糖尿病特殊情況下處理文檔資料課件

內容提要(nèirónɡtíyào)妊娠糖尿病管理(guǎnlǐ)糖尿病人圍手術期管理兒童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理第一頁，共五十五頁。妊娠(rènshēn)糖尿?。℅DM）第二頁，共五十五頁。妊娠糖尿病（GDM）發(fā)病(fābìng)現(xiàn)狀幾個問題：1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加2、孕婦和家屬對孕期的保健需求3、安全妊娠和健康(jiànkāng)后代4、臨床醫(yī)生對妊娠糖尿病的認識第三頁，共五十五頁。GDM發(fā)病的相關(xiāngguān)因素1、遺傳因素2、年齡：高齡妊娠

２０歲以下：3.7%;２０-３０歲:7.5%；超過３０歲:13.8%3、體重：超重與肥胖4、種族：亞洲女性屬高發(fā)病率種族5、地區(qū)(dìqū)：城市>農村6、多胎

GDM發(fā)病率(0.1５％-１３.８％),多數(shù)為ｌ％-５％；第四頁，共五十五頁。

GDM的危險(wēixiǎn)因素有GDM或T2DM家族史妊娠前肥胖（BIM>27）出生時體重>4KG巨大胎兒史年齡>35歲先前妊娠發(fā)生糖耐量低減（IGT）或ＧＤＭ史先前妊娠死產或流產、早產、死胎、畸胎本次妊娠羊水過多和巨大胎兒；反復發(fā)作念珠菌性陰道炎及皮膚癤腫、毛囊炎等感染連續(xù)(liánxù)兩次空腹晨尿糖陽性第五頁，共五十五頁。GDM并發(fā)癥第六頁，共五十五頁。巨大胎兒發(fā)生率高-占15%-45%-母體高血糖-胎兒高胰島素血癥胎兒生長遲緩-胎盤血管病變死產發(fā)生率高-占5-15%-微血管病變-胎盤功能障礙新生兒死亡率高-4-10%-死因(sǐyīn):

新生兒呼吸君迫綜合征新生兒低血糖高膽紅素血癥先天性心臟病和肥厚性心肌病胎兒畸形發(fā)生率7.5－11.9%-主要發(fā)生在前8周兒童期肥胖、2型糖尿病、智力、行為影響胎兒(tāiér)方面:第七頁，共五十五頁。

GDM和DM母親的新生兒應視為早產兒進入(jìnrù)NICU至少監(jiān)測24小時!第八頁，共五十五頁。母體(mǔtǐ)方面妊毒癥患病率高(2-3倍)-約25%-血管病變;洋水過多-約25%-畸形,尿量過多有關;剖腹產-巨大胎兒;早產(zǎochǎn):6%-25%;酮癥酸中毒:原因:血糖過高或過低,糖皮質激素,感染,妊高征,精神心理因素.低血糖;脂代謝紊亂、高血壓危險性增加;尿路感染.第九頁，共五十五頁。定義、分類及診斷(zhěnduàn)標準1.妊娠糖尿病定義(dìngyì)：妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常和糖尿病

IGT

妊娠期DM早中晚

正常？

正常

IGTDM第十頁，共五十五頁。2.糖尿病合并(hébìng)妊娠

糖尿病(1型或2型)

妊娠+糖尿病糖尿病(1型或2型)第十一頁，共五十五頁。血糖(xuètáng)篩查

血糖篩查篩查時間：高危人群(rénqún)：妊娠早期（<24周）,第一次產前檢查。所有妊娠婦女應在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測定血糖：方法:1.50g葡萄糖1小時血糖測定(GCT:陽性:≥7.2mmol/L),做OGTT。此法敏感度90％，漏診率10％。2.直接75gOGTT第十二頁，共五十五頁。WHO血糖(xuètáng)指標圖示糖尿病IGR空腹(kōngfù)血糖(mmol/dl)75gOGTT2小時(xiǎoshí)血糖值(mmol/dl)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第十三頁，共五十五頁。ADACHINAWHO75g-GVPG(mmol/L)75g-GVPG(mmol/L)IGTDMIFGF5.35.5<7.0≥7.0

≥6.1<7.0

1h10.010.2—

—

—2h8.68.2≥7.8≥11.1<7.8<11.1

3h—6.6—

——

GDM診斷(zhěnduàn)標準（OGTT）(2點以上(yǐshàng)達標)第十四頁，共五十五頁。糖尿病婦女(fùnǚ)妊娠前的準備

詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和并發(fā)癥急性(jíxìng)并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經系統(tǒng)病變停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為鈣離子拮抗劑第十五頁，共五十五頁。嚴格控制血糖、加強(jiāqiáng)血糖監(jiān)測。

血糖控制的目標：空腹或餐前血糖3.9-5.6mmol/L(100mg/dL)餐后2小時血糖

4.4-6.7mmol/L(120mg/dL)HbA1c盡可能控制在6.0%

以下血壓應該控制在130/80mmHg

以下糖尿病婦女(fùnǚ)妊娠前的準備第十六頁，共五十五頁。

1.監(jiān)測有條件每天微量血糖監(jiān)測4-6次,或間斷性門診靜脈血糖監(jiān)測(次/1-2周)。監(jiān)測空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG),用胰島素者PBG可能優(yōu)于監(jiān)測FBG。尿糖監(jiān)測意義甚微。尿酮監(jiān)測對低熱量及攝入不足有用(yǒuyònɡ)

BP及尿蛋白監(jiān)測有死胎危險及FPG>5.8mmol/L或妊晚期監(jiān)測應更頻繁超聲監(jiān)測妊娠期治療(zhìliáo)對策第十七頁，共五十五頁。2、飲食療法(yǐnshíliáofǎ)原則:提供(tígōng)足夠熱量與合理營養(yǎng),促使胎兒正常發(fā)育避免饑餓性酮體產生和餐后高血糖第十八頁，共五十五頁。第十九頁，共五十五頁。3.運動(yùndòng)療法原則:個體化,因人而異;強調(qiángdiào)運動的安全性,站立工作較坐位工作發(fā)生早產和宮內胎兒發(fā)育遲緩率明顯增加,安全指標:不導致宮內君迫和發(fā)育遲緩,不引起宮縮出現(xiàn).母體心率=(220-年齡)Ⅹ70%血壓<140mmHg方法:緩慢行走每周3－4次,每次20分鐘.第二十頁，共五十五頁。4.藥物(yàowù)降糖療法

1.口服降糖藥使用問題(wèntí).第一代磺脲類降糖藥可通過胎盤,禁用.第二代磺脲類降糖藥(優(yōu)降糖和美比達)和二甲雙胍不通過胎盤,孕3個月后使用未引起胎兒明顯不良結局，但使用仍有爭論，未獲FDA批準.第二十一頁，共五十五頁。2.胰島素治療(zhìliáo)原則:優(yōu)先考慮人胰島素使用強化血糖控制,同時(tóngshí)避免低血糖發(fā)生密切血糖監(jiān)測靈活調節(jié)胰島素用量糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖分娩后，糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同第二十二頁，共五十五頁。糖尿病人圍手術(shǒushù)期管理第二十三頁，共五十五頁。手術(shǒushù)對糖尿病的影響應激狀態(tài)手術(shǒushù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加第二十四頁，共五十五頁。應激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能(kěnéng)使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第二十五頁，共五十五頁。

糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫(miǎnyì)功能下降和感染（全身、局部）糖尿病對手術(shǒushù)的影響第二十六頁，共五十五頁。微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈(dòngmài)栓塞、深部靜脈栓塞等第二十七頁，共五十五頁。術前準備(zhǔnbèi)及評估擇期手術全面評估血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥術前空腹血糖水平應控制在8mmol/L以下對于OAD血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療OAD控制良好(liánghǎo)的患者術前當晚或手術當天停用口服降糖藥大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療急診手術評估并及時糾正高血糖以及酸堿、水電解質平衡紊亂第二十八頁，共五十五頁。小手術既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用(shǐyòng)胰島素大中型手術術中均需靜脈應用胰島素血糖控制的目標為5.0-11mmol/L術中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖術中處理(chǔlǐ)第二十九頁，共五十五頁。術后處理(chǔlǐ)

恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L

范圍內。一般的目標6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適中、小手術(shǒushù)術后血糖應控制在5.0-11.0mmol/L之間在控制血糖同時，應注意嚴格防止低血糖第三十頁，共五十五頁。兒童(értóng)和青少年糖尿病

第三十一頁，共五十五頁。1型糖尿病發(fā)病率我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率約為

0.6/10萬，但患者人數(shù)不少于100萬治療方案及原則胰島素治療飲食治療運動治療心理治療和教育血糖(xuètáng)的自我監(jiān)測門診隨訪第三十二頁，共五十五頁。2型糖尿病

臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦不易發(fā)生(fāshēng)酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下第三十三頁，共五十五頁。2型糖尿病的篩查對象：有高危因素的兒童或青少年肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征頻率(pínlǜ)：每1年進行1次項目：身高、體重、血壓、血脂、血糖第三十四頁，共五十五頁。

治療方案及原則飲食治療以維持標準體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔為原則運動治療藥物治療可先用飲食和運動治療，觀察(guānchá)

2～3個月降糖藥物的選擇及應用基本上與成年人相同療效及安全性尚需審慎評估：FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者第三十五頁，共五十五頁。－心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學校、家庭給予糖尿病兒童更多的關心和愛護,使他們(tāmen)能與正常兒童一樣健康成長－自我血糖監(jiān)測(SMBG)－控制目標保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%－定期隨訪第三十六頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病第三十七頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病的特點指年齡＞60歲的糖尿病患者（西方(xīfāng)＞65歲），包括60歲以前診斷為糖尿病者。絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內1996年調查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%第三十八頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病的特點老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)部分(bùfen)老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等第三十九頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達15~20%，為老年糖尿病人最嚴重(yánzhòng)的急性代謝并發(fā)癥第四十頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥占老年糖尿病死亡原因第1位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經病變和自主神經(zìzhǔshénjīnɡ)病變均隨年齡增加白內障、視網膜病變和青光眼明顯多于年輕病人第四十一頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病治療的注意事項

老年糖尿病多屬于2型糖尿病，因此如單純(dānchún)飲食和運動治療達不到要求者，在選擇口服降糖藥時，應注意以下事項：1、老年人隨年齡增長多器官功能減退，高齡以及伴心、肝、腎功能不良者，慎用降糖作用強時間長的磺脲類，雙胍類藥物也應嚴格掌握適應癥。第四十二頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病治療的注意事項2、短效磺脲類制劑和非磺脲類促泌劑用于老年患者時低血糖發(fā)生率較低。3、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。4、對伴有腎病或腎功能不全的老年糖尿病患者，選擇(xuǎnzé)經腎排泄較少的藥物比較安全。第四十三頁，共五十五頁。5、胰島素:老年人尤其是比較瘦小的病人使用胰島素應該從小劑量開始，應做好血糖監(jiān)測(jiāncè)，防止發(fā)生低血糖。

第四十四頁，共五十五頁?？诜?kǒufú)降糖藥分類促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物－糖適平、萬蘇平、亞莫利、格列奇特緩釋片（達美康緩釋片） 2、非磺脲類藥物－諾和龍、浮來迪

增加(zēngjiā)胰島素敏感性

3、雙胍類藥物－格華止，二甲雙胍

4、胰島素增敏劑 －吡格列酮、羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 5、阿卡波糖、伏格列波糖－拜唐平、卡博平第四十五頁，共五十五頁。胰島素1、長效胰島素－來得(láide)時2、超短效胰島素－諾和銳、優(yōu)泌樂3、預混胰島素類似物－諾和銳30、優(yōu)泌樂25第四十六頁，共五十五頁。老年(lǎonián)糖尿病治療的注意事項

因老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，因此(yīncǐ)在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制標準應遵循個體化原則，可略寬于一般人。 空腹血糖＜7mmol/l

餐后血糖＜9mmol/lHbA1C

＜7%

降糖同時注意降壓和調脂治療第四十七頁，共五十五頁。糖尿病與感染(gǎnrǎn)

原因體液免疫和細胞介導免疫功能低下；高糖環(huán)境白細胞趨化性下降；蛋白質代謝受損，免疫球蛋白、補體、抗體和酶等重要物質(wùzhì)生成能力低下高糖環(huán)境血管神經病變伴發(fā)病和并發(fā)癥肺炎(fèiyán)肺結核泌尿系感染膽道感染皮膚感染外耳炎口腔感染常見的感染部位第四十八頁，共五十五頁。糖皮質激素與糖尿病糖皮質激素（升糖激素）使IGT或IFG顯露加重原有糖尿病病情非糖尿病患者在使用糖皮質激素之前或療程中應每隔一段時間進行一次血糖監(jiān)測糖尿病患者使用糖皮質激素過程中需嚴密(yánmì)監(jiān)測血糖，尤其是餐后血糖及時調整降糖治療胰