心臟功能標(biāo)志物課件

正確應(yīng)用心臟(xīnzàng)功能標(biāo)志物北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰基礎(chǔ)(jīchǔ)第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰的病理(bìnglǐ)生理前向射血減少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血(yūxuè)肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP）體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細(xì)胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰-病因(bìngyīn)心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人(bìngrén)患冠狀動(dòng)脈疾病，75%有高血壓第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超過(guò)70歲患病率>10%只有(zhǐyǒu)50的心衰病人能活過(guò)4年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原因心臟病專(zhuān)家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。慢性心力衰竭分級(jí)方法(fāngfǎ)（美國(guó)指南）階段A有心力衰竭危險(xiǎn)，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒(méi)有心力衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D終末期病人需要特殊(tèshū)治療第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。心力衰竭(xīnlìshuāijié)的類(lèi)型急性和慢性收縮性(EF40%or35%)和舒張性左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個(gè)心房均高于上述(shàngshù)數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰與心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。心臟應(yīng)力(yìnglì)導(dǎo)致心?。ㄅK）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變(gǎibiàn)BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困難EF）第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰的診斷(zhěnduàn)第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰面臨(miànlíng)的挑戰(zhàn)一半誤診一半漏診一半不適當(dāng)治療(zhìliáo)治療過(guò)度治療不足治療延遲第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰的診斷(zhěnduàn)病史危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體檢ECG病因主觀解釋?zhuān)狈?biāo)準(zhǔn)化胸片超聲心動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP（BNP）客觀第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰的誤診(wùzhěn)和漏診誤診(wùzhěn)呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP(NT-proBNP)的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。心衰/心功能不全的生化(shēnɡhuà)標(biāo)志物高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡(jiǎn)易和快速(kuàisù)檢測(cè)系統(tǒng)低成本可重復(fù)性第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。腦型利鈉肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）心臟(xīnzàng)（心肌）應(yīng)激、損傷和負(fù)荷增加的標(biāo)志物心臟功能(gōngnéng)（心衰）的唯一客觀指標(biāo)第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。心肌細(xì)胞pre-proBNP血液(xuèyè)信號(hào)(xìnhào)序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化學(xué)(shēnɡwùhuàxué)由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端腦鈉肽前體第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。影響(yǐngxiǎng)BNP表達(dá)和分泌的因素心肌細(xì)胞的伸長(zhǎng)，容量(róngliàng)負(fù)荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細(xì)胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP的生理功能促進(jìn)尿鈉排泄和利尿(lìniào)作用擴(kuò)張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物心功能標(biāo)志物第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP診斷(zhěnduàn)急性心衰第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP在急診(jízhěn)的應(yīng)用急性(jíxìng)心衰的診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)心衰的診斷流程對(duì)于急性心衰的診斷，臨床對(duì)于有呼吸困難者應(yīng)首先(shǒuxiān)了解病史和進(jìn)行體檢，然后進(jìn)行心電圖、X線(xiàn)胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對(duì)診斷界值（cutoffvalue）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。急診室心衰的診斷(zhěnduàn)流程第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性心衰診斷(zhěnduàn)的年齡分層界值第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP(NT-proBNP)與慢性(mànxìng)心衰第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。制造商推薦125/450pg/ml作為慢性心衰的切點(diǎn)125pg/ml針對(duì)年齡(niánlíng)

<75歲病人99.7%敏感性51.7%特異性99.6%NPV450pg/ml針對(duì)年齡≥75歲病人99.0%敏感性33.0%特異性89.7%NPVNT-proBNP診斷(zhěnduàn)慢性心衰切點(diǎn)第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlacebo第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。SerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-Months第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。EventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath???ns****Days第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002纈沙坦治療(zhìliáo)對(duì)BNP的影響第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002嚴(yán)重心力衰竭(xīnlìshuāijié)中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP（BNP）與急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征BNP與缺血相關(guān)(xiāngguān)第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/ml第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。Dynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcome第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。Dynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacrisk第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建(zhònɡjiàn)的效果JamesSK,GUSTO-IVsubstudy.JACC.2006

第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。NT-proBNP（BNP）小結(jié)(xiǎojié)第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP（NT-proBNP）升高的潛在(qiánzài)原因（心臟原因）心衰舒張功能(gōngnéng)不全急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓伴左室肥厚瓣膜性心臟病(主動(dòng)脈縮窄，二尖瓣返流)房顫炎癥性心臟疾病第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因(yuányīn)（非心臟原因(yuányīn)）急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓（原發(fā)性或者繼發(fā)性）膿毒血癥（可能由于組織低氧或者繼發(fā)心肌抑制）慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性腎功能衰竭腹水性肝硬化第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP在急診室的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用急性心衰的診斷和排除(páichú)診斷心源性與肺原性呼吸困難的鑒別診斷心源性與肺原性水腫的鑒別診斷第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP在心力衰竭(xīnlìshuāijié)的臨床應(yīng)用心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化(biànhuà)）心力衰竭的排除診斷（高的陰性預(yù)測(cè)值）心力衰竭的危險(xiǎn)分層心力衰竭的治療決策心力衰竭治療效果的評(píng)估第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP在ACS的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用對(duì)NSTE-ACS、介入(jièrù)治療等患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層(可與TroponinT聯(lián)合檢測(cè))和治療決策AMI后采取個(gè)性化的恢復(fù)措施ACS病人中遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。BNP的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用心臟移植術(shù)的指征BNP可能對(duì)確定哪些病人需要安裝ICD有幫助各種心臟相關(guān)因素(yīnsù)心臟功能的評(píng)價(jià)識(shí)別藥物的心臟毒性作用(如腫瘤和精神病治療時(shí))