呼吸機撤離的方法課件

透析中的并發(fā)癥

呼吸機撤離的方法

透析中的并發(fā)癥呼吸機撤離的方

透析中的并發(fā)癥

據調查最常用的撤機模式

PSV(占36%)SIMV+PSV(占28%)SIMV(5%)

間歇自主呼吸試驗:包括

T型管、CPAP占17%

每天自主呼吸試驗4%

其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用

占9%。

透析中的并發(fā)癥據調

透析中的并發(fā)癥

壓力支持（PSV）撤機

透析中的并發(fā)癥壓力支持（PSV）撤機

透析中的并發(fā)癥

PSV是一種特殊的輔助間歇正壓呼吸，每次呼吸都由病人觸發(fā)，并接受預先設定的吸氣支持壓力。吸氣時間、呼氣時間、TV、氣流速度在一壓力支持上受病人的自身控制。

透析中的并發(fā)癥P

透析中的并發(fā)癥

撤機開始，調節(jié)PSV壓力支持使呼吸頻率小于30次/分，VＴ達到10－12ml/kg，

隨后逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），下調數值取決于患者耐受性和各項監(jiān)測結果。逐步減少呼吸機做功，病人做功逐步增加

當壓力支持為5-7cmH２O時，PSV水平降低到僅用來克服呼吸機管道及氣管插管阻力時，結合病人全身情況，4－6小時后可撤機。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

使用PSV脫機應注意：降低PSV水平主要應以呼吸頻率為指導，潮氣量作為輔助指導指標

透析中的并發(fā)癥使用

透析中的并發(fā)癥

SIMV與PSV聯(lián)合應用撒機

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

比較SIMV+PSV與PSV脫機，顯示SIMV+PSV脫機時間略短

不能耐受PSV脫機患者改用SIMV+PSV脫機，可以防止呼吸肌疲勞，明顯提高脫機成功率

透析中的并發(fā)癥比較

透析中的并發(fā)癥

開始時使用SIMV提供80％的通氣量，PSV提供壓力支持，以克服呼吸機管道阻力

逐漸向下調節(jié)SIMV頻率，一般每3~4小時減少SIMV頻率2次/分

當下調至

SIMV頻率2-4/min后，再將PSV壓力水平下調<5-7cmH２O，使TV在400~500ml時，動脈血氣維持正常，穩(wěn)定4～6小時可撒機。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV過渡撤機

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機做功，同時使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機并拔除氣管插管SIMV可使患者不脫離呼吸機即能間斷進行自主呼吸，并可任意調節(jié)FiO2，所以目前被廣泛用于呼吸機的撤離。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

（1）隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以進一步加強自主呼吸鍛煉。一般每3~4小時減少SIMV頻率2次/分

（2）當SIMV頻率減至2~3次/分，TV400~500ml時，動脈血氣維持正常時即可停用呼吸機。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

優(yōu)點：

（1）逐漸過度，病人容易接受。

（2）自主呼吸功能逐漸加強，利于呼吸肌的鍛煉。

（3）由于撤機逐漸進行自主呼吸不足產生的高碳酸血癥能被腎臟代替，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長時間應用呼吸機者。

（4）通過呼吸機可以隨時觀察自主呼吸的頻率、TV和MV，并可以通過報警限的設置及時發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時調整呼吸機，安全性較大。

（5）FiO2可調性大且準確。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

CPAP撤機

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

可改善氧合

吸氣相正壓可減少病人呼吸功

但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。

透析中的并發(fā)癥可

透析中的并發(fā)癥

最初使用時間僅為5分鐘

以后隨著呼吸功能的改善可增加CPAP的時間。

在間歇期仍使用完全機械通氣支持。

應逐漸降低正壓水平，當CPAP減至3-5cmH２O

患者能自主呼吸2－4小時以上，撤機基本成功。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

BIPAP：有可能成為未來

脫機

的主要模式之一

透析中的并發(fā)癥BIPAP：

透析中的并發(fā)癥

T管試驗：機械通氣與帶T管自主呼吸交替進行，逐漸延長帶T管自主呼吸的時間，直到病人完全脫離呼吸機。

透析中的并發(fā)癥T

透析中的并發(fā)癥

脫機的平均天數

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1、ARDS患者平均上機時間為13天.2、COPD患者平均上機時間為10天.3、

哮喘患者平均上機時間為3-5天.4、藥物中毒(安定)患者通氣時間為1-2天.透析中的并發(fā)癥1、A

透析中的并發(fā)癥

撤

機

方

式

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

直

接

離

斷

法

對病情較輕、短期(幾天內)或間歇使用

呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。

透析中的并發(fā)癥直

透析中的并發(fā)癥

分次或間斷撤離

長期使用機械通氣者，可在加強氧療的基礎上，

采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸

透析中的并發(fā)癥分

透析中的并發(fā)癥

撤

機

步

驟

透析中的并發(fā)癥撤機步

透析中的并發(fā)癥

（1）準備:清理呼吸道的分泌物,增

加吸氧濃度

（2）改變通氣模式及呼吸機條件

透析中的并發(fā)癥（1）準備

透析中的并發(fā)癥

（3）間斷脫機

停機宜在上午進行

脫機后吸入0.4-0.5氧氣。

開始停機5-10min/次，逐漸過渡到20-30min/次

1-2h/次，每天3－5次，常在白天間歇使用，而

夜間則提高呼吸條件。

透析中的并發(fā)癥（3）間斷

透析中的并發(fā)癥

（4）嚴密觀察病情：血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。1-2h進行血氣監(jiān)測。撤機后如PaO2下降>10mmHg，心率增快>15次/min，病人煩躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之過急。如脫機1-2h后血氣監(jiān)測及病人可以耐受，可逐漸延長脫機時間，增加脫機次數，條件成熟直至完全脫機

透析中的并發(fā)癥（4）嚴密觀

透析中的并發(fā)癥

（5）、如果病人不能在短時間內脫掉呼吸機，應尋找原因。脫機應在較長時間逐步進行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分休息和睡眠

透析中的并發(fā)癥（5）、如果恢復機械通氣的標準

?什么情況下需要恢復機械通氣，各學者的主張并非一致。有學者提出：在撤機過程中，如出現(xiàn)下述生理指標之一時，應立即恢復機械通氣：

1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；

2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；

3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；

4、潮氣量<250~300ml（成人）；

5、出現(xiàn)嚴重心律失常或心電圖改變；

6、PaO2<60mmHg；

7、PaCO2>55mmHg；

8、PH<7.30。

以上指標中，PaO2、PaCO2標準不適用于COPD患者，以上標準也只適用于撤機過程。

恢復機械通氣的標準?什么情況下需要恢復機械通氣，各學者的主撤機和拔管失敗的常見原因

1、氣道分泌物潴留；

2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機與自主呼吸不協(xié)調，呼吸肌功能儲備下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。

3、上氣道阻塞；

4、有明顯的酸堿失衡；

5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；

6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應及時發(fā)現(xiàn)和治療。

撤機和拔管失敗的常見原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲拔管

?成功拔管的必備條件：（1）導致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機自主呼吸；（3）具有氣道保護能力，有能力清除氣道分泌物。

拔管?成功拔管的必備條件：（1）導致插管和呼吸支持的病因是拔管

程序：1、一般安排在上午拔管；

2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；

3、抬高頭部，和軀干成400~900角；

4、檢查臨床的基礎情況（物理體征和血氣等）；

5、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；

6、備有隨時可重新插管的各種器械；

7、吸盡氣管內、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內導管，經鼻導管吸入充分濕化的氧；

8、鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；

9、檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；

10、如發(fā)生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管。

拔管程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步脫機過程

?機械通氣的最終目標是脫機，這個工作中的關鍵角色是護士。在脫機過程中轉變角色和責任是對護士的挑戰(zhàn)，內在更需要護士具備專業(yè)知識和技能，與醫(yī)生共同創(chuàng)建一個安全的連續(xù)的脫機過程。

脫機過程?機械通氣的最終目標是脫機，這個工作中的關鍵角色是脫機過程

脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。

劉大為—《危重病學分冊》--呼吸機的撤離

脫機過程脫機——是逐漸降低機械通氣水1.

2.

3.脫機過程

脫機前

脫機中

脫機后

1.2.3.脫機過程脫機前脫?COPD患者—

脫機前—撤機篩查

?病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除

PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5

PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪

?血流動力學——

穩(wěn)定

?自主呼吸

——

有能力

機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

?

氧合指標—

?COPD患者—脫機前—撤機篩查?病因—導致機械通氣的病脫機前護理

?生命體征及呼吸機參數觀察

?呼吸道管理

?心理支持

?營養(yǎng)支持

?提高對機器報警的識別及處理

意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機參數

脫機前護理?生命體征及呼吸機參數觀察?呼吸道管理?心理脫機前護理

?生命體征及呼吸機參數觀察

?呼吸道管理

?心理支持

?營養(yǎng)支持

?提高對機器報警的識別及處理

翻身拍背

適時吸痰

濕化35-37℃

囊壓25-30cmH2O脫機前護理?生命體征及呼吸機參數觀察?呼吸道管理?心理脫機前護理

?生命體征及呼吸機參數觀察

?呼吸道管理

?心理支持

?營養(yǎng)支持

?提高對機器報警的識別及處理

加強溝通

配合是關鍵

主動接受治療

脫機前護理?生命體征及呼吸機參數觀察?呼吸道管理?心理脫機前護理

?生命體征及呼吸機參數觀察

?呼吸道管理

?心理支持

?營養(yǎng)支持

?提高對機器報警的識別及處理

鼻飼營養(yǎng)膳食

抬高床頭30-45度

溫度、速度和量

脫機前護理?生命體征及呼吸機參數觀察?呼吸道管理?心理

提高對機器報警的識別及處理

?按其優(yōu)先和緊迫程度分為3個等級

第一等級為立即危及生命的情況

第二等級為可能危及生命的情況

第三等級為不危及生命的情況

美國呼吸治療學會(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推薦

提高對機器報警的識別及處理?按其優(yōu)先和緊迫程度分為3?根據聲音區(qū)分

?根據符號區(qū)分

?根據光區(qū)分

惡性報警有尖叫聲

一般報警聲音柔和

!!!警告

最高優(yōu)先

!!注意

中等優(yōu)先

!提示

最低優(yōu)先

紅燈—閃爍危及生命的報

警,需緊急處理

黃燈—閃爍提示需要注意

觀察處理

提高對機器報警的識別及處理

?根據聲音區(qū)分?根據符號區(qū)分?根據光區(qū)分護理

?密切觀察管路的通暢性

—

防止打折

注意報警及時清除

?做好心理護理

—使患者情緒平穩(wěn)

護理?密切觀察管路的通暢性拔管—護理

?拔管前的物品準備

?拔管前的患者準備

?拔管中的護理配合

?拔管后的觀察

濕化瓶、面罩

簡易呼吸器

吸痰用具

吸引裝置

搶救車

氣管插管

呼吸機

拔管—護理?拔管前的物品準備?拔管前的患者準備?拔管拔管—護理

?拔管前的物品準備

?拔管前的患者準備

?拔管中的護理配合

?拔管后的觀察

心理疏導

拔管的重要性

拔管時的注意事項

拔管時的配合

拔管—護理?拔管前的物品準備?拔管前的患者準備?