糖尿病與手術(shù)課件

糖尿病與手術(shù)(shǒushù)第一頁，共七十四頁。1糖尿病與手術(shù)一、概述二、手術(shù)(shǒushù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前評估五、術(shù)中處理六、術(shù)后監(jiān)護(hù)第二頁，共七十四頁。2糖尿病與手術(shù)概述第三頁，共七十四頁。3糖尿病與手術(shù)糖尿病發(fā)病率50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)外科手術(shù)的中老年病人15％合并(hébìng)糖尿病急診手術(shù)病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高一、概述(ɡàishù)第四頁，共七十四頁。4糖尿病與手術(shù)糖尿病患者(huànzhě)↑＋糖尿病患者外科事件↑ 面對糖尿病患者進(jìn)行的外科手術(shù)↑糖尿病外科手術(shù)第五頁，共七十四頁。5糖尿病與手術(shù)

手術(shù)(shǒushù)糖尿病？第六頁，共七十四頁。6糖尿病與手術(shù)二、手術(shù)(shǒushù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)

第七頁，共七十四頁。7糖尿病與手術(shù)機(jī)體(jītǐ)對疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平增高，拮抗胰島素作用(zuòyòng)↑（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪(zhīfáng)分解加速

血糖胰島素FFA、酮體、乳酸

免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血

延長住院時間、死亡

ROS轉(zhuǎn)錄因子細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散第八頁，共七十四頁。8糖尿病與手術(shù)（二）代謝率升高(shēnɡɡāo)應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備(chǔbèi)，易導(dǎo)致能量供給不足,酮癥發(fā)生率第九頁，共七十四頁。9糖尿病與手術(shù)血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血(shīxuè)和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（三）加重(jiāzhòng)糖尿病并容使病情惡化第十頁，共七十四頁。10糖尿病與手術(shù)（四）手術(shù)類型對血糖(xuètáng)的影響

★使血糖明顯增高、INS需要量增高的手術(shù)胸、腹腔手術(shù)甲狀腺切除骨折開放(kāifàng)復(fù)位胰腺手術(shù)合并嚴(yán)重感染大手術(shù)使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手術(shù)血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)第十一頁，共七十四頁。11糖尿病與手術(shù)（四）手術(shù)(shǒushù)類型對血糖的影響

★使血糖明顯降低、INS需要量減少的手術(shù)腦垂體切除腎上腺手術(shù)切除感染臟器截除壞疽肢體(zhītǐ)膿腫切開引流第十二頁，共七十四頁。12糖尿病與手術(shù)（四）手術(shù)(shǒushù)類型對血糖的影響

★對血糖影響不明顯的手術(shù)消化道外、不影響進(jìn)食的中、小手術(shù)疝修補(bǔ)乳房切除大隱(dàyǐn)靜脈剝離術(shù)各種介入治療（手術(shù)時間在2小時內(nèi)）第十三頁，共七十四頁。13糖尿病與手術(shù)（五）麻醉(mázuì)方式對血糖的影響

全麻對血糖影響(yǐngxiǎng)較大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉對血糖影響小第十四頁，共七十四頁。14糖尿病與手術(shù)

糖尿病手術(shù)(shǒushù)？第十五頁，共七十四頁。15糖尿病與手術(shù)三、糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響①糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而可能(kěnéng)延誤診斷治療；第十六頁，共七十四頁。16糖尿病與手術(shù)②糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織(zǔzhī)修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響第十七頁，共七十四頁。17糖尿病與手術(shù)③糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致代謝紊亂(wěnluàn)、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高三、糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響第十八頁，共七十四頁。18糖尿病與手術(shù)三、糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響④物質(zhì)代謝紊亂及纖維母細(xì)胞功能低下等原因，手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合(fénghé)創(chuàng)面愈合能力下降，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開；第十九頁，共七十四頁。19糖尿病與手術(shù)三、糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響⑤低血糖的危險性糖尿病患者可以因為(yīnwèi)年老體弱、應(yīng)用β受體阻滯劑、麻醉藥物等使低血糖時兒茶酚胺釋放現(xiàn)象如心慌、手抖、出汗不明顯而進(jìn)入神經(jīng)低血糖，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第二十頁，共七十四頁。20糖尿病與手術(shù)糖尿病對手術(shù)(shǒushù)的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥－手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖……

增加術(shù)后感染機(jī)會(jīhuì)：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少增加患者圍手術(shù)期的死亡率2倍！糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的10倍！增加術(shù)后傷口愈合的難度第二十一頁，共七十四頁。21糖尿病與手術(shù)如何保障(bǎozhàng)糖尿病患者

手術(shù)治療的安全性？第二十二頁，共七十四頁。22糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)中處理第二十三頁，共七十四頁。23糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)第二十四頁，共七十四頁。24糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān),也與身體基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)。術(shù)前對健康狀況和血糖控制做全面評估(pínɡɡū)。糖尿病患者麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵。第二十五頁，共七十四頁。25糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)影像學(xué)肺功能血?dú)?xuèqì)分析氣道評估(pínɡɡū)第二十六頁，共七十四頁。26糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)心電圖Holter心臟彩超血壓(xuèyā)心肌酶第二十七頁，共七十四頁。27糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)尿常規(guī)尿MA彩超腎功能雙腎ECT第二十八頁，共七十四頁。28糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)糞常規(guī)(chángguī)+OB腹部彩超內(nèi)鏡第二十九頁，共七十四頁。29糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)心理(xīnlǐ)評估安慰解惑第三十頁，共七十四頁。30糖尿病與手術(shù)術(shù)前評估(pínɡɡū)如β受體阻滯劑、抗高血壓藥、利尿劑、抗凝血藥糖尿病患者還會因使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑和避孕藥而使血糖增高。同時(tóngshí),甲亢、肥胖、妊娠甚至緊張都會影響血糖控制。第三十一頁，共七十四頁。31糖尿病與手術(shù)術(shù)前處理(chǔlǐ)（一）一般原則需要(xūyào)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第三十二頁，共七十四頁。32糖尿病與手術(shù)術(shù)前處理(chǔlǐ)（二）手術(shù)(shǒushù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第三十三頁，共七十四頁。33糖尿病與手術(shù)術(shù)前處理(chǔlǐ)

（三）血糖(xuètáng)控制

1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第三十四頁，共七十四頁。34糖尿病與手術(shù)術(shù)前處理(chǔlǐ)

（三）血糖控制---個體化

2．血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右(zuǒyòu)（FPG<7,2hPG<10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第三十五頁，共七十四頁。35糖尿病與手術(shù)急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，（2）生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以(nányǐ)控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖第三十六頁，共七十四頁。36糖尿病與手術(shù)（四）術(shù)前降糖方案(fāngàn)的選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純(dānchún)飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)第三十七頁，共七十四頁。37糖尿病與手術(shù)（四）術(shù)前降糖方案(fāngàn)的選擇*處理a.術(shù)前3天停用長效口服(kǒufú)降糖藥（如達(dá)美康緩釋片等）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第三十八頁，共七十四頁。38糖尿病與手術(shù)（四）術(shù)前降糖方案(fāngàn)的選擇2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性(mànxìng)并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)第三十九頁，共七十四頁。39糖尿病與手術(shù)（四）術(shù)前降糖方案(fāngàn)的選擇*處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療(zhìliáo)

a．三短一長

b．預(yù)混胰島素

c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第四十頁，共七十四頁。40糖尿病與手術(shù)（四）術(shù)前降糖方案(fāngàn)的選擇胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性(jíxìng)并發(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合第四十一頁，共七十四頁。41糖尿病與手術(shù)術(shù)中處理(chǔlǐ)第四十二頁，共七十四頁。42糖尿病與手術(shù)手術(shù)(shǒushù)日的處理小型(xiǎoxíng)手術(shù)的處理大中型手術(shù)的處理監(jiān)測血糖(xuètáng)是前提第四十三頁，共七十四頁。43糖尿病與手術(shù)手術(shù)日的處理(chǔlǐ)－小型手術(shù)小手術(shù)：時間短,小于1h、局麻、不需禁食

1單純飲食或口服降糖藥血糖控制(kòngzhì)良好：

FBG<7.0;2hPG<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%

2無明顯并發(fā)癥.

第四十四頁，共七十四頁。44糖尿病與手術(shù)手術(shù)(shǒushù)日的處理－小型手術(shù)方法：

1.維持原治療方案不變，術(shù)后依血糖(xuètáng)調(diào)整

2.術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素。第四十五頁，共七十四頁。45糖尿病與手術(shù)盡可能安排在上午的頭臺手術(shù)手術(shù)當(dāng)晨停服口服(kǒufú)降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給手術(shù)(shǒushù)日的處理－小型手術(shù)第四十六頁，共七十四頁。46糖尿病與手術(shù)手術(shù)日的處理(chǔlǐ)－小型手術(shù)用胰島素者手術(shù)當(dāng)晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰島素泵者，手術(shù)當(dāng)晨給與基礎(chǔ)(jīchǔ)量術(shù)后恢復(fù)原劑量。血糖波動較大者按大中型手術(shù)處理。第四十七頁，共七十四頁。47糖尿病與手術(shù)手術(shù)(shǒushù)日的處理－大中型手術(shù)(shǒushù)中大型手術(shù):

手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻(quánmá),需禁食

1型糖尿病

2型糖尿?。赫谑褂靡葝u素治療

OAD血糖控制不良,血糖波動大需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第四十八頁，共七十四頁。48糖尿病與手術(shù)術(shù)中血糖宜控制在7-9.0mmol/L之間停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液）；雙通道：分別(fēnbié)靜脈給予胰島素和葡萄糖液；手術(shù)(shǒushù)日的處理－大中型手術(shù)第四十九頁，共七十四頁。49糖尿病與手術(shù)G-I-K液治療(zhìliáo)單路輸液(shūyè)，靜脈輸注GIK液第五十頁，共七十四頁。50糖尿病與手術(shù)大中型手術(shù)(shǒushù)——G-I-K液治療是目前被廣泛(guǎngfàn)采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化鉀 20mmol(1.5g)加入

1000ml液體第五十一頁，共七十四頁。51糖尿病與手術(shù)G-I-K液治療(zhìliáo)胰島素需要量的個體化計算有肝臟疾病時

0.5～0.6IU/g肥胖者

0.4～0.6IU/g嚴(yán)重感染

0.6～0.8IU/g接受糖皮質(zhì)激素治療

0.5～0.8IU/g心臟搭橋(dāqiáo)手術(shù)

0.8～1.2IU/g第五十二頁，共七十四頁。52糖尿病與手術(shù)G-I-K液治療(zhìliáo)初始(chūshǐ)滴速每小時滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖RI用量根據(jù)每2小時一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。第五十三頁，共七十四頁。53糖尿病與手術(shù)G-I-K法胰島素劑量(jìliàng)的調(diào)整GIK溶液(róngyè)調(diào)整(tiáozhěng)濃度后新GIK溶液繼續(xù)靜滴每2小時血糖監(jiān)測BG6.5～11.1mmol/l維持原濃度，繼續(xù)靜滴BG>11.1BG<6.5RI增加RI減少第五十四頁，共七十四頁。54糖尿病與手術(shù)G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)(yòufā)的心率失常。操作方便簡單第五十五頁，共七十四頁。55糖尿病與手術(shù)G-I-K法的缺點(diǎn)(quēdiǎn)

成分(chéngfèn)比例固定，很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整胰島素或血糖的速度。第五十六頁，共七十四頁。56糖尿病與手術(shù)大中型手術(shù)(shǒushù)——雙通道法兩路輸液，分別(fēnbié)給予胰島素和葡萄糖

A路：單獨(dú)的5％葡萄糖液靜脈輸注

B路：以輸液泵給短效胰島素第五十七頁，共七十四頁。57糖尿病與手術(shù)大中型手術(shù)(shǒushù)——雙通道法第五十八頁，共七十四頁。58糖尿病與手術(shù)大中型手術(shù)(shǒushù)——雙通道法50U短效胰島素+50mL生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)

(1U=1mL)

起始劑量：2U/hr5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h

）500ml/4h

每小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度注射(zhùshè)泵輸液泵第五十九頁，共七十四頁。59糖尿病與手術(shù)

血糖水平

(mmol/L)

調(diào)整輸液(shūyè)速度

3.9停止胰島素輸注，30分鐘后查血糖，如血糖仍小3.9，給予10%GS，直到血糖大于7-8,減少1U/hr3.9-7.01U/hr（<7.0

）

7.1-9.0維持目前劑量不變（8.0-19.0

）

9.1-14

2Uper/hr（10.0-14.0）

14.1-173Uper/hr（14.0-17.0）

17.1-20.04

Uper/hr（17.0-20.0）

20.1-22.05Uper/hr（20.0-22.0）

22.0

6Uper/hr（>22.0

）大中型手術(shù)(shǒushù)——雙通道法第六十頁，共七十四頁。60糖尿病與手術(shù)雙通道法優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)胰島素、葡萄糖劑量(jìliàng)調(diào)整具有更大的靈活性第六十一頁，共七十四頁。61糖尿病與手術(shù)術(shù)后處理(chǔlǐ)第六十二頁，共七十四頁。62糖尿病與手術(shù)（一）小型(xiǎoxíng)手術(shù)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要(bìyào)時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第六十三頁，共七十四頁。63糖尿病與手術(shù)(二）中、大型(dàxíng)手術(shù)

1．監(jiān)測指標(biāo)血糖(xuètáng)，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）第六十四頁，共七十四頁。64糖尿病與手術(shù)(二）中、大型(dàxíng)手術(shù)血糖監(jiān)測

禁食病人：初測每1小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者(huòzhě)持續(xù)胃腸外營養(yǎng)患者：血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在7～9mmol/L之間，改為每3－4小時一次。第六十五頁，共七十四頁。65糖尿病與手術(shù)(二）中、大型(dàxíng)手術(shù)2．注意(zhùyì)糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第六十六頁，共七十四頁。66糖尿病與手術(shù)(二）中、大型(dàxíng)手術(shù)

3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許(yǔnxǔ)前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)第六十七頁，共七十四頁。67糖尿病與手術(shù)(二）中、大型(dàxíng)手術(shù)

4．防止(fáng