糖皮質(zhì)激素在重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療中的治療原則

糖皮質(zhì)激素在重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療中的治療原則（一）休克。休克是各種致病因素引起的組織灌注和細(xì)胞氧合不足的臨床綜合征，不論何種原因引起的休克，均有其共同的病理生理改變，即組織灌注不足導(dǎo)致的組織缺氧、無(wú)氧代謝、炎癥瀑布反應(yīng)激活和器官功能障礙。理論上，糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗過(guò)敏等作用,因而可用于各種原因的休克，有助于患者渡過(guò)危險(xiǎn)期；但休克的原發(fā)病多種多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要多環(huán)節(jié)綜合治療。感染性休克感染性休克（septicshock）是由嚴(yán)重全身性感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。當(dāng)嚴(yán)重全身性感染具有明顯急性微循環(huán)灌注不足時(shí),即經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L，應(yīng)定義為感染性休克。【治療原則】在確定組織灌注不足存在的第一時(shí)間，開(kāi)始早期液體復(fù)蘇、靜脈給予抗生素和器官功能支持等綜合性治療措施。治療盡可能在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，按集束化治療的目標(biāo)要求序貫進(jìn)行。1.對(duì)最初液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L患者的早期復(fù)蘇，按早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療（earlygoal-directedtherapy，EGDT）進(jìn)行。2.在積極補(bǔ)充循環(huán)容量的基礎(chǔ)上,及時(shí)使用去甲腎上腺素或多巴胺，將平均動(dòng)脈壓（MAP）保持在≥65mmHg，以保證血流灌注。3.在容量負(fù)荷適當(dāng)，但心輸出量仍不能滿足組織灌注需要時(shí),可靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺。4.盡早經(jīng)靜脈使用有效抗生素（最好在確診后1小時(shí)內(nèi)），在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本以確定感染源。5.積極查找并確定感染病灶，采用針對(duì)性治療措施，控制感染源。6.積極的支持治療，包括必要時(shí)機(jī)械通氣、腎替代治療、血糖控制。7.其他輔助治療：包括按指征應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以及對(duì)存在器官功能不全、具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的成年患者如無(wú)禁忌證可采用重組人活化蛋白C（rhAPC）等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.對(duì)于液體復(fù)蘇和（或）血管活性藥物依賴的患者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。2.糖皮質(zhì)激素首選靜脈用氫化可的松。每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg或相當(dāng)于300mg氫化可的松的其他制劑。3.如果未能獲得氫化可的松,而采用無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性的制劑時(shí),可補(bǔ)充氟可的松50μg/d，口服。4.糖皮質(zhì)激素療程一般為7天。過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）是由特異過(guò)敏原引起的、以急性循環(huán)衰竭為主的全身速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，需爭(zhēng)分奪秒采取可靠搶救措施。【治療原則】1.立即平臥位，脫離可能的過(guò)敏原。2.立刻肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素0.5～1.0ml，必要時(shí)5～10分鐘后重復(fù)使用；可合用糖皮質(zhì)激素治療。3.應(yīng)迅速輸液，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量以維持組織灌注。4.為防止病情發(fā)展，可用抗組織胺藥物。5.支氣管痙攣者用氨茶堿0.25g加10%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。6.嚴(yán)重喉頭水腫者需作氣管切開(kāi)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗過(guò)敏抗休克作用，但起效緩慢，不可作為首選的搶救措施，但可與腎上腺素合用。2.需用糖皮質(zhì)激素時(shí)，宜采用沖擊劑量，一般用氫化可的松或地塞米松。創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由于重要臟器損傷、大出血等原因引起的有效循環(huán)血量銳減所致，并有劇烈疼痛、恐懼等多種復(fù)雜因素參與?！局委熢瓌t】1.抓緊創(chuàng)傷后的前10分鐘,有效控制活動(dòng)性出血，預(yù)防窒息。2.威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)立即手術(shù)；尚未威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克可邊搶救邊做術(shù)前準(zhǔn)備；可觀察和延遲手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。3.液體復(fù)蘇策略：應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行液體復(fù)蘇。在活動(dòng)性出血期應(yīng)采用“延遲復(fù)蘇”策略?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】創(chuàng)傷性休克，糖皮質(zhì)激素受體親和力降低，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可因負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用導(dǎo)致合成減少、親和力進(jìn)一步下降，影響預(yù)后，因此不建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（二）急性肺損傷和（或）ARDS。急性肺損傷和（或）ARDS是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷和燒傷等疾病過(guò)程中，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損導(dǎo)致的急性進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫癥候群，多為MODS的一部分。糖皮質(zhì)激素因參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，而被引入治療，但爭(zhēng)議頗多，故應(yīng)審慎?！局委熢瓌t】⒈控制病因因素，包括引流感染灶和有效的抗生素治療等。⒉調(diào)控炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素、前列腺素E等是目前可用的藥物治療。⒊早期積極的呼吸支持。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。避免循環(huán)容量過(guò)負(fù)荷。⒋積極的肺外器官功能支持，以及營(yíng)養(yǎng)代謝支持，防止MODS發(fā)生和發(fā)展。⒌必要時(shí)可給予肺表面活性物質(zhì)、體外膜肺等治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療，在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無(wú)效的情況下，可以考慮低劑量甲潑尼龍(1mg?kg-1?d-1)治療。2.糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。若治療3天后仍無(wú)改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；若有改善，可繼續(xù)使用。雖然目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但7天治療時(shí)間足以提高氧合。對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估。3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療;治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染。4.對(duì)診斷明確14天后，或需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療。（三）急性腦水腫。腦水腫是腦內(nèi)水分增加導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，?？芍嘛B內(nèi)高壓、腦組織損傷。根據(jù)病理形態(tài)及發(fā)病機(jī)制分為4類，即血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透性腦水腫。急性腦水腫多為血管源性腦水腫，細(xì)胞毒性腦水腫次之，前者易致腦疝而威脅生命，后者易發(fā)生腦功能改變?！局委熢瓌t】⒈顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，脫水治療為首選的應(yīng)急措施，常用方法有，（1）滲透療法：可靜脈快速滴注甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿療法：可靜脈注射強(qiáng)利尿劑，增加鈉水排出，減少細(xì)胞外積液。⒉減壓手術(shù)系解除重度顱內(nèi)高壓和防治腦疝的急救措施,并非常規(guī)治療。梗塞性腦積水所致的間質(zhì)性腦水腫，需及時(shí)行腦室分流術(shù)，術(shù)后腦水腫可很快消退。⒊糖皮質(zhì)激素治療有爭(zhēng)議?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】⒈糖皮質(zhì)激素可用于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫無(wú)益