COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)課件

COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)銅陵市人民醫(yī)院魯厚清1COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)銅陵市人民醫(yī)院魯厚清1

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)2慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位在我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人3目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行44肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

五年生成率肺動(dòng)脈壓力>25mmHg36%肺動(dòng)脈壓力<25mmHg62%5肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素概述肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertention,PH）肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動(dòng)力學(xué)概念，肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)一類(lèi)診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動(dòng)脈硬化”（最早認(rèn)識(shí)）1945年Cournard用心導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓，從血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)1951年Dresdale報(bào)道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primarypulmonaryhypertention,PPH）6概述61998年法國(guó)第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議:PAH（pulmonaryarterialhypertention）:PPH+危險(xiǎn)因素相關(guān)性PH

—直接由肺動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動(dòng)脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常性PH

廢除了繼發(fā)性PH

定義：不同病因?qū)е碌摹⒁苑蝿?dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。主要病理學(xué)改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖所引起的阻塞性病變，導(dǎo)致肺血流減少、右心負(fù)荷增加、右心功能不全、右心衰竭等。71998年法國(guó)第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議:7

診斷標(biāo)準(zhǔn)（右心導(dǎo)管測(cè)定）：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）＞25mmHgor運(yùn)動(dòng)時(shí)＞30mmHg

（平均肺動(dòng)脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg）

無(wú)右心導(dǎo)管檢查資料：多普勒超聲肺動(dòng)脈收縮壓＞40mmHg可初診

動(dòng)脈型PH（pulmonaryarterialhypertention，PHA）還需滿(mǎn)足：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

肺血管阻力（PVR）＞3WoodU

心排血量正?；蚪档?/p>

88肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）一、肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH）特發(fā)性（IPAH）家族性（FPAH）疾病相關(guān)性（APAH）膠原血管病先天性體-肺分流門(mén)脈高壓

HIV感染藥物/毒素其他：糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)顯著肺靜脈或毛細(xì)血管病變相關(guān)性肺靜脈閉塞?。≒VOD）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）肺小動(dòng)脈及肺細(xì)小動(dòng)脈中層肌性肥厚，肺微細(xì)動(dòng)脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。部分PAH：肺細(xì)小動(dòng)脈叢狀病變，肺小動(dòng)脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚9肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）二、左心疾病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓（靜脈型PH或肺靜脈高壓）左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（低氧性PH）

COPD

間質(zhì)性肺疾病

SAS

肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動(dòng)脈高壓（栓塞性PH）肺動(dòng)脈近端血栓栓塞阻塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲(chóng)、異物五、其他原因所致肺動(dòng)脈高壓

Sc、肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎）病變累及肺靜脈（動(dòng)脈化和內(nèi)膜纖維化）肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚缺氧及肺毛細(xì)血管床破壞栓塞基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞10肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCPCOPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定義為平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg11COPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定COPD合并“不成比例”P(pán)H

大部分COPD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動(dòng)脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這部分COPD患者并沒(méi)有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱(chēng)為“不成比例”(outofproportion)的肺動(dòng)脈高壓

COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓：平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限12COPD合并“不成比例”P(pán)H大部分COPD患者并發(fā)肺COPD合并“不成比例”P(pán)H此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因?yàn)榇嬖谟蚁蜃蟮姆至魉?，而不是?yán)重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓時(shí)，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡13COPD合并“不成比例”P(pán)H此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動(dòng)脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管阻力增加的機(jī)制發(fā)病機(jī)制14氣流受限對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴(kuò)大一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的兩種重要血管擴(kuò)張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長(zhǎng)因子、前炎癥因子和RhoA／Rho活酶信號(hào)旁路等，均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組過(guò)程相關(guān)發(fā)病機(jī)制15肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素發(fā)病機(jī)制151616COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性C反應(yīng)蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動(dòng)脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機(jī)制17COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)18181、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對(duì)診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項(xiàng)檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡(jiǎn)便輔助檢查191、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(>820202、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對(duì)預(yù)測(cè)COPD患者mPAP的價(jià)值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的PH212、肺功能21根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過(guò)檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定收縮期mPAP,并可較好地評(píng)估肺血液動(dòng)力學(xué),測(cè)定肺血流速度和其他右心室功能指標(biāo)臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%~77%盡管多普勒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問(wèn)題,但仍是PH的最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動(dòng)圖22根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過(guò)檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定23232424252526264、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測(cè)量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖5、MRI可測(cè)定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運(yùn)動(dòng)的影響,目前可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查274、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可輔助檢查276、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓以評(píng)估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗(yàn)易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查286、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和8、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重PH。因此,對(duì)嚴(yán)重PH患者應(yīng)進(jìn)行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查298、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性治療戒煙氧療:缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療（1-2L/min

）有助降低mPAP延長(zhǎng)生存時(shí)間每日吸氧時(shí)間越長(zhǎng)收益越大30治療戒煙303131藥物治療1、近年來(lái)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成前列腺素(epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類(lèi)似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進(jìn)行了臨床藥理研究2、目前認(rèn)為在臨床藥理試驗(yàn)前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物來(lái)治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓32藥物治療1、近年來(lái)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成NO一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥有研究結(jié)果顯示，吸入一氧化氮3個(gè)月后，患者的肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力和心輸出量顯著改善結(jié)果雖然令人滿(mǎn)意，但其技術(shù)和毒性效應(yīng)問(wèn)題都未獲得解決33NO一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑33他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導(dǎo)的肺氣腫和肺血管重構(gòu)，抑制肺動(dòng)脈高壓的形成最近對(duì)53例合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，普伐他汀治療6個(gè)月能降低肺動(dòng)脈收縮壓，改善Borg呼吸困難評(píng)分，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，普伐他汀的治療作用可能是通過(guò)抑制內(nèi)皮素-1的合成而起作用此外，他汀類(lèi)藥物有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，并能減少COPD的惡化，延緩肺功能的下降趨勢(shì)34他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示辛伐他汀能抑制香煙煙霧肺減容術(shù)肺減容術(shù)：肺減容術(shù)對(duì)合并顯著肺氣腫的COPD患者也許有益一般而言，COPD合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈壓力>35mmHg)者并不適合進(jìn)行肺減容術(shù)。相反肺減容術(shù)可能有副效應(yīng)，即可導(dǎo)致肺血管床的縮減35肺減容術(shù)肺減容術(shù)：肺減容術(shù)對(duì)合并顯著肺氣腫的COPD患者也許結(jié)論1.COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓多為輕度，右心衰竭和外周水腫并不是肺心病的決定性臨床特點(diǎn)2.肺動(dòng)脈高壓是肺部疾病常見(jiàn)合并癥并且提示患者預(yù)后較差3.氧療可通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓，提高COPD患者生存率4.針對(duì)原發(fā)病的治療至關(guān)重要5.COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓的血管擴(kuò)張劑治療效果尚需進(jìn)一步研究36結(jié)論1.COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓多為輕度，右心衰竭和外37373838愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈?ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”

“愛(ài)?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。

鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能。”39愛(ài)是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無(wú)。

COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)銅陵市人民醫(yī)院魯厚清40COPD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓再認(rèn)識(shí)銅陵市人民醫(yī)院魯厚清1

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)41慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructive目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位在我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人42目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行434肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

五年生成率肺動(dòng)脈壓力>25mmHg36%肺動(dòng)脈壓力<25mmHg62%44肺動(dòng)脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素概述肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertention,PH）肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動(dòng)力學(xué)概念，肺血管受累為起點(diǎn)，以右心衰竭為終點(diǎn)一類(lèi)診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動(dòng)脈硬化”（最早認(rèn)識(shí)）1945年Cournard用心導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓，從血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)1951年Dresdale報(bào)道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（primarypulmonaryhypertention,PPH）45概述61998年法國(guó)第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議:PAH（pulmonaryarterialhypertention）:PPH+危險(xiǎn)因素相關(guān)性PH

—直接由肺動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動(dòng)脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常性PH

廢除了繼發(fā)性PH

定義：不同病因?qū)е碌摹⒁苑蝿?dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組病理生理綜合征。主要病理學(xué)改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖所引起的阻塞性病變，導(dǎo)致肺血流減少、右心負(fù)荷增加、右心功能不全、右心衰竭等。461998年法國(guó)第二次WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議:7

診斷標(biāo)準(zhǔn)（右心導(dǎo)管測(cè)定）：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）＞25mmHgor運(yùn)動(dòng)時(shí)＞30mmHg

（平均肺動(dòng)脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg）

無(wú)右心導(dǎo)管檢查資料：多普勒超聲肺動(dòng)脈收縮壓＞40mmHg可初診

動(dòng)脈型PH（pulmonaryarterialhypertention，PHA）還需滿(mǎn)足：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

肺血管阻力（PVR）＞3WoodU

心排血量正?；蚪档?/p>

478肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）一、肺動(dòng)脈高壓（動(dòng)脈型，PAH）特發(fā)性（IPAH）家族性（FPAH）疾病相關(guān)性（APAH）膠原血管病先天性體-肺分流門(mén)脈高壓

HIV感染藥物/毒素其他：糖原蓄積癥、高雪病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生異常、脾切除術(shù)顯著肺靜脈或毛細(xì)血管病變相關(guān)性肺靜脈閉塞?。≒VOD）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）肺小動(dòng)脈及肺細(xì)小動(dòng)脈中層肌性肥厚，肺微細(xì)動(dòng)脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。部分PAH：肺細(xì)小動(dòng)脈叢狀病變，肺小動(dòng)脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚48肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定）二、左心疾病伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓（靜脈型PH或肺靜脈高壓）左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（低氧性PH）

COPD

間質(zhì)性肺疾病

SAS

肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動(dòng)脈高壓（栓塞性PH）肺動(dòng)脈近端血栓栓塞阻塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲(chóng)、異物五、其他原因所致肺動(dòng)脈高壓

Sc、肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎）病變累及肺靜脈（動(dòng)脈化和內(nèi)膜纖維化）肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚缺氧及肺毛細(xì)血管床破壞栓塞基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，肺細(xì)小動(dòng)脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞49肺動(dòng)脈高壓（PH）的分類(lèi)命名

（根據(jù)WHO2003、ACCPCOPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定義為平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動(dòng)脈高壓的定義為平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg50COPD合并肺動(dòng)脈高壓COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓定COPD合并“不成比例”P(pán)H

大部分COPD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動(dòng)脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這部分COPD患者并沒(méi)有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱(chēng)為“不成比例”(outofproportion)的肺動(dòng)脈高壓

COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓：平均肺動(dòng)脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限51COPD合并“不成比例”P(pán)H大部分COPD患者并發(fā)肺COPD合并“不成比例”P(pán)H此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因?yàn)榇嬖谟蚁蜃蟮姆至魉拢皇菄?yán)重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例”的肺動(dòng)脈高壓時(shí)，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡52COPD合并“不成比例”P(pán)H此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動(dòng)脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血管阻力增加的機(jī)制發(fā)病機(jī)制53氣流受限對(duì)肺血管的影響COPD合并肺動(dòng)脈高壓肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素慢性低氧導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀鈣通道效應(yīng)加重和擴(kuò)大一氧化氮和前列腺素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的兩種重要血管擴(kuò)張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進(jìn)一步增加和血管壁細(xì)胞明顯增殖許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)，如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、生長(zhǎng)因子、前炎癥因子和RhoA／Rho活酶信號(hào)旁路等，均與慢性低氧時(shí)肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重組過(guò)程相關(guān)發(fā)病機(jī)制54肺泡性低氧可能是導(dǎo)致肺血管阻力增加的最主要因素發(fā)病機(jī)制155516COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)脈壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性C反應(yīng)蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動(dòng)脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機(jī)制56COPD患者肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動(dòng)57181、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對(duì)診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項(xiàng)檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡(jiǎn)便輔助檢查581、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對(duì)診斷PH特異性很好(>859202、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對(duì)預(yù)測(cè)COPD患者mPAP的價(jià)值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,則提示“不成比例”的PH602、肺功能21根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過(guò)檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定收縮期mPAP,并可較好地評(píng)估肺血液動(dòng)力學(xué),測(cè)定肺血流速度和其他右心室功能指標(biāo)臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小24%~77%盡管多普勒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于COPD患者中存在一定的技術(shù)問(wèn)題,但仍是PH的最佳無(wú)創(chuàng)檢查方法3、多普勒超聲心動(dòng)圖61根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖波形、通過(guò)檢查三尖瓣最大反流速度,能測(cè)定62236324642565264、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù),后者與mPAP有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期COPD患者與正常人測(cè)量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖5、MRI可測(cè)定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運(yùn)動(dòng)的影響,目前可能是測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究輔助檢查664、同位素心室圖是一項(xiàng)評(píng)估右心室功能的技術(shù),可輔助檢查276、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓以評(píng)估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗(yàn)易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查676、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測(cè)定右心房、右心室和8、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重PH。因此,對(duì)嚴(yán)重PH患者應(yīng)進(jìn)行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查688、在診斷嚴(yán)重PH時(shí),心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性治療戒煙氧療:缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療（1-2L/min

）有助降低mPAP延長(zhǎng)生存時(shí)間每日吸氧時(shí)間越長(zhǎng)收益越大69治療戒煙307031藥物治療1、近年來(lái)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成前列腺素(epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類(lèi)似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進(jìn)行了臨床藥理研究2、目前認(rèn)為在臨床藥理試驗(yàn)前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物來(lái)治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓71藥物治療1、近年來(lái)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成NO一氧化氮：一氧化氮是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥有研究結(jié)果顯示，吸入一氧化氮3