消化性潰瘍出血處理課件

消化性潰瘍出血(chūxiě)處理新進(jìn)展廣元市中心醫(yī)院謝吉良第一頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理

內(nèi)容

概要

內(nèi)鏡前處理

內(nèi)鏡處理

內(nèi)鏡后藥物(yàowù)治療

預(yù)防

結(jié)論第二頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理1.LauJY,etal.Gastroenterology2008;134(4Suppl1):A32;2.

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-1043.AmnonSonnenberg,etal.JGastroenterol1997;92:614–20消化性潰瘍出血仍是一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)(yīxué)課題第三頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理

內(nèi)鏡前處理(chǔlǐ)

復(fù)蘇（初始評估）

風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估內(nèi)鏡前藥物治療MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第四頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理

復(fù)蘇（初始(chūshǐ)評估）

復(fù)蘇(fùsū)是出血患者在初步評估時(shí)進(jìn)行的首要處理

輸血時(shí)機(jī)

若患者無冠狀動脈疾病，組織低灌注或急性出血，當(dāng)Hb≤70g/L時(shí)應(yīng)該進(jìn)行輸血，使患者Hb達(dá)到70-90g/L。

復(fù)蘇MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第五頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)前的預(yù)后評分系統(tǒng)(Rockall和Blatchford)為綜合性

評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往主要用于再

出血、死亡率等的預(yù)后評估。評分量表不僅能評估再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，而且還能判斷

哪些患者需要接受內(nèi)鏡干預(yù)。第六頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理內(nèi)鏡前Blatchford評分可用于預(yù)測患者是否需要(xūyào)行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科(nèikē)雜志編委會，中華內(nèi)科(nèikē)雜志，2009.48(10):891-4.7表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估注：積分≥6分為中高危，＜6分為低危。第七頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理上消化道出血(chūxiě)Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，心率(xīnlǜ)<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治(zhěnzhì)指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑斑內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變風(fēng)險(xiǎn)評估注：積分≥5分為高危，3~4分為中危險(xiǎn)、0~2分為低危。第八頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理內(nèi)鏡前PPI治療(zhìliáo)

內(nèi)鏡前藥物(yàowù)治療內(nèi)鏡前靜脈(jìngmài)PPI（80mgbolus+8mg/hinfusion）減少內(nèi)鏡檢查下高危患者的比例減少接受內(nèi)鏡治療患者的比例不能改善臨床預(yù)后（再出血、手術(shù)或死亡）LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360鏡前用藥注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時(shí)一次，用藥5天。第九頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理

內(nèi)鏡前藥物(yàowù)治療

促動力藥(紅霉素)縮短內(nèi)鏡時(shí)間；減少復(fù)查幾率；改善(gǎishàn)內(nèi)鏡視野；用法：內(nèi)鏡前30-45min，250mg20-30min靜脈輸入。鏡前用藥(yònɡyào)MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104在上消化道出血處理中，促動力藥紅霉素優(yōu)于甲氧氯普胺在上消化道出血處理中，少見其它促動力藥應(yīng)用的報(bào)道GastrointestEndosc2010;72:1138-45.)GastrointestinalEndoscopy2011;74;1:234-235第十頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理

內(nèi)鏡處理(chǔlǐ)

早期(zǎoqī)內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)和需求

常規(guī)內(nèi)鏡治療

新型內(nèi)鏡治療方法

持續(xù)或再出血的處理

內(nèi)鏡處理(chǔlǐ)第十一頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理早期(zǎoqī)內(nèi)鏡診治的時(shí)機(jī)和需求患者(huànzhě)出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，包括周末和節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢.以下兩種情況需慎重考慮一是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或大量出血(chūxiě)高?；颊?；須在復(fù)蘇，病情穩(wěn)定后實(shí)施二是伴有嚴(yán)重心肺疾病者；須在血壓/心率/血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定后實(shí)施附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護(hù)；補(bǔ)液擴(kuò)容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

內(nèi)鏡處理第十二頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理內(nèi)鏡下Forrest分級(fēnjí)Ia噴射(pēnshè)狀出血Ib活動性滲血IIa血管(xuèguǎn)裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底潔凈高危低危1.《中華內(nèi)科雜志》編委中華消化內(nèi)鏡雜志2009年9月第26卷第9期2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37

內(nèi)鏡處理第十三頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理內(nèi)鏡治療（潰瘍出血首選）不應(yīng)該單獨(dú)使用腎上腺素注射法(強(qiáng)烈推薦)；推薦熱療法與雙級電凝法或熱探頭法或硬化劑注射聯(lián)合應(yīng)(強(qiáng)烈推薦)推薦鈦夾法，其可減少再出血和手術(shù)需求(有條件推薦)；對于活動性出血患者(huànzhě)，熱療法或腎上腺素注射法聯(lián)合一種

其他方法可能較鈦夾法或硬化劑單獨(dú)應(yīng)用在初始止血方面更

有效(有條件推薦)。

常規(guī)(chángguī)內(nèi)鏡治療-------2012ACGPracticeGuidelines

內(nèi)鏡處理(chǔlǐ)LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十四頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理重復(fù)內(nèi)鏡并發(fā)癥少高齡(≥80)或有嚴(yán)重疾病患者，無法耐受手術(shù)血管栓塞(shuānsè)已經(jīng)開始在PUB中應(yīng)用胃十二指腸血管特性，需要栓塞的血管不止1條成功栓塞后再出血很常見外科手術(shù)與血管(xuèguǎn)栓塞首次內(nèi)鏡止血(zhǐxuè)失敗后，外科手術(shù)是確切的止血(zhǐxuè)措施目前沒有確鑿證據(jù)支持血管栓塞能取代手術(shù)持續(xù)或再出血的處理(指南推薦)SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.230292

內(nèi)鏡處理第十五頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理不同治療目的所需控制(kòngzhì)的最佳胃內(nèi)pH值胃食管反流病 pH>418h以上/天1根除幽門螺桿菌 pH>518h以上/天1上消化道出血 pH>620h以上/天1預(yù)防(yùfáng)應(yīng)激性黏膜病變 pH>421h以上/天2

1.李瑜元.中華消化(xiāohuà)雜志.2001;21(11):645-6462.中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002;82(14):1000-1001

內(nèi)鏡后藥物治療

鏡后用藥第十六頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理治療消化性潰瘍(kuìyáng)出血的目標(biāo)——胃內(nèi)pH>61.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.維持(wéichí)胃內(nèi)pH>6才能降低血小板解聚4-6

pH1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)，活性明顯降低

pH>6時(shí)，活性完全喪失胃內(nèi)pH≥4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)pH值43210

鏡后用藥第十七頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理2010年非靜脈曲張性上消化道出血(chūxiě)國際共識C.Pharmacologicmanagement藥物(yàowù)治療C1.Histamine-2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C2.Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C3.Anintravenousbolusfollowedbycontinuous-infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh-riskstigmata

whohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy.?C4.Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily-doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology.AlanN.Barkun,etal.AnnInternMed.2010;152:101-113.指南(zhǐnán)共識注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時(shí)一次，用藥5天。C藥物治療C1.不推薦H2RA用于急性潰瘍出血患者*C2.不推薦生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者*C3.PPI靜脈推注+持續(xù)性滴注用于成功內(nèi)鏡治療高危患者

可降低再出血和死亡率；C4.鑒于潛在病因，出院患者仍應(yīng)持續(xù)口服PPI（一次/天）第十八頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理成功內(nèi)鏡止血后，靜脈PPI治療（80mgbolus+8mg/hinfusion72h）應(yīng)該用于高危潰瘍出血患者(強(qiáng)烈推薦)；低危潰瘍出血患者可服用(fúyònɡ)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療（如口服PPI1次/天）(強(qiáng)烈推薦)------------2012ACGPracticeGuidelines

注：說明書推薦：對于不能口服用藥(yònɡyào)的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時(shí)一次，用藥5天。2012年美國胃腸病學(xué)會潰瘍出血(chūxiě)患者處理指南指南共識LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十九頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理Hp相關(guān)潰瘍出血患者應(yīng)接受Hp根除治療。Hp根除后一般不需再抑酸維持治療，除非患者還需要進(jìn)行非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物治療。（強(qiáng)烈推薦、高）非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍出血患者，需對NSAID應(yīng)用認(rèn)真評估，若情況(qíngkuàng)容許，可停止NSAID應(yīng)用；若患者必須服用NSAID，建議選用最低有效劑量的COX-2選擇性非甾體抗炎藥，并每日聯(lián)用PPI。（強(qiáng)烈推薦、高）預(yù)防AmJGastroenterol2012;107:345–360-------2012ACGPracticeGuidelines消化性潰瘍再出血(chūxiě)預(yù)防的推薦策略■■第二十頁，共二十三頁。消化性潰瘍出血處理應(yīng)該對低劑量阿司匹林相關(guān)的出血性潰瘍患者阿司匹林的使用情況進(jìn)行評估。若作為二線預(yù)防（