溶栓治療技術(shù)

溶栓治療技術(shù)斑塊破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞的原因。溶栓治療是急性STEMI的重大突破。雖然近10年來的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)直接PCI優(yōu)于溶栓，但是直接PCI的條件并不總是存在，因此，溶栓治療仍是我國現(xiàn)階段一項(xiàng)重要的治療措施。（一）溶栓獲益及其影響因素溶栓治療有利于STEMI患者的生存，其獲益程度具有時(shí)間依賴性，溶栓試驗(yàn)顯示了絕對(duì)死亡率的下降：每治療1000例0~6小時(shí)就診的患者可以挽救30人，治療1000例7~12小時(shí)的就診患者可挽救20人。對(duì)于13~18小時(shí)的就診者統(tǒng)計(jì)結(jié)果不明確，大概每治療1000例患者可挽救10人，上述生存獲益可維持10年。左束支傳導(dǎo)阻滯、前壁心肌梗死、由心電圖導(dǎo)聯(lián)受累數(shù)目和ST段抬高程度反映的大范圍心肌受累者，由于具有更高的危險(xiǎn)，溶栓獲益最大。下壁MI絕對(duì)獲益較小，除非合并右室心?；虺霈F(xiàn)提示大面積心肌瀕危的前壁ST段壓低。不論采用何種溶栓劑，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流。2004年ACC/AHA指南指出，在醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備完善的條件下制定院前溶栓方案是合理的（IIa類）。TIMI血流分級(jí)是描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法。通常是在溶栓后60~90分鐘通過選擇性冠脈造影判定。溶栓血管的開通率可達(dá)87%（TIMI2~3級(jí)血流），僅50%~60%達(dá)到正常血流（TIMI3級(jí)）。事實(shí)上，只有TIMI3級(jí)可改善左心室功能和生存率。TIMI2級(jí)與TIMI0~1級(jí)血流的預(yù)后相似。近年來采用的心肌灌注分級(jí)評(píng)分評(píng)估微循環(huán)血流，其可能是重要的預(yù)后指標(biāo)。ACC/AHA指南指出，年齡不應(yīng)該影響溶栓的決策，由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率相當(dāng)高，因此對(duì)于≥75歲的患者溶栓應(yīng)當(dāng)非常慎重。（二）溶栓危險(xiǎn)1.出血是最主要的危險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血，其中1/2~2/3是致死性的。65%~77%的顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療后24小時(shí)以內(nèi)。典型的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)的突然改變、單部位或多部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，有時(shí)也表現(xiàn)為高血壓急癥。部分患者表現(xiàn)為迅速死亡。發(fā)生顱內(nèi)出血后，應(yīng)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。急診CT或MRI明確顱內(nèi)出血類型和血腫定量，應(yīng)當(dāng)迅速采取降低顱內(nèi)壓的措施，同時(shí)考慮使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物。請(qǐng)血液科、神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診。溶栓后顱內(nèi)出血的8個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素：高齡、女性、黑人、既往卒中史、收縮壓≥160mmHg、低體重（女性≤65kg，男性≤80kg）、過度抗凝[INR≥4，凝血酶原時(shí)間≥24秒]、抗凝藥物的選擇（阿替普酶比鏈激酶發(fā)生出血的危險(xiǎn)高）都是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。每個(gè)危險(xiǎn)因素記1分，不存在記0分，將分?jǐn)?shù)相加來確定危險(xiǎn)評(píng)分。0~1分顱內(nèi)出血危險(xiǎn)為0.69%，≥5分是4.1%；ACC/AHA建議危險(xiǎn)評(píng)分≥5分者應(yīng)選擇直接PCI而非溶栓。2．過敏：鏈激酶可能造成過敏反應(yīng)，可達(dá)10%，尤其是在重復(fù)使用時(shí)。（三）溶栓禁忌癥據(jù)估計(jì)，有20%~30%的患者不適合溶栓治療。絕對(duì)禁忌證：①既往腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形）；③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個(gè)月以內(nèi)的缺血性卒中（不包括3h以內(nèi)的）；⑤可疑主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥①慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓??；②目前血壓嚴(yán)重失控（SBP＞180mmHg或DBP＜110mmHg）；③＞3個(gè)月有缺血性中風(fēng)史、癡呆或其他顱內(nèi)病變（除絕對(duì)禁忌癥外）；④外傷性或持續(xù)CPR（＞10分鐘）或3周內(nèi)的大手術(shù)；⑤近2-4周內(nèi)有內(nèi)出血者；⑥不能壓迫的血管穿刺；⑦鏈激酶/阿替普酶：曾有用藥史（>5天），或?qū)@些藥物有過敏史；⑦孕婦；⑧活動(dòng)性消化道潰瘍；⑨正在使用抗凝劑者：INR越高，出血的危險(xiǎn)性越大。（四）溶栓藥物選擇第一代：鏈激酶、尿激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶和替奈普酶等STEMI患者常處于高凝狀態(tài)，溶栓藥物可以進(jìn)一步激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，因此溶栓治療的同時(shí)要強(qiáng)化抗凝和抗血小板的輔助治療。（五）溶栓后再灌注的評(píng)估1.冠脈造影評(píng)估TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：指不存在任何超過閉塞出的前向血流；1級(jí)：存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但又不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3級(jí)：正常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床。研究表明，僅TIMI3級(jí)血流與左心室功能和生存改善相關(guān)。TIMI2級(jí)和0~1級(jí)血流患者的預(yù)后相似。臨床試驗(yàn)將無復(fù)流定義為TIMI血流≤2級(jí)。TIMI血流3級(jí)的重要性揭示了溶栓治療的局限性。僅50%~60%的患者達(dá)到TIMI3級(jí)血流，而超過90%的直接PCI患者的血流達(dá)到TIMI3級(jí)。但是，TIMI3級(jí)的血流的患者微血管灌注也可能降低。評(píng)價(jià)微血管灌注的方法主要包括TIMI幀計(jì)數(shù)和TIMI心肌灌注分級(jí)（TMP）。2.臨床評(píng)估（１）ST段回落：溶栓后抬高的ST段回落是心外膜、微血管和組織水平心肌再灌注的一項(xiàng)標(biāo)志。溶栓后60~90minECG的ST段回落50%以上提示再灌注。ST段的回落與梗死相關(guān)血管開通和TIMI血流分級(jí)相關(guān)。ST段在90min內(nèi)完全（≥70%）回落的患者中，TIMI血流3級(jí)者占79%；而部分回落或沒有ST段回落的患者的TIMI3級(jí)血流比例分別為50%和44%。ST段的回落程度與患者的近、中、遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。（2）生化標(biāo)志物生化標(biāo)志物是評(píng)價(jià)再灌注的無創(chuàng)指標(biāo)。其中迅速升高和下降的CK-MB或肌紅蛋白優(yōu)于肌鈣蛋白。CK-MB酶峰提前至發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)；（3）再灌注心律失常；（4）胸痛迅速緩解；（5）溶栓失敗的早期臨床判斷：溶栓90分鐘內(nèi)