慢性阻塞性肺氣腫

關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫第1頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三2

概述COPD是常見病、多發(fā)病COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能進(jìn)行性減退嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量死亡率居所有死因的第四位第2頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三3

★關(guān)于COPD的概念：①COPD包含慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫②以氣流阻塞和受限為特征③氣流受限不能完全可逆、且進(jìn)行性發(fā)展④肺功能進(jìn)行性減退⑤是肺對有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)**慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫只有存在不能完全可逆的氣流受限時(shí)才能診斷為COPD，否則只能視為COPD高危期第3頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三4一、慢性支氣管炎（chronicbronchitis）定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥★除外慢性咳嗽的其它已知原因，患者每年咳嗽、咳痰或喘息3個(gè)月以上，并反復(fù)發(fā)作連續(xù)≥2年特點(diǎn)：進(jìn)展緩慢，常并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病及右心功能衰竭第4頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三5

病因和發(fā)病機(jī)制

★吸煙：①引起支氣管粘膜鱗狀上皮化生，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降②支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，氣道凈化能力減弱第5頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三6③支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚④刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮痙攣，氣流受限⑤氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫第6頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三7

感染：

是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素病原體：病毒、支原體、細(xì)菌病毒：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒細(xì)菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌**細(xì)菌感染往往在病毒或病毒合并支原體感染基礎(chǔ)上發(fā)生第7頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三8

理化因素：⑴職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)

濃度過大或接觸時(shí)間過長，可引起與吸煙無關(guān)的COPD

⑵大氣污染(SO2、NO2、Cl2、O3)有害氣體引起的氣道粘膜損傷及細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加第8頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三9

氣候:寒冷是慢支發(fā)病和急性加重的重要原因減弱呼吸道粘膜的防御功能支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出障礙，引起繼發(fā)感染

第9頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三10

機(jī)體因素：

（1）過敏因素:患者對塵螨、塵埃、微生物、花粉過敏痰中嗜酸性粒細(xì)胞和組胺增高支氣管收縮、痙攣、組織損害并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)第10頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三11

（2）免疫功能下降呼吸道免疫功能減退，免疫球蛋白減少呼吸道組織退行性變，糖皮質(zhì)激素分泌減少，呼吸道防御功能減退單核－巨噬系統(tǒng)功能衰退

（3）自主神經(jīng)功能失調(diào)副交感神經(jīng)反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高（BHR），支氣管收縮痙攣、分泌物增多

第11頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三12（4）營養(yǎng)因素：VitC、VitA缺乏，影響支氣管粘膜上皮修復(fù)和溶菌能力（5）遺傳因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化-抗氧化失衡：(1)維持平衡是保證肺組織免受損傷和破壞的主要因素(2)失衡可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫

其他：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、年齡、遺傳第12頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三13

病理改變*（參考）特征性病理改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)

（1）中央氣道：氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2～4mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，粘液腺增大，杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加第13頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三14

(2)外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)反復(fù)循環(huán)發(fā)生修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重建，膠原含量增加及瘢痕組織形成，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞第14頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三15

(3)肺實(shí)質(zhì)破壞：

典型表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞病情較輕時(shí)，常發(fā)生于肺上部，隨病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用第15頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三16

(4)肺血管的改變：以血管壁的增厚為特征，始于疾病的早期內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤疾病加重時(shí)，蛋白酶、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚第16頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三17鏡下病理改變：①纖毛粘連、倒伏、脫落、上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生②杯狀細(xì)胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢進(jìn)，管腔內(nèi)分泌物潴留③粘膜、粘膜下層充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤④急性期：中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落第17頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三18⑤粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮⑥粘膜萎縮，支氣管周圍組織增生，支氣管軟骨萎縮變性，官腔僵硬或塌陷狹窄⑦細(xì)支氣管和肺泡壁損傷，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞或纖維組織增生，形成阻塞性肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化⑧緩解期：粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成⑨氣道壁損傷和修復(fù)反復(fù)循環(huán)發(fā)生⑩氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，氣道狹窄，形成氣道固定性阻塞第18頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三19電鏡下病理改變：①Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞腫脹、增厚②Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生③毛細(xì)血管基底膜增厚④內(nèi)皮細(xì)胞損傷⑤血栓形成⑥管腔纖維化、閉塞⑦肺泡壁纖維組織彌漫性增生第19頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三20

★病理生理

①粘液高分泌②纖毛功能失調(diào)

①＋②導(dǎo)致的慢性咳嗽、多痰可出現(xiàn)在其它癥狀和病理生理異常改變之前③不可逆氣流受限：是COPD病理生理改變的標(biāo)志，疾病診斷的關(guān)鍵④肺過度充氣第20頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三21⑤氣體交換異常：外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管毀損，減少了肺的氣體交換容量⑥肺動(dòng)脈高壓和肺心?。洪L期慢性缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺血管結(jié)構(gòu)重組（涉及內(nèi)皮生長因子、成纖維生長因子、內(nèi)皮素-1）第21頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三22

**（補(bǔ)充）肺功能的一些概念：(1)基礎(chǔ)肺容積：指安靜狀態(tài)下，一次呼吸所出現(xiàn)的呼吸氣量的變化，不受時(shí)間限制，理論上具有靜態(tài)解剖學(xué)意義，基礎(chǔ)肺容積彼此互不重疊。包括：①潮氣量（VT）:tidalvolume②補(bǔ)吸氣量（IRV）:inspiratoryreservevolume③補(bǔ)呼氣量（ERV）:expiratoryreservevolume④殘氣量（RV）:residualvolume第22頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三23(2)基礎(chǔ)肺容量：指由兩個(gè)或兩個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積組成。包括：①深吸氣量（IC）:inspiratorycapacity

IC=VT+IRV②有力/肺活量（FVC/VC）:forced/vitalcapacityVC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV

③功能殘氣量（FRC）:functionresidualcapacityFRC=ERV+RV④肺總量（TLC）:totallungcapacity

TLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV第23頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三24

肺總量肺活量深吸氣量補(bǔ)吸氣量潮氣量功能殘氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量殘氣量平靜呼吸基線最大呼氣基線第24頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三25

肺功能演變：①小氣道功能異常（早期）反映大氣道功能FEV1、MVV、MMEF大多正常②通氣功能出現(xiàn)異常由于隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加所致，緩解期大多恢復(fù)正常③氣流受限不可逆由于疾病發(fā)展，氣道阻力增加所致第25頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三26

慢支并肺氣腫的病理生理改變：

①動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低：早期，病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大

②MMV降低：病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙

③RV及RV/TLC增加：肺組織彈性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙第26頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三27

④生理無效腔增大：肺泡周圍毛細(xì)血管受壓退化，肺毛細(xì)血管減少，肺泡間血流減少，肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流

⑤V/Q失調(diào)，換氣功能障礙：部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。肺泡、毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少

⑥缺氧和二氧化潴留：通氣和換氣功能障礙引起低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼衰第27頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三28

臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：①咳嗽：首發(fā)，長期、反復(fù)、逐漸加重；常年咳嗽，冬春加重；晨間較重，白天減輕，臨睡前陣咳、排痰②咳痰：白粘痰或漿液泡沫痰，清晨較多，急性期痰量增多，呈膿性痰，偶帶血③喘息或氣短：因吸入刺激性氣體誘發(fā)，早期常無氣短第28頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三29

慢支癥狀：①+②+③④勞力性氣促：逐漸加重，阻塞性肺氣腫的典型癥狀⑤氣短或呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀早期在勞累時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短⑥其他：發(fā)紺、頭痛、神志恍惚、食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良、抑郁、焦慮第29頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三30（二）體征：①早期無異常體征②干、濕性啰音（急性發(fā)作期），多在背部或肺底部，不固定③肺氣腫體征（阻塞性肺氣腫），早期不明顯，并發(fā)COPD時(shí)明顯④呼氣延長（COPD）⑤肺心病體征第30頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三31

慢支臨床分型、分期：分型：單純型喘息型

分期：急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期第31頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三32

COPD病程分期：急性加重期：咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微第32頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三33*（參考）COPD病情輕重分類（美國胸科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）第一期：無自覺癥狀。體格檢查、胸部Ｘ線片和肺功能檢查均正常，稱為無癥狀期，僅于病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有肺氣腫第二期：有通氣障礙。當(dāng)臨床出現(xiàn)癥狀可以作出診斷時(shí)已屬第二期。此期的診斷標(biāo)準(zhǔn)即肺氣腫臨床早期診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)作性或持續(xù)性呼吸困難，慢性咳嗽、疲勞感。體格檢查或X線檢查有肺氣腫表現(xiàn)。肺功能檢查顯示通氣障礙和殘氣量增加第33頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三34第三期：低氧血癥，除上述癥狀以外，有食欲下降，體重減輕和虛弱，可出現(xiàn)紫紺，氧分壓于運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)下降第四期：二氧化碳潴留，出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)障礙，有二氧化碳潴留第五期：肺心病，分為代償性和失代償性（有心衰的表現(xiàn)）第34頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三35★

COPD的嚴(yán)重程度分級

分級分級標(biāo)準(zhǔn)

I級：輕度①FEV1／FVC＜70％②FEV1≥80％預(yù)計(jì)值③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀第35頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三36

分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級：中度①FEV1／FVC＜70％②50%≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀第36頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三37

分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級：重度①FEV1／FVC＜70％②30%≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀第37頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三38

分級分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅳ級：極重度①FEV1／FVC＜70％②FEV1＜30％預(yù)計(jì)值或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰第38頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三39

輔助檢查

（1）X線：①胸片：早期無變化，以后肺紋理增粗、紊亂和肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，后肋變平，肺野透亮度增高，橫膈低平，心影狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少或見肺大皰②胸部CT：不作為常規(guī)檢查

HRCT作為對有疑問病例的鑒別；辨別肺氣腫類型及確定肺大皰大小和數(shù)量第39頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三40（2）血?dú)夥治觯?/p>

FEV1＜40

％預(yù)計(jì)值及有呼衰、右心衰表現(xiàn)者均應(yīng)做血?dú)鈾z查對低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值（3）血液檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，核左移**HCT>55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥（4）痰液檢查：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌第40頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三41

★（5）肺功能檢查：

早期無異常小氣道阻塞（慢支）：最大呼氣流速－容量曲線（MEFV）在75%和50%容量時(shí)流量降低，閉合氣量和閉合容量增高阻塞性通氣功能障礙（COPD）：FEV1／FVC＜70％，最大通氣量（MMV＜80％預(yù)計(jì)值，MEFV下降更明顯阻塞性肺氣腫特征性變化：功能殘氣量（FRC），（殘氣量）RV，肺總量（TLC）

RV／TLC（>40％）均增高，VC減低COPD時(shí)，最大用力呼氣流速（PEF）下降第41頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三42★★FEV1／FVC：氣流受限的敏感指標(biāo)★★FEV1占預(yù)計(jì)值％：評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)

**

吸入支氣管舒張藥（短效β2激動(dòng)劑）后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％預(yù)計(jì)值者，可確定為氣流受限不能完全可逆第42頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三43

★診斷①高危因素：吸煙或空氣污染②臨床癥狀：咳、痰、喘；氣短或呼吸困難③體征：干、濕性啰音④輔助檢查：X線、肺功能⑤除外其他心肺疾?、薨Y狀不典型但有客觀檢查依據(jù)第43頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三44

鑒別診斷

（1）支氣管哮喘：常有家庭或個(gè)人過敏史多在兒童或青少年期起病癥狀起伏大，發(fā)作性喘息兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失氣流受限多為可逆性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性第44頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三45

（2）支氣管擴(kuò)張:年幼時(shí)有麻疹、百日咳合并支氣管肺炎史反復(fù)咳嗽、咳痰，痰量多，可有腥臭味，常伴有反復(fù)咯血感染加重時(shí)有較多膿性痰肺部較固定濕性啰音胸片：肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀胸部HRCT:支氣管擴(kuò)張改變：雙軌征和囊狀改變第45頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三46

（3）肺結(jié)核：

有糖尿病、器官移植術(shù)、使用免疫抑制劑或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史午后低熱、盜汗、乏力、納差、消廋、咯血痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌胸片或胸部CT：結(jié)核病灶第46頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三47

（4）肺癌高危因素不明原因的乏力、消廋、食欲下降刺激性咳嗽、咳痰、痰中帶血、聲嘶、胸痛反復(fù)同一部位肺炎或炎癥不吸收胸片及CT：肺部占位或阻塞性肺不張或肺炎、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)腫大痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡、肺活檢有助于明確診斷

第47頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三48

（5）間質(zhì)性肺?。河蟹靡野返膺煌蛇_(dá)龍）、吸煙、長期接觸粉塵史，或有自身免疫性疾病史咳嗽、少痰、進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難兩肺底部可聞及Velcro啰音，杵狀指動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y或伴有過度通氣肺功能：限制性通氣功能障礙第48頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三49

（6）塵肺（矽肺）：有長期吸入含有游離二氧化硅粉塵史主要癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、氣急胸部叩診呈濁音，聽診呼吸音降低X線：肺門陰影增大、肺紋理扭曲變形及矽肺結(jié)節(jié)陰影；重度矽肺則矽肺結(jié)節(jié)增大，數(shù)量增多、密集，甚至呈現(xiàn)結(jié)節(jié)融合病灶，往往兩側(cè)對稱呈“八”字形第49頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三50治療★（1）急性發(fā)作期原則：控制感染止咳祛痰解痙平喘霧化治療（2）緩解期治療避免致病因素（主要是戒煙）加強(qiáng)鍛煉提高免疫力第50頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三51

肺氣腫(pulmonaryemphysema)定義：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道周圍肺泡壁的破壞分類：阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、代償性肺氣腫、瘢痕性肺氣腫★阻塞性肺氣腫：支氣管慢性炎癥或其他原因引起的細(xì)支氣管狹窄，氣道阻力增加，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣、膨脹，伴氣道壁的破壞

第51頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三52病因多因素共同作用形成發(fā)病機(jī)制①支氣管慢性炎癥，使細(xì)支氣管狹窄，形成不完全性阻塞，產(chǎn)生單向活瓣作用②肺彈性降低第52頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三53③慢性炎癥破壞了小支氣管軟骨，氣道失去了支架作用④白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損傷了肺組織和肺泡壁⑤蛋白酶和抗蛋白酶失衡：維持平衡是肺組織免受損傷和破壞的主要因素，失衡可導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫第53頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三54

病理

（1）小葉中央型肺氣腫：是由于終末細(xì)支氣管或一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)，小葉中心的肺泡均遭破壞，外周肺泡完整，在肺上部明顯

第54頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三55

（2）全小葉型肺氣腫：是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，在肺下部明顯

（3）混合型肺氣腫：

小葉中央型＋全小葉型肺氣腫第55頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三56

肺氣腫病理特點(diǎn)：肉眼：肺體積過度膨大，邊緣圓鈍，灰白或蒼白，表面見多個(gè)大小不一的大泡，柔軟但彈性差鏡檢：肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡，彈力纖維網(wǎng)破壞，肺毛細(xì)血管減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜呈纖維性增厚，細(xì)小支氣管壁呈慢性炎癥改變第56頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三57

★病理生理早期FEV1

、

VC下降而RV增加氣道阻力增加、呼氣流量降低肺泡隔破壞和肺毛細(xì)血管床喪失使彌散功能下降肺靜態(tài)順應(yīng)性和肺總量升高通氣/血流比率失調(diào)和肺泡通氣不足引起低氧血癥和二氧化碳潴留第57頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三58

臨床表現(xiàn)

癥狀：在咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難慢支急性加重時(shí)胸悶、氣促加重出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥的一系列癥狀第58頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三59

體征：視診：桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸觸診：觸覺語顫減弱，胸廓活動(dòng)度減小叩診：過清音，肺尖增寬，心濁音界縮小或叩不出，肺下界和肝濁音界下降聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長，干濕啰音第59頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三60

輔助檢查胸片：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨變平，肋間隙增寬，肺野透亮度增高，橫膈低平，心影狹長，肺外周血管紋理纖細(xì)、減少或見肺大皰胸部CT：不作為常規(guī)檢查第60頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三61

（省略）肺功能檢查FEV1／FVC：氣流受限的敏感指標(biāo)RV、RV/TLC增加（RV/TLC>40%）FEV1％預(yù)計(jì)值：評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)注意：

吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜

80％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限第61頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三62

血?dú)夥治觯涸缙冢旱脱跹Y和呼吸性堿中毒后期：低氧血癥和高碳酸血癥伴酸堿平衡失調(diào)（呼吸性酸中毒）第62頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三63

并發(fā)癥①呼吸衰竭：常在急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)②自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的紫鉗，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，X線檢查可以確診③慢性肺源性心臟病：由于肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全第63頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三64★診斷根據(jù)有無高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定不完全可逆的氣流受限是診斷COPD的必備條件

★肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)：①吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限②無咳嗽、咳痰，僅肺功能檢查時(shí)FEV1／FVC＜70％，而FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD第64頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三65

慢性咳、痰、喘、氣短長期吸煙史、有害顆粒或氣體吸入史體檢正?；蚍螝饽[征、啰音胸片正?；蛲噶炼仍黾臃喂δ軝z查診斷流程圖第65頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三66正常FEV1＜80％預(yù)計(jì)值FEV1／FVC≥80％FEV1＜80％預(yù)計(jì)值FEV1／FVC＜70％支氣管舒張?jiān)囼?yàn)+-過敏史、過敏原試驗(yàn)、血IgE、嗜酸粒細(xì)胞除外其他阻塞性疾病-除外其它慢性咳嗽原因單純性慢支無氣流受限哮喘？

COPD合并哮喘？COPD限制性肺??？間質(zhì)性肺病？胸部HRCT+第66頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三67

鑒別診斷（1）與其他類型肺氣腫鑒別老年性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫代償性肺氣腫瘢痕性肺氣腫（2）心臟疾病冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病高血壓性心臟病第67頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三68

治療

目的：阻止癥狀加重和疾病進(jìn)展阻止肺功能進(jìn)行性下降改善生活能力提高生活質(zhì)量第68頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三69★（一）急性加重期治療：（參考）病情嚴(yán)重程度的確定：①FEV1＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作②PaO2＜

60mmHg和（或）SaO2＜90%

提示呼衰③PaO2＜

50mmHg，PaCO2>70mmHg,PH＜7.3，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療第69頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三70（1）抗生素的使用：

當(dāng)呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，根據(jù)患者所在地常見病原菌及藥敏情況選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類輕癥：阿莫西林／克拉維酸、頭孢唑肟、頭孢呋辛、或喹諾酮類較重：頭孢曲松根據(jù)病情和預(yù)計(jì)病原菌給予抗生素第70頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三71

（2）支氣管舒張藥：

沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入，或加用茶堿（3）糖皮質(zhì)激素：COPD加重期患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素加快病情緩解和肺功能恢復(fù)潑尼松龍30～40mg／d或靜脈用甲潑尼龍，連續(xù)5～7天第71頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三72（4）控制性氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧氧濃度與氧流量換算公式：FiO2（％）=21十4×氧流量（L／min）一般為30％，應(yīng)避免高濃度吸氧**氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸（5）機(jī)械通氣：治療嚴(yán)重的呼吸衰竭（6）其他治療：營養(yǎng)、能量、水化、引流、合并癥治療第72頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三73*（進(jìn)展）COPD急性加重就診或住院治療指征：①癥狀顯著加?、诔霈F(xiàn)新的體征③原有治療方案失?、苡袊?yán)重的合并癥⑤新近發(fā)生的心律失常⑥診斷不明確⑦高齡患者急性加重⑧院外治療療效差第73頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三74*（進(jìn)展）急性加重期患者住院治療方案①根據(jù)癥狀、血?dú)狻線評估病情的嚴(yán)重程度②控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)猗蹜?yīng)用支氣管舒張劑④加用糖皮質(zhì)激素⑤積極、合理使用抗生素⑥應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣⑦維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持⑧識(shí)別和處理并發(fā)癥第74頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三75

（省略）

COPD急性加重入ICU的指征：①嚴(yán)重呼吸困難，對治療反應(yīng)不佳②精神紊亂、嗜睡、昏迷③經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和（或）高碳酸血癥嚴(yán)重或惡化

第75頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三76

（二）穩(wěn)定期治療：

治療目的：①減輕癥狀，阻止病情發(fā)展②緩解或阻止肺功能下降③改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量

④降低病死率第76頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三77治療措施：（1）教育與管理戒煙了解COPD的病理生理與基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)控制病情了解就診時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體第77頁，共85頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)16分，星期三78