慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南一、慢性穩(wěn)定性心絞痛定義心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。二、診斷和危險(xiǎn)分層的評價(jià)（一）、病史及體格檢查l病史：對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)困素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(ccs)心絞痛嚴(yán)重度分級(表1)I級一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作Ⅱ級日常體力活動(dòng)稍受限制?？觳叫凶呋蛏蠘恰⒌歉?、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在難常情況下眥一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100—200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛Ⅳ級輕微活動(dòng)或體息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注：此表引自Acc／AHA／ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南。2體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心葺、第三心音或舟馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底噦!音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征?。（二）、基本實(shí)驗(yàn)竄檢杳l了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂檢查，包括Tc、HDL—c、LDL一c及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。3甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4．行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HⅣ)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5．胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。（三）、心電圖檢查1所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2在胸痛發(fā)作時(shí)爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST--T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；保灿欣诠谛牟⌒慕g痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對滲斷有參考價(jià)值。靜息心電圖ST—T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。（四）、胸部x線檢查胸部x線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。（五）、超聲心動(dòng)圉、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類：(1)有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈擗狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。（2）評價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ堋？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層（3)對有心肌梗死病史或心電圈異常Q波者評價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，無心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無異常。但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常。并可評估心肌缺血范圍?。Ⅱb類：超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。Ⅲ類：心電圈正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭。若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影檢查。（六）、負(fù)荷試驗(yàn)對有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。1．適應(yīng)證。I類：(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。Ⅱa類：血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3．方案：采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點(diǎn)后60～80m8)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。4．需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的情況：有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低>2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對指征)。③ST段抬高≥1mm。④出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg=0．133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115mmHg)。⑤已達(dá)目標(biāo)心率者。5．危險(xiǎn)分層：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閥值，估測缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動(dòng)平板評分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)一5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛；1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛；2：因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評分：≥5分低危，1年病死率0．25％；-10至+4分中危，1年病死率l.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。6．下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評定：靜息心電圖ST段下降>lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯(LBBB)、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)1．運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I類：(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降>lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評估者。(2)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。IIa類：(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2．藥物負(fù)荷試驗(yàn)：包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低危忠者，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。（七）、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。（八）、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：I類：(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(ccs分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無創(chuàng)方法評價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無創(chuàng)評價(jià)屬中一高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。IIa類：(1)無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中、高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平c)。(4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類：輕一中度心絞痛(ccsl一2級)患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影)：嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對較為少見的非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經(jīng)血管造影評價(jià)冠狀動(dòng)脈和左室功能也是目前評價(jià)患者的長期預(yù)后的最重要的預(yù)測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動(dòng)脈病變分為l、2、3支病變或左主干病變。對糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動(dòng)脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，指導(dǎo)介入治療操作并評價(jià)介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進(jìn)行。三、鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。(一)非心臟性疾病1．消化系統(tǒng)：①食道疾?。悍戳餍允车姥祝３薀母?，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動(dòng)力性疾?。喊ㄊ彻墀d攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。③膽道疾?。喊懯Y、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病：有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。2．胸壁疾?。豪吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。3．肺部疾?。悍嗡ㄈ⒎蝿?dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾?。悍窝住庑?、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4．精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5．其他：心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常<70g／L)，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。(三)冠狀動(dòng)脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。四、穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。1．臨床評估：根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高。2．負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)心電圖可以以Duke活動(dòng)平板評分來評估其危險(xiǎn)性。運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽性(ST段壓低>lmm)預(yù)示高?；颊撸欢\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低?；颊?。超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測價(jià)值，死亡或心肌梗死發(fā)生率<0.5／年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊摺：怂貦z查也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率<l％／年，與正常人群相似；相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊撸磕晁劳雎?gt;3％，應(yīng)該做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建治療。3．左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層：左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF<35％的患者死亡率>3％／年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)。4．冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％、三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。五、藥物治療治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1．阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75--150mg／d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2．氯毗格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIlb／Illa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg／d，1次口服。3．β受體阻滯劑：最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24％。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。?受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次／min為宜。常用?受體阻滯劑劑量見表2。藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10--20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾25—100mg每日2次口服?1選擇性美托洛爾緩釋片50—200mg每日1次口服?1選擇性阿替洛爾25--50mg每日2次口服?1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服?1選擇性阿羅洛爾5-I0mg每日2次口服a、?選擇性4．調(diào)脂治療：從TC<4．68mmol／L(180mg／d1)開始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL--C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL—C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL—C的目標(biāo)值應(yīng)<2．60mmol／L(100mg／d1)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL—C<2．07mmol／L(80mg／d1)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL—C<2．60mmol／L(100mg／d1)的極高?；颊摺檫_(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)10mg／d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL—C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDL--C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL--C水平至少降低30--40％。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25—40me晚上1次口服辛伐他汀20—40mg晚上1次口服阿托伐他汀10一20me每日1次口服普伐他汀20～40mg晚上1次口服氟伐他汀40一80mg晚上1次口服舒瑞伐他汀5—10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對危險(xiǎn)性降低22％。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對危險(xiǎn)性降低20％。PEACE研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對危險(xiǎn)比安慰劑組降低4％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表4。藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12．5--50mg每日3次口服巰基伊那普利5—I0mg每日2次口服羧基培哚普利4—8mg每日1次口服羧基雷米普利5—10mg每日1次口服羧基貝那普利10一20mg每日1次口服羧基西那普利2.5一5mg每日1次口服羧基賴諾普利10-20mg每日1次口服羧基福辛普利10--20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：l類：(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL—C的目標(biāo)值<2．60mmol／L(100mg／d1)(證據(jù)水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類：(1)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。(3)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率>2％)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL—C的目標(biāo)值<2．07mmol／L(80mg／d1)(h正據(jù)水平A)。IIb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL—C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。(一)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如B受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：8受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。1．?受體阻滯劑：?受體阻滯劑能抑制心臟?腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55—60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次／min。只要無禁忌證，?受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。?受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的?受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性B1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有a和?受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用?受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用?受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性?1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用?受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的?受體阻滯劑。?受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。2．硝酸酯類：硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如?受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。藥物名稱使用方法／劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0．5—0．6mg一般連用不超過3次，每次相隔5min噴霧劑0．4mg15min內(nèi)不超過1．2mg皮膚貼片5mg每日1次，注意要定時(shí)揭去二硝酸異山梨酯普通片10—30m每日3_4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1—2次口服單硝酸異山梨酯普通片20mg每口2次口服緩釋片或膠囊40—60mg每日1次口服3．鈣拈抗劑：早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了B受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面?受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面?受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫毗啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對危險(xiǎn)，但就一級療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢。值得注意的是，亞組分析顯示，占52％的合并高血壓的冠心病患者中，一級終點(diǎn)相對危險(xiǎn)下降13％。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對危險(xiǎn)降低達(dá)31％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALLHAT及ASCOT中都得到了證實(shí)。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。?受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，?受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對?受體阻滯劑有禁