常見多重耐藥細(xì)菌

（優(yōu)選）常見多重耐藥細(xì)菌第一頁，共四十四頁。MDR(MultiDrugResistance):resistanceto≥3classesof

antimicrobialagents

XDR(ExtensiveDrugResistance):resistancetoallbut1or2(通常指替加環(huán)素和多粘菌素)

PDR(PanDrugResistance):resistancetoall

MattewE.Falagas,etalCID2008:46(1):1121-1122*2第二頁，共四十四頁。*3

2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題

“抵御耐藥性—今天不采取行動，明天就無藥可用”

（《健康報）

第三頁，共四十四頁。*4第四頁，共四十四頁。*52011年4月7日世界衛(wèi)生日提出的包含“六個要點”的一攬子計劃，呼吁各國采取切實行動，遏制抗菌藥物耐藥問題的蔓延。

一、制定全面的、有資金保障、有社會各方參與的國家計劃；

二、加強監(jiān)測和實驗室能力；

三、確保有質(zhì)量保證的基本藥物的連續(xù)可及；

四、監(jiān)管和促進基本藥物的合理使用；

五、強化感染預(yù)防與控制，確保人人享有更安全的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；

六、支持創(chuàng)新和研發(fā)新的抗生素、診斷工具及疫苗。

（《健康報）

第五頁，共四十四頁。*6世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)顯示，歐盟每年大約有2.5萬人死于對抗生素具有抗藥性的病菌感染.我國的藥物不良反應(yīng)中有1/3因抗生素引起,每年因抗生素濫用直接或間接引起的死亡人數(shù)就超過8萬,80%以上的感冒病人使用抗生素,住院病人抗生素使用率達(dá)70%.

在歷代中醫(yī)古籍中,治療高熱的病案不勝枚舉,其中許多可歸屬于今天的細(xì)菌感染性疾病.

（《健康報）第六頁，共四十四頁。*7細(xì)菌耐藥機制

一、產(chǎn)生抗生素酶、滅活抗生素

二、作用靶位變異、不應(yīng)答藥物

三、外膜通透性改變、阻斷藥物進入

四、增強外排、加速泵出進入細(xì)菌體內(nèi)的藥物第七頁，共四十四頁。*8

一、多重耐藥菌的變遷現(xiàn)狀和耐藥趨勢

第八頁，共四十四頁。MRSA是革蘭氏陽性菌中的主要耐藥問題

腸桿菌科細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類的耐藥性

氟喹諾酮類的耐藥性

鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性

泛耐藥革蘭氏陰性菌幾乎無藥可治，10-20年沒有新藥*9第九頁，共四十四頁。

Theresistancesituationinchina

E.coli/ESBLphenotype50%

E.coli/Ciprofloxacin60%

klebsiella/ESBLphenotype40%

klebsiella/Ciprofloxacin30%

klebsiella/Imipenem(newbp)10%

MRSA50%

VRE5%

CRAB50%

*10第十頁，共四十四頁。泛耐藥細(xì)菌：（Pandrugresistantbacteria、PDR）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對所有大類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥；革蘭氏陽性球菌包括對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。*11第十一頁，共四十四頁。耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義標(biāo)準(zhǔn)：

1.腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL?；?qū)θ魏我环N碳青霉烯類耐藥，即判定為MDR.

2.腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、耐藥碳青霉烯類均耐藥，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR.

3.腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、耐藥碳青霉烯類、多粘菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR.*12第十二頁，共四十四頁。耐藥銅綠假單胞菌(P.aeruginosa)的定義標(biāo)準(zhǔn)：

具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：

1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；

2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；

3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）；

4.氨基糖苷類（阿米卡星）；

5.加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）

6.多粘菌素

除多粘菌素外，1-5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為MDR;1-5類全部耐藥，但對多粘菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多粘菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR.*13第十三頁，共四十四頁。

PDR:P.aeruginosa

1.Antipseudomonalpenicillins

2.Cephalosporins

3.Carbapenems

4.Monobactams

5.Quinolones

6.Aminoglycosides

7.Polymyxins*14第十四頁，共四十四頁。PDR:A.baumannii

1.Antipseudomonalpenicillins

2.Cephalosporins

3.Carbapenems

4.Monobactams

5.Quinolones

6.Aminoglycosides

7.Polymyxins

8.Sulbactam

9.Tetracycline

10.Tigecycline

*15第十五頁，共四十四頁。耐藥鮑曼不動桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)：

對鮑曼不動桿菌具有活性的抗菌藥物包括：

1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；

2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；

3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）；

4.氨基糖苷類（阿米卡星）；

5.加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）

6.多粘菌素

7.替加環(huán)素

除6-7多粘菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為MDR;1-5類全部耐藥，但對多粘菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR.*16第十六頁，共四十四頁。*17

1.

PRSP（penicillinresistantpnemnococci耐青霉素肺炎鏈球菌）

化膿性鏈球菌普遍對青霉素敏感，常規(guī)不做藥敏試驗。近年來，全世界PRSP及其多重耐藥菌株持續(xù)增加，因此PRSP必須做藥敏試驗。各地分離率不同。各地分離率不同。美國>30%；加拿大20.5%；澳大利亞28%；德國8.8%;韓國79%;日本65.3%;香港61%；我國60%。北京18.1%

《健康報

第十七頁，共四十四頁。*18

2。

MRSA（methicillinresistantstaphylococcusaureue耐甲氧西林金黃色葡萄菌）分離率：

1961年英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄菌），1975美國2.4%，1991美國29%，日本60-80%南歐30-40%北歐0．1-5%美國20%。我國由于使用方法、判斷結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)以及三代頭孢使用頻率不同，近年來各地區(qū)報道數(shù)據(jù)相差很大，20-70%不等。1995-1996年，北京五所大型教學(xué)醫(yī)院從737株金黃色葡萄球菌中分離出297株MRSA，分離率為40.3%。

第十八頁，共四十四頁。*193。MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）；其中常見的表皮葡萄球菌是一種重要的機會致病菌，是尿路感染、手術(shù)后傷口感染、瓣膜修復(fù)術(shù)后心內(nèi)膜炎和小兒菌血癥的常見致病菌，更是免疫功能低下患者感染最常見致病菌之一。近年來國內(nèi)外報道表皮葡萄球菌感染中約有2/3是耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），且其耐藥濃度超過MRSA。

第十九頁，共四十四頁。*204。.

Hetero-VRSA[異質(zhì)性（不均一性）VRSA]也稱VISA：

1998年CDC建議將VISA改為GISA,GISA[異質(zhì)性糖（粘）肽類中介度耐藥金黃色葡萄M球菌]，G（糖肽類）包括Vancomycin和近年新開發(fā)的Teicoplanin(肽可霉素)。

第二十頁，共四十四頁。*211996年日本檢出低耐VISA（GISA）二例，64歲男性膿性痰分離出，命名Mμ3(Hetero-VRSA)，Mic10μg/ml;4個月男嬰術(shù)后膿腫分離，命名Mμ50（VRSA)，Mic為13μg/ml。經(jīng)Sulbacyam/ampicillin與arbekacin合并治療兩例均成功。按1999年NCCLS規(guī)定葡萄球菌對萬古Mic分界點（S≤4μg/ml，I=8-16μg/ml，R≥32μg/ml），兩例Mic均在8-16μg/ml之間，都屬于VISA(GISA)。不是NCCLS規(guī)定的VRSA。

第二十一頁，共四十四頁。*22

1997年美國檢出低耐VRSA二株。1997年日本7大學(xué)院調(diào)查Hetero-VRSA(GISA)為9.3%（12株/129株）。目前我國尚未見檢出GISA的報導(dǎo)。

RechardWdnzel主張對GISA感染患者或GISA定植者應(yīng)作為烈性傳染病患者進行隔離治療。目前尚未見Mic≥32μg/ml的GISA的報導(dǎo)，一旦感染GISA很難治愈。GISA的出現(xiàn)，表明GISA的出現(xiàn)可能性越來越大。第二十二頁，共四十四頁。*235.VRE（vancomycinresistantenterococci耐萬古霉素腸球菌）：1988年英國首次報導(dǎo)耐萬古霉素的腸球菌。美國1989-1993年從普通病房分離的VRE約1%-2%，而從ICU病房分離VRE由1%增加到13%。1997年國內(nèi)3.4%。

第二十三頁，共四十四頁。*24

腸球菌耐萬古霉素是質(zhì)粒介導(dǎo)，耐藥基因有VanA、VanB、VanC表現(xiàn)為萬古霉素高度耐藥（Mic≥64μg/ml）和肽可霉素低度耐藥（Mic≥16μg/ml），VanB表現(xiàn)為萬古低度到高度（Mic≥16-512μg/ml）耐藥，而對肽可霉素敏感。VanC表現(xiàn)為萬古霉素低度耐藥（Mic為2-32μg/ml）和肽可霉素敏感。

第二十四頁，共四十四頁。*25VRE尚未找到理想的治療方案。VRE是院內(nèi)感染常見的病原菌，感染多發(fā)生ICU病房患者，病死率高達(dá)36%。治療原則是檢查VRE對所有可能有效的抗菌藥物的敏感性，從中選藥?？斩?達(dá)福普丁（quinmpristin/dalfopristin）是美國一種新的抗革蘭陽性菌的復(fù)方制劑，代號PR59500可試用。

第二十五頁，共四十四頁。*26

6.耐高濃度氨基糖甙類（HLAR）腸球菌：1995-1997年北京分離率為35-52%；HLAR腸球菌，Penicillin加Gen或Strep治療無效，尚未找到理想治療方案。非HLARpenicillin加Gen或Strep治療有效。

第二十六頁，共四十四頁。*27

7.ESBLs（extendedspectriumbeta-lactamases超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）菌株：1982年英國發(fā)現(xiàn)第一例產(chǎn)酸克雷伯菌。1983年德國報告首例臭鼻克雷伯，肺炎克雷伯，后者是產(chǎn)生ESBLs的最常見菌。第二十七頁，共四十四頁。*28

據(jù)報道肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率如下：德國9%、荷蘭10%、意大利17%、比利時31%、葡萄牙49%、土耳其59%、中國20%。

大腸埃希菌27。5%，肺炎克雷伯菌19。2%（張健東天津第三醫(yī)院）大腸埃希菌16。8%，肺炎克雷伯菌12。5%（許淑珍)第二十八頁，共四十四頁。*29超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是一類水解底物譜相當(dāng)廣泛的β-內(nèi)酰胺酶，在臨床上對β-內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素和頭孢菌素），不僅對一二代頭孢耐藥，甚至對三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類如氨曲南等抗生素也可產(chǎn)生耐藥。

第二十九頁，共四十四頁。*30

8．耐多種抗菌藥物的結(jié)核分枝桿菌（MDR-Tbmultidrugresistantmycotactefiumtuberculosis）：80年代初結(jié)核分枝桿菌感染迅速回升，特別對免役功能低下的患者構(gòu)成威脅，如HIV患者感染TB或MDR-TB的機會較大，且較單純感染TB或MDR-TB患者死亡率高。

第三十頁，共四十四頁。

2007年全國發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者101萬，中央財政投入專項經(jīng)費3.95億元。

單耐藥結(jié)核菌：對一種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素）耐藥。

多耐藥結(jié)核菌：對多種一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時耐異煙肼和利福平。

耐多藥結(jié)核菌（MDR-TB）：至少同時耐異煙肼和利福平兩種或兩種以上藥物。

嚴(yán)重耐多藥結(jié)核菌（XDR-TB）：不僅對異煙肼、利福平耐藥，還對所有氟喹喏酮類藥物，一種二線注射藥物耐藥。

《健康報》2008。3。24

2022/10/1831第三十一頁，共四十四頁。

抗結(jié)核藥物

一、口服一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

耐多藥結(jié)核菌：可選擇吡嗪酰胺、乙胺丁醇。但不排除已耐藥。

二、注射藥物：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素。這些藥物均能產(chǎn)生聽力下降、腎功能及前庭功能障礙。只能選其中的一種，選藥順序為鏈霉素、卡那霉素或阿米卡星、卷曲霉素。

三、氟喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。殺菌活性順序：莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。

《健康報》2008。3。24

2022/10/1832第三十二頁，共四十四頁。

口服二線抑菌藥：丙（乙）硫異煙胺、對氨柳酸及環(huán)絲氨酸。

療效尚未肯定的藥物：氯苯份嗪、羥氨芐青霉素/棒酸復(fù)合劑、列奈唑胺。

按WHO推薦24個月長療程、療效70%。

《健康報》2008。3。242022/10/1833第三十三頁，共四十四頁。*349．近年來還發(fā)現(xiàn)淋球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌、霍亂弧菌的耐藥菌株和多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜毛芽窄食單胞菌。

第三十四頁，共四十四頁。美國感染病學(xué)會的抗生素效益評估小組經(jīng)調(diào)查后認(rèn)為屎腸球菌(Enterococcusfaecium)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)、鮑氏不動桿菌(Acinetobacterbaumannii)、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)及腸桿菌屬(Enterobacterspecies)等6類細(xì)菌耐藥情況極度嚴(yán)峻,取其各自拉丁文名稱首字母而簡稱ESKAPE.*35第三十五頁，共四十四頁。我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率

產(chǎn)ESBL大腸埃希菌56.2%

MRSA51.7%

產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌43.6%

不動桿菌15.1%

銅綠假單胞菌14.8%

耐萬古霉素屎腸球菌3.5%

朱德妹等，中國感染與化療雜志2011；11（5）：321-329*36第三十六頁，共四十四頁。*37二、耐藥菌發(fā)展趨勢第三十七頁，共四十四頁。*38我國農(nóng)作物和飼養(yǎng)動物使用抗生素比較普遍，僅諾氟沙星每年全國總產(chǎn)量1100噸，獸用就占去了400噸，每年4000多噸發(fā)酵工藝生產(chǎn)的抗生素菌絲體被用做飼料。

2002。12。28健康報第三十八頁，共四十四頁。2009年衛(wèi)生部公布的《國家基本藥物目錄》中，抗微生物藥品有33種，其占據(jù)了化學(xué)藥品和生物制品總數(shù)量的48.78%.頭孢菌素類有四類頭孢呋辛,頭孢曲松鈉,頭孢氨芐,頭孢唑啉鈉.2010。6。23健康報2022/10/1839第三十九頁，共四十四頁。1.由耐藥菌向多耐藥菌擴展

2.由低濃度耐藥向高濃度耐藥菌擴展；

3.由致病菌向條件致病菌擴展；

4.由外源菌向內(nèi)源菌擴展。

2022/10/1840第四十頁，共四十四頁。*41大腸桿菌對喹諾酮類耐藥高達(dá)70%

1990年大腸桿菌對諾氟沙星的耐藥率11%.

1996年已達(dá)51.7%

2002年-2003年大腸桿菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為59.6%和51.5%;對莫西沙星的耐藥率39.6%

2004年-2005年大腸桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為64.9%、59.7%和55.7%。

2006年-2007年大腸桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為71.3%、