膿胸診斷治療指南

膿胸診斷治療指南胸膜腔積膿稱為膿朐。近年來，由于醫(yī)療條件的改善和抗生索的不斷更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時(shí)有發(fā)生。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可分為急性膿胸和慢性14臨床診療指南胸外科分冊(cè)膿胸。急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當(dāng)肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時(shí)．病菌直接進(jìn)人胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。鄰近器官感染，如肝膿腫、膈F膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結(jié)炎等均可引起膿胸。血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。膿胸的病理改變是：胸膜受到細(xì)菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲液，井有少量纖維蛋白沉積和多形核白細(xì)胞存在，此階段為急性期或滲出期。此時(shí)若給予積極有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可以充分復(fù)張，對(duì)肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時(shí)有效的治療，隨著細(xì)菌侵入增多，白細(xì)胞數(shù)量也逐漸增多，血管母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期a纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。由于滲出液中所含纖維蛋白、白細(xì)胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶IlIL性鏈球菌{l起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限，常形成全膿胸?！九R床表現(xiàn)】1．患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適等。2．合并有支氣管胸膜瘺者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊叨喑始毙圆∪荩梢蚝粑щy而不能平臥，甚至發(fā)紺。3．患側(cè)肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實(shí)音?！驹\斷要點(diǎn)】1．x線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(shí)(IOO～300m1)第二章胸膜燕病15肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液(400～1_】(_0II】】)時(shí)，顯示弧形陰影。膿氣胸并存時(shí)，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。2．cT掃描對(duì)多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。3在x線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療?！局委煼桨讣霸瓌t】1．全身支持治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食、尤其要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)、J】IL漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。2．控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。3．膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時(shí)，要及時(shí)行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。二、慢性膿胸【概述】慢性膿胸的病因是：①急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時(shí)，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細(xì)，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插人膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多房分隔狀，留存在沒有引流的膿腔；②病原菌為耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；③膿腔中殘留異物；④合并持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長(zhǎng)期存在，使膿胸長(zhǎng)時(shí)間不愈。慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長(zhǎng)期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上并逐漸增厚機(jī)化，形成O．3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因長(zhǎng)期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指(趾)。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。16l臨床診療指南胸外科分冊(cè)【臨床表現(xiàn)】l.由于長(zhǎng)期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。2檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度降低或消失，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指(趾)，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消失?！驹\斷要點(diǎn)】1．胸部x線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄．多呈密度增強(qiáng)的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。2胸部斷層和CT掃描可進(jìn)一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無病變。3．胸腔穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷治療有指導(dǎo)意義。【治療方案及原則】1．慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時(shí)進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進(jìn)行，選擇有效抗生素控制感染。2．調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要達(dá)到1～15cm，深入膿腔2～3cm，并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液很少時(shí)可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時(shí)，要更換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。