陜西XXXX公共衛(wèi)生項(xiàng)目疾控方案1

1、PAGE PAGE 51陜西省2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案疾病控制部部分目錄錄1、陜西省省20111年基基本公共共衛(wèi)生預(yù)預(yù)防接種種服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施方案2、陜西省省20111年基基本公共共衛(wèi)生高高血壓患患者健康康管理服服務(wù)項(xiàng)目目實(shí)施方方案3、陜西省省20111年基基本公共共衛(wèi)生22型糖尿尿病患者者健康管管理服務(wù)務(wù)項(xiàng)目實(shí)實(shí)施方案案4、陜西省省20111年基基本公共共衛(wèi)生重重性精神神疾病患患者管理理服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施方案5、陜西省省20111年基基本公共共衛(wèi)生傳傳染病及及突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件報(bào)報(bào)告和處處理服務(wù)務(wù)項(xiàng)目實(shí)實(shí)施方案案陜西省20011年年度預(yù)防防接種服服務(wù)項(xiàng)目目指導(dǎo)方案為貫徹落實(shí)實(shí)傳

2、染染病防治治法和和疫苗苗流通和和預(yù)防接接種管理理?xiàng)l例，科科學(xué)實(shí)施施免疫規(guī)規(guī)劃工作作，有效效預(yù)防和和控制疫疫苗針對(duì)對(duì)傳染病病，根據(jù)據(jù)國(guó)家家基本公公共衛(wèi)生生服務(wù)規(guī)規(guī)范（220111年版），特特制定本本方案。一、項(xiàng)目目目標(biāo) 為適齡兒童童和其他他重點(diǎn)人人群接種種國(guó)家免免疫規(guī)劃劃疫苗，預(yù)預(yù)防和有有效控制制國(guó)家免免疫規(guī)劃劃疫苗針針對(duì)的傳傳染病發(fā)發(fā)病，保保護(hù)群眾眾健康。二、服務(wù)對(duì)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒兒童和其其他重點(diǎn)點(diǎn)人群。三、服務(wù)內(nèi)內(nèi)容（一）預(yù)防防接種管管理1.及時(shí)為為轄區(qū)內(nèi)內(nèi)所有居居住滿33個(gè)月的的066歲兒童童建立預(yù)預(yù)防接種種證和預(yù)預(yù)防接種種卡等兒兒童預(yù)防防接種檔檔案。2.采取預(yù)預(yù)約、通通知單、電電話、

3、手手機(jī)短信信、網(wǎng)絡(luò)絡(luò)、廣播播通知等等適宜方方式，通通知兒童童監(jiān)護(hù)人人，告知知接種疫疫苗的種種類、時(shí)時(shí)間、地地點(diǎn)和相相關(guān)要求求。在邊邊遠(yuǎn)山區(qū)區(qū)等交通通不便的的地區(qū)，可可采取入入戶巡回回的方式式進(jìn)行預(yù)預(yù)防接種種。未按按照接種種程序按按時(shí)接種種疫苗者者，要在在1月內(nèi)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)種。3.每半年年對(duì)責(zé)任任區(qū)內(nèi)兒兒童預(yù)防防接種卡卡進(jìn)行11次核查查和整理理。（二）預(yù)防防接種根據(jù)國(guó)家免免疫規(guī)劃劃疫苗免免疫程序序，對(duì)適適齡兒童童進(jìn)行常常規(guī)接種種。在部部分市縣縣對(duì)重點(diǎn)點(diǎn)人群接接種出血血熱疫苗苗。在重重點(diǎn)地區(qū)區(qū)對(duì)高危危人群實(shí)實(shí)施炭疽疽疫苗、鉤鉤體疫苗苗應(yīng)急接接種。根根據(jù)傳染染病控制制需要，開(kāi)開(kāi)展脊灰灰等疫苗苗強(qiáng)化免免

4、疫、群群體性接接種工作作和應(yīng)急急接種工工作。1.接種前前的工作作。接種種工作人人員在對(duì)對(duì)兒童接接種前應(yīng)應(yīng)查驗(yàn)兒兒童預(yù)防防接種證證（卡），核核對(duì)受種種者姓名名、性別別、出生生日期及及接種記記錄，確確定本次次受種對(duì)對(duì)象、接接種疫苗苗的品種種。詢問(wèn)問(wèn)受種者者的健康康狀況以以及是否否有接種種禁忌等等，告知知受種者者或者其其監(jiān)護(hù)人人所接種種疫苗的的品種、作作用、禁禁忌、不不良反應(yīng)應(yīng)以及注注意事項(xiàng)項(xiàng)，可采采用書(shū)面面或（和和）口頭頭告知的的形式，并并如實(shí)記記錄告知知和詢問(wèn)問(wèn)的情況況。2.接種時(shí)時(shí)的工作作。接種種工作人人員在接接種操作作時(shí)再次次查驗(yàn)核核對(duì)受種種者姓名名、預(yù)防防接種證證、接種種憑證和和本次接接種

5、的疫疫苗品種種，核對(duì)對(duì)無(wú)誤后后嚴(yán)格按按照預(yù)預(yù)防接種種工作規(guī)規(guī)范規(guī)規(guī)定的接接種月（年年）齡、接接種部位位、接種種途徑、安安全注射射等要求求予以接接種。3.接種后后的工作作。告知知兒童監(jiān)監(jiān)護(hù)人，受受種者在在接種后后應(yīng)在留留觀室觀觀察300分鐘。接接種后及及時(shí)在預(yù)預(yù)防接種種證、卡卡上記錄錄，與兒兒童監(jiān)護(hù)護(hù)人預(yù)約約下次接接種疫苗苗的種類類、時(shí)間間和地點(diǎn)點(diǎn)。有條條件的地地區(qū)錄入入計(jì)算機(jī)機(jī)并進(jìn)行行網(wǎng)絡(luò)報(bào)報(bào)告。（三）疑似似預(yù)防接接種異常常反應(yīng)處處理如發(fā)現(xiàn)疑似似預(yù)防接接種異常常反應(yīng)，接接種人員員應(yīng)按照照全國(guó)國(guó)疑似預(yù)預(yù)防接種種異常反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)方案的的要求進(jìn)進(jìn)行處理理和報(bào)告告。四、服務(wù)流流程五、組織實(shí)實(shí)施（一）職

6、責(zé)責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)全省省預(yù)防接接種服務(wù)務(wù)工作的的部署、督督導(dǎo)和考考核。2.市級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)制定定本市的的實(shí)施方方案，對(duì)對(duì)轄區(qū)各各縣（區(qū)區(qū)）的工工作進(jìn)行行督導(dǎo)、考考核和評(píng)評(píng)估。3.縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)項(xiàng)目的的組織實(shí)實(shí)施。要要制定具具體的實(shí)實(shí)施方案案，加強(qiáng)強(qiáng)相關(guān)人人員技術(shù)術(shù)培訓(xùn)，定定期進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查，對(duì)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)執(zhí)行情況況進(jìn)行檢檢查評(píng)估估。（二）實(shí)施施要求1.接種單單位（村村級(jí)接種種點(diǎn)和鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社社區(qū)及其其它醫(yī)療療機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)立的預(yù)預(yù)防接種種門診）必必須為區(qū)區(qū)縣級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門指指定的預(yù)預(yù)防接種種單位，并并具備有有疫苗苗儲(chǔ)存和和運(yùn)輸管管理規(guī)范范規(guī)定定的冷藏藏

7、設(shè)施、設(shè)設(shè)備和冷冷鏈管理理制度并并按照要要求進(jìn)行行疫苗的的領(lǐng)發(fā)和和冷鏈管管理，保保證疫苗苗質(zhì)量。2.承擔(dān)預(yù)預(yù)防接種種的人員員應(yīng)當(dāng)具具備執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)執(zhí)業(yè)助理理醫(yī)師、執(zhí)執(zhí)業(yè)護(hù)士士或者鄉(xiāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生生資格，并并經(jīng)過(guò)縣縣級(jí)或以以上衛(wèi)生生行政部部門組織織的預(yù)防防接種專專業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)，考核核合格后后持證方方可上崗崗。3.基層醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)積極通通過(guò)公安安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)（街道道）、村村（居）委委會(huì)等多多種渠道道，利用用提供其其他醫(yī)療療服務(wù)、發(fā)發(fā)放宣傳傳資料、入入戶排查查等方式式，向預(yù)預(yù)防接種種服務(wù)對(duì)對(duì)象或監(jiān)監(jiān)護(hù)人傳傳播相關(guān)關(guān)信息，主主動(dòng)做好好轄區(qū)內(nèi)內(nèi)服務(wù)對(duì)對(duì)象的發(fā)發(fā)現(xiàn)和管管理。4.各縣（區(qū)區(qū)）級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門要

8、要結(jié)合本本地實(shí)際際，根據(jù)據(jù)轄區(qū)人人口數(shù)（含含流動(dòng)人人口）、轄轄區(qū)范圍圍、便民民性等因因素，合合理確定定預(yù)防接接種服務(wù)務(wù)形式，即即在定點(diǎn)點(diǎn)接種中中，采取取在預(yù)防防接種門門診（鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社社區(qū)及以以上醫(yī)療療結(jié)構(gòu)設(shè)設(shè)立）或或村級(jí)接接種點(diǎn)接接種均可可。同時(shí)時(shí)，根據(jù)據(jù)預(yù)防接接種需要要，合理理安排接接種門診診開(kāi)放頻頻率、開(kāi)開(kāi)放時(shí)間間和預(yù)約約服務(wù)的的時(shí)間，提提供便利利的接種種服務(wù)。預(yù)預(yù)防接種種門診每每月至少少提供22次接種種服務(wù)，村村級(jí)接種種點(diǎn)每月月至少提提供1次次接種服服務(wù)。5.各級(jí)疾疾病預(yù)防防控制機(jī)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院、社社區(qū)衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)和和預(yù)防接接種單位位要嚴(yán)格格按照疫疫苗流通通和預(yù)防防接種管管理?xiàng)l例例、

9、預(yù)預(yù)防接種種工作規(guī)規(guī)范、全全國(guó)疑似似預(yù)防接接種異常常反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)方案案等相相關(guān)規(guī)定定，認(rèn)真真履行各各自職責(zé)責(zé)，做好好預(yù)防接接種服務(wù)務(wù)工作。六、資金安安排（一）預(yù)防防接種服服務(wù)項(xiàng)目目經(jīng)費(fèi)從從基本公公共衛(wèi)生生服務(wù)補(bǔ)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)費(fèi)中列支支。根據(jù)據(jù)醫(yī)改基基本公共共衛(wèi)生服服務(wù)均等等化有關(guān)關(guān)要求，要要合理劃劃分鄉(xiāng)、村村兩級(jí)在在預(yù)防接接種工作作中的任任務(wù)和經(jīng)經(jīng)費(fèi)。為為確保項(xiàng)項(xiàng)目的順順利實(shí)施施，項(xiàng)目目的宣傳傳、組織織和管理理經(jīng)費(fèi)由由同級(jí)政政府另行行安排，不不得占用用公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)區(qū)）財(cái)政政局要及及時(shí)、足足額撥付付預(yù)防接接種服務(wù)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)費(fèi)。（三）各地地要加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)補(bǔ)助資資金的

10、監(jiān)監(jiān)管，加加強(qiáng)考核核評(píng)估，建建立并完完善資金金管理的的長(zhǎng)效機(jī)機(jī)制，保保證項(xiàng)目目資金專?？顚Ｓ糜?。七、項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)督與評(píng)評(píng)估全省將預(yù)防防接種服服務(wù)工作作納入基基本公共共衛(wèi)生服服務(wù)項(xiàng)目目，統(tǒng)一一安排、統(tǒng)統(tǒng)一部署署，按照照全省基基本公共共衛(wèi)生服服務(wù)項(xiàng)目目考核辦辦法進(jìn)行行考核，尤尤其要將將疫苗針針對(duì)傳染染病發(fā)病病和消除除麻疹工工作相關(guān)關(guān)內(nèi)容納納入考核核指標(biāo)。（一）省級(jí)級(jí)督導(dǎo)每每年進(jìn)行行1-22次，并并對(duì)市級(jí)級(jí)考核結(jié)結(jié)果進(jìn)行行抽查。（二）設(shè)區(qū)區(qū)市衛(wèi)生生行政部部門對(duì)縣縣（區(qū)）每每半年進(jìn)進(jìn)行1次次督導(dǎo)，并并對(duì)縣（區(qū)區(qū)）的考考核結(jié)果果進(jìn)行抽抽查和復(fù)復(fù)核。（三）縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)轄區(qū)區(qū)所有鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

11、生院、社社區(qū)衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)和和預(yù)防接接種單位位項(xiàng)目執(zhí)執(zhí)行情況況的督導(dǎo)導(dǎo)、日常常質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控及全全面考評(píng)評(píng)工作。（四）項(xiàng)目目考核指指標(biāo)及解解釋1.轄區(qū)適適齡兒童童建證率率：以縣縣為單位位達(dá)到995%以以上。建證率=年年度轄區(qū)區(qū)內(nèi)建立立預(yù)防接接種證人人數(shù)/年年度轄區(qū)區(qū)內(nèi)應(yīng)建建立預(yù)防防接種證證人數(shù)1000%。2.疫苗接接種率：適齡兒兒童乙肝肝疫苗、卡卡介苗、脊脊灰減毒毒活疫苗苗、百白白破疫苗苗、白破破疫苗、麻麻疹類疫疫苗、流流腦疫苗苗、乙腦腦疫苗等等接種率率以鄉(xiāng)為為單位達(dá)達(dá)到900%；麻麻疹常規(guī)規(guī)接種率率達(dá)到995%以以上。轄轄區(qū)適齡齡流動(dòng)兒兒童接種種率達(dá)到到90%以上。某種疫苗接接種率=年度轄轄區(qū)內(nèi)某某

12、種疫苗苗年度實(shí)實(shí)種人數(shù)數(shù)/某種種疫苗年年度應(yīng)種種人數(shù)1000%。附件：1.疫苗免免疫程序序2.預(yù)防接接種卡附件1疫苗苗免疫程程序疫 苗接 種 對(duì)對(duì) 象月（年）齡齡接種劑次接 種 部部 位接種途徑接 種 劑劑 量/劑次備 注乙肝疫苗0、1、66月齡3上臂三角肌肌肌內(nèi)注射酵母苗5g/00.5mml，CHO苗110g/11ml、220g/11ml出生后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)接種第第1劑次次，第11、2劑劑次間隔隔28天天卡介苗出生時(shí)1上臂三角肌肌中部略略下處皮內(nèi)注射0.1mll脊灰疫苗2、3、44月齡，4周歲4口服1粒第1、2劑劑次，第第2、33劑次間間隔均28天天百白破疫苗苗3、4、55月齡，18244月

13、齡4上臂外側(cè)三三角肌肌內(nèi)注射0.5mll第1、2劑劑次，第第2、33劑次間間隔均28天天白破疫苗6周歲1上臂三角肌肌肌內(nèi)注射0.5mll麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗苗）8月齡1上臂外側(cè)三三角肌下下緣附著著處皮下注射0.5mll麻腮風(fēng)疫苗苗（麻腮腮疫苗、麻麻疹疫苗苗）18244月齡1上臂外側(cè)三三角肌下下緣附著著處皮下注射0.5mll乙腦（減毒毒）8月齡,22周歲2上臂外側(cè)三三角肌下下緣附著著處皮下注射0.5mll流腦A618月月齡2上臂外側(cè)三三角肌附附著處皮下注射30g/0.55ml第1、2劑劑次間隔隔3個(gè)月月流腦A+CC3周歲,66周歲2上臂外側(cè)三三角肌附附著處皮下注射100gg/0.5mll2劑次間隔

14、隔3年；第1劑劑次與AA群流腦腦疫苗第第2劑次次間隔12個(gè)個(gè)月甲肝（減毒毒）18月齡1上臂外側(cè)三三角肌附附著處皮下注射1ml出血熱疫苗苗（雙價(jià)價(jià)）16600周歲3上臂外側(cè)三三角肌肌內(nèi)注射1ml接種第1劑劑次后114天接接種第22劑次，第第3劑次次在第11劑次接接種后66個(gè)月接接種炭疽疫苗炭疽疫情發(fā)發(fā)生時(shí)，病病例或病病畜間接接接觸者者及疫點(diǎn)點(diǎn)周圍高高危人群群1上臂外側(cè)三三角肌附附著處皮上劃痕0.05mml（22滴）病例或病畜畜的直接接接觸者者不能接接種鉤體疫苗流行地區(qū)可可能接觸觸疫水的的760歲歲高危人人群2上臂外側(cè)三三角肌附附著處皮下注射成人第1劑劑0.55ml， 第2劑劑1.00ml713歲

15、歲劑量減減半，必必要時(shí)77歲以下下兒童依依據(jù)年齡齡、體重重酌量注注射，不不超過(guò)成成人劑量量1/44接種第1劑劑次后7710天天接種第第2劑次次乙腦滅活疫疫苗8月齡（22劑次），2周歲,66周歲4上臂外側(cè)三三角肌下下緣附著著處皮下注射0.5mll第1、2劑劑次間隔隔710天天甲肝滅活疫疫苗18月齡,24300月齡2上臂三角肌肌附著處處肌內(nèi)注射0.5mll2劑次間隔隔6個(gè)月月注：1.CCHO疫疫苗用于于新生兒兒母嬰阻阻斷的劑劑量為220g/mml。2.未收入入藥典的的疫苗，其其接種部部位、途途徑和劑劑量參見(jiàn)見(jiàn)疫苗使使用說(shuō)明明書(shū)。附件2預(yù)防接種卡卡姓名 編號(hào)號(hào)-性別： 出生日日期： 年 月月 日監(jiān)護(hù)

16、人姓名名： 與與兒童關(guān)關(guān)系： 聯(lián)系電電話：家庭現(xiàn)住址址：縣（區(qū)區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)（街道道）戶籍地址：1同家家庭地址址 22 省市縣（區(qū)區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)（街道道）遷入時(shí)間：年月日 遷出時(shí)時(shí)間：年年月日 遷出原原因：疫苗異常反反應(yīng)史：接種禁忌：傳染病史: 建卡日期：年月日 建卡卡人：疫苗與劑次次接種日期接種部位疫苗批號(hào)接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流流腦疫苗苗12乙腦（減毒毒）活疫疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活活疫苗甲肝滅活疫疫苗12其他疫苗填表說(shuō)明1姓名：根據(jù)兒兒童居民民身份證證的姓名名填

17、寫?？煽蓵喝?，兒兒童取名名后應(yīng)及及時(shí)補(bǔ)充充記錄。2出生日日期：按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）順序序填寫，如如1944901101。3監(jiān)護(hù)人人姓名：只填寫寫一個(gè)，并并在“與兒童童關(guān)系”中注明明母親、父父親或其其他關(guān)系系。4家庭現(xiàn)現(xiàn)住址：只填寫寫至鄉(xiāng)級(jí)級(jí)。5戶籍住住址：若若同家庭庭現(xiàn)住址址，則在在“同家庭庭現(xiàn)住址址”前數(shù)字字1上劃劃“”，若若不同，請(qǐng)請(qǐng)具體填填寫只填填寫至鄉(xiāng)鄉(xiāng)級(jí)。6異常反反應(yīng)史、接接種禁忌忌和傳染染病史：在每次次接種前前詢問(wèn)后后填寫。7每次完完成接種種后，接接種醫(yī)生生應(yīng)將接接種日期期、接種種部位、疫疫苗批號(hào)號(hào)、生產(chǎn)產(chǎn)企業(yè)、接接種單位位等內(nèi)容容登記到到預(yù)防接接種證

18、中中，并及及時(shí)簽名名；同時(shí)時(shí)將接種種日期、接接種部位位、疫苗苗批號(hào)、接接種醫(yī)生生等內(nèi)容容登記到到兒童預(yù)預(yù)防接種種卡中。其其中，“接種部部位”只填寫寫注射用用疫苗的的接種部部位：左左側(cè)用11表示，右右側(cè)用22表示；“有效日日期”指有效效截止日日期。8“備注注”欄用于于記錄某某疫苗某某劑次接接種的其其他重要要信息,例如：接種乙乙肝疫苗苗的種類類（酵母母苗/CCHO苗苗）、接接種百白白破疫苗苗的種類類（全細(xì)細(xì)胞苗/無(wú)細(xì)胞胞苗）、特特殊情況況下的不不同接種種劑量等等等。9接種其其他疫苗苗時(shí)，按按上述內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行登記。陜西省20011年年高血壓壓患者健健康管理理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)實(shí)施方案案一、服務(wù)對(duì)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)3

19、55歲及以以上原發(fā)發(fā)性高血血壓患者者。二、服務(wù)內(nèi)內(nèi)容（一）篩查查1.對(duì)轄區(qū)區(qū)內(nèi)355歲及以以上常住住居民，每每年在其其第一次次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)衛(wèi)生室、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心（站站）就診診時(shí)為其其測(cè)量血血壓。2.對(duì)第一一次發(fā)現(xiàn)現(xiàn)收縮壓壓1400mmHHg和（或或）舒張張壓90mmmHgg的居民民在去除除可能引引起血壓壓升高的的因素后后預(yù)約其其復(fù)查，非非同日33次血壓壓高于正正常，可可初步診診斷為高高血壓。如如有必要要，建議議轉(zhuǎn)診到到上級(jí)醫(yī)醫(yī)院確診診，2周周內(nèi)隨訪訪轉(zhuǎn)診結(jié)結(jié)果，對(duì)對(duì)已確診診的原發(fā)發(fā)性高血血壓患者者納入高高血壓患患者健康康管理。對(duì)對(duì)可疑繼繼發(fā)性高高血壓患患者，及及時(shí)轉(zhuǎn)診診。3.

20、建議高高危人群群每半年年至少測(cè)測(cè)量1次次血壓，并并接受醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的生活活方式指指導(dǎo)。（二）隨訪訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高高血壓患患者，每每年要提提供至少少4次面面對(duì)面的的隨訪。1.測(cè)量血血壓并評(píng)評(píng)估是否否存在危危急情況況，如出出現(xiàn)收縮縮壓1800mmHHg和（或或）舒張張壓1100mmHHg；意意識(shí)改變變、劇烈烈頭痛或或頭暈、惡惡心嘔吐吐、視力力模糊、眼眼痛、心心悸、胸胸悶、喘喘憋不能能平臥及及處于妊妊娠期或或哺乳期期同時(shí)血血壓高于于正常等等危急情情況之一一，或存存在不能能處理的的其他疾疾病時(shí)，須須在處理理后緊急急轉(zhuǎn)診。對(duì)對(duì)于緊急急轉(zhuǎn)診者者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)衛(wèi)生室、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心（站站）應(yīng)

21、在在2周內(nèi)內(nèi)主動(dòng)隨隨訪轉(zhuǎn)診診情況。2.若不需需緊急轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診，詢?cè)儐?wèn)上次次隨訪到到此次隨隨訪期間間的癥狀狀。3.測(cè)量體體重、心心率，計(jì)計(jì)算體質(zhì)質(zhì)指數(shù)（BBMI）。4.詢問(wèn)患患者疾病病情況和和生活方方式，包包括心腦腦血管疾疾病、糖糖尿病、吸吸煙、飲飲酒、運(yùn)運(yùn)動(dòng)、攝攝鹽情況況等。5.了解患患者服藥藥情況。 （三）分類類干預(yù)1.對(duì)血壓壓控制滿滿意（收收縮壓1400且舒張張壓990mmmHg）、無(wú)無(wú)藥物不不良反應(yīng)應(yīng)、無(wú)新新發(fā)并發(fā)發(fā)癥或原原有并發(fā)發(fā)癥無(wú)加加重的患患者，預(yù)預(yù)約進(jìn)行行下一次次隨訪時(shí)時(shí)間。2.對(duì)第一一次出現(xiàn)現(xiàn)血壓控控制不滿滿意，即即收縮壓壓1400 mmmHg和和（或）舒舒張壓90mmmHgg，或

22、出出現(xiàn)藥物物不良反反應(yīng)的患患者，結(jié)結(jié)合其服服藥依從從性，必必要時(shí)增增加現(xiàn)用用藥物劑劑量、更更換或增增加不同同類的降降壓藥物物，2周周內(nèi)隨訪訪。3.對(duì)連續(xù)續(xù)兩次出出現(xiàn)血壓壓控制不不滿意或或藥物不不良反應(yīng)應(yīng)難以控控制以及及出現(xiàn)新新的并發(fā)發(fā)癥或原原有并發(fā)發(fā)癥加重重的患者者，建議議其轉(zhuǎn)診診到上級(jí)級(jí)醫(yī)院，22周內(nèi)主主動(dòng)隨訪訪轉(zhuǎn)診情情況。4.對(duì)所有有的患者者進(jìn)行有有針對(duì)性性的健康康教育，與與患者一一起制定定生活方方式改進(jìn)進(jìn)目標(biāo)并并在下一一次隨訪訪時(shí)評(píng)估估進(jìn)展。告告訴患者者出現(xiàn)哪哪些異常常時(shí)應(yīng)立立即就診診。（四）健康康體檢對(duì)原發(fā)性高高血壓患患者，每每年進(jìn)行行1次較較全面的的健康檢檢查，可可與隨訪訪相結(jié)合合。

23、內(nèi)容容包括體體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、身身高、體體重、腰腰圍、皮皮膚、淺淺表淋巴巴結(jié)、心心臟、肺肺部、腹腹部等常常規(guī)體格格檢查，并并對(duì)口腔腔、視力力、聽(tīng)力力和運(yùn)動(dòng)動(dòng)功能等等進(jìn)行粗粗測(cè)判斷斷。具體體內(nèi)容參參照城城鄉(xiāng)居民民健康健健康檔案案管理服服務(wù)規(guī)范范健康康體檢表表。三、服務(wù)流流程（一）高血血壓篩查查流程圖圖（二）高血血壓患者者隨訪流流程圖四、組織實(shí)實(shí)施（一）職責(zé)責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)全省省高血壓壓患者健健康管理理工作的的部署、督督導(dǎo)與考考核。2.市級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)制定定本市的的實(shí)施方方案，對(duì)對(duì)轄區(qū)各各縣（區(qū)區(qū)）的工工作進(jìn)行行督導(dǎo)、考考核和評(píng)評(píng)估。3.各縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生

24、行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)項(xiàng)目的的組織實(shí)實(shí)施，要要制定具具體的實(shí)實(shí)施方案案，加強(qiáng)強(qiáng)相關(guān)人人員技術(shù)術(shù)培訓(xùn)，定定期進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查，對(duì)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)執(zhí)行情況況進(jìn)行檢檢查評(píng)估估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室室和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）是是為轄區(qū)區(qū)內(nèi)慢性性病患者者建立管管理檔案案、實(shí)施施隨訪和和健康指指導(dǎo)的具具體實(shí)施施單位，要要嚴(yán)格按按照要求求規(guī)范管管理，并并逐步實(shí)實(shí)現(xiàn)資料料的信息息化管理理和共享享。（二）服務(wù)務(wù)要求1.高血壓壓患者的的健康管管理由醫(yī)醫(yī)生負(fù)責(zé)責(zé)，應(yīng)與與門診服服務(wù)相結(jié)結(jié)合，對(duì)對(duì)未能按按照管理理要求接接受隨訪訪的患者者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)衛(wèi)生室、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心（站站）醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)主動(dòng)與與患

25、者聯(lián)聯(lián)系，保保證管理理的連續(xù)續(xù)性。2.隨訪包包括預(yù)約約患者到到門診就就診、電電話追蹤蹤和家庭庭訪視等等。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室室、社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）可可通過(guò)本本地區(qū)社社區(qū)衛(wèi)生生診斷和和門診服服務(wù)等途途徑篩查查和發(fā)現(xiàn)現(xiàn)高血壓壓患者。有有條件的的地區(qū)，對(duì)對(duì)人員進(jìn)進(jìn)行規(guī)范范培訓(xùn)后后，可參參考中中國(guó)高血血壓防治治指南對(duì)對(duì)高血壓壓患者進(jìn)進(jìn)行健康康管理。4.發(fā)揮中中醫(yī)藥在在改善臨臨床癥狀狀、提高高生活質(zhì)質(zhì)量、防防治并發(fā)發(fā)癥中的的特色和和作用，積積極應(yīng)用用中醫(yī)藥藥方法開(kāi)開(kāi)展高血血壓患者者健康管管理服務(wù)務(wù)。5.加強(qiáng)宣宣傳，告告知服務(wù)務(wù)內(nèi)容，使使更多患患者愿意意接受服服務(wù)。6.每次提提供服務(wù)務(wù)后

26、及時(shí)時(shí)將相關(guān)關(guān)信息記記入患者者的健康康檔案。五、資金安安排（一）高血血壓患者者健康管管理服務(wù)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)費(fèi)從基基本公共共衛(wèi)生服服務(wù)補(bǔ)助助經(jīng)費(fèi)中中統(tǒng)籌安安排。為為確保項(xiàng)項(xiàng)目的順順利實(shí)施施，項(xiàng)目目的宣傳傳、組織織和管理理經(jīng)費(fèi)由由同級(jí)政政府安排排，不得得占用公公共衛(wèi)生生服務(wù)經(jīng)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)區(qū)）財(cái)政政局要及及時(shí)、足足額撥付付患者高高血壓患患者健康康管理服服務(wù)項(xiàng)目目經(jīng)費(fèi)，不不得因經(jīng)經(jīng)費(fèi)問(wèn)題題延誤工工作進(jìn)度度。（三）各地地要加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)補(bǔ)助資資金的監(jiān)監(jiān)管，加加強(qiáng)考核核評(píng)估，建建立并完完善資金金管理的的長(zhǎng)效機(jī)機(jī)制，保保證項(xiàng)目目資金專?？顚Ｓ糜谩Ａ?、項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)督與考考核評(píng)估估全省將高血血壓患

27、者者健康管管理服務(wù)務(wù)工作納納入基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)統(tǒng)一安排排、統(tǒng)一一部署，并并按照全全省公共共衛(wèi)生服服務(wù)考核核辦法進(jìn)進(jìn)行考核核。（一）省級(jí)級(jí)監(jiān)督指指導(dǎo)每年年進(jìn)行11-2次次，并對(duì)對(duì)市級(jí)考考核結(jié)果果進(jìn)行抽抽查和復(fù)復(fù)核。（二）各設(shè)設(shè)區(qū)市衛(wèi)衛(wèi)生局對(duì)對(duì)縣（區(qū)區(qū)）每半半年進(jìn)行行一次監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)，并對(duì)對(duì)各縣（區(qū)區(qū)）的考考核結(jié)果果進(jìn)行抽抽查和復(fù)復(fù)核。（三）縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)轄區(qū)所所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)項(xiàng)目的的日常質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控及全面面考評(píng)工工作。（四）考核核指標(biāo)1.高血壓壓患者健健康管理理率=年年內(nèi)已管管理高血血壓人數(shù)數(shù)/年內(nèi)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓壓患者總總?cè)藬?shù)1000。注

28、：轄區(qū)高高血壓患患病總?cè)巳藬?shù)估算算：轄區(qū)區(qū)常住成成年人口口總數(shù)成年人人高血壓壓患病率率（通過(guò)過(guò)當(dāng)?shù)亓髁餍胁W(xué)學(xué)調(diào)查、社社區(qū)衛(wèi)生生診斷獲獲得或是是選用本本?。▍^(qū)區(qū)、市）或或全國(guó)近近期高血血壓患病病率指標(biāo)標(biāo)）。2.高血壓壓患者規(guī)規(guī)范管理理率=按按照規(guī)范范要求進(jìn)進(jìn)行高血血壓患者者管理的的人數(shù)/年內(nèi)管管理高血血壓患者者人數(shù)1000。3.管理人人群血壓壓控制率率=最近近一次隨隨訪血壓壓達(dá)標(biāo)人數(shù)數(shù)/已管理的高高血壓人人數(shù)1000。附件 高血壓壓患者隨隨訪服務(wù)務(wù)記錄表表姓名： 編號(hào)號(hào)-隨訪日期年 月 日日年 月 日日年 月 日日年 月 日日隨訪方式1門診 22家庭 3電話話 1門診 22家庭 3電話話 1門

29、診 22家庭 3電話話 1門診 22家庭 3電話話 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈暈 3惡心嘔吐吐4眼花耳鳴鳴 5呼吸困難難6心悸胸悶悶 7鼻衄出血血不止8四肢發(fā)麻麻 9下肢水腫腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmmHg）體重（kgg) 體質(zhì)指數(shù) 心率其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支支） 日飲酒量（兩兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次 次/周周 分鐘鐘/次攝鹽情況（咸咸淡） 輕/中/重重 輕/中中/重 輕/中中/重 輕輕/中/重 輕/中中/重 輕輕/中/重 輕/中/重

30、重 輕/中中/重心理調(diào)整 般3 般31良好 2一般般 33差1良好 2一般般 33差遵醫(yī)行為 般3 般31良好 2一般般 33差1良好 2一般般 33差輔助檢查*服藥依從性性1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥藥物不良反反應(yīng)有1無(wú) 2有有1無(wú) 2有有1無(wú) 2有有此次隨訪分分類1控制滿意意2控制制不滿意意3不良良反應(yīng)44并發(fā)癥癥 1控制滿意意2控制制不滿意意3不良良反應(yīng)44并發(fā)癥癥 1控制滿意意2控制制不滿意意3不良良反應(yīng)44并發(fā)癥癥 1控制滿意意2控制制不滿意意3不良良反應(yīng)44并發(fā)癥癥 用藥情況藥物名稱11用法用量每日 次每次 mmg

31、每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg藥物名稱22用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg藥物名稱33用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg其他藥物用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別別下次隨訪日日期隨訪醫(yī)生簽簽名填表說(shuō)明1本表為為高血壓壓患者在在接受隨隨訪服務(wù)務(wù)時(shí)由醫(yī)醫(yī)生填寫寫。每年年的健康康體檢后后填寫城城鄉(xiāng)居民民健康檔檔案管理理服務(wù)規(guī)規(guī)范的健健康體檢檢表。2體征：體質(zhì)指指數(shù)=體體重（kkg）/身高的

32、的平方（mm2），體體重和體體質(zhì)指數(shù)數(shù)斜線前前填寫目目前情況況，斜線線后下填填寫下次次隨訪時(shí)時(shí)應(yīng)調(diào)整整到的目目標(biāo)。如如果是超超重或是是肥胖的的高血壓壓患者，要要求每次次隨訪時(shí)時(shí)測(cè)量體體重并指指導(dǎo)患者者控制體體重；正正常體重重人群可可每年測(cè)測(cè)量一次次體重及及體質(zhì)指指數(shù)。如如有其他他陽(yáng)性體體征，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚懺谠凇捌渌币粰凇?生活方方式指導(dǎo)導(dǎo)：在詢?cè)儐?wèn)患者者生活方方式時(shí)，同同時(shí)對(duì)患患者進(jìn)行行生活方方式指導(dǎo)導(dǎo)，與患患者共同同制定下下次隨訪訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前前填寫目目前吸煙煙量，不不吸煙填填“0”，吸煙煙者寫出出每天的的吸煙量量“支”，斜線線后填寫寫吸煙者者下次隨隨訪目標(biāo)標(biāo)吸煙量量“支”。日飲酒量：

33、斜線前前填寫目目前飲酒酒量，不不飲酒填填“0”，飲酒酒者寫出出每天的的飲酒量量相當(dāng)于于白酒“兩”，斜線線后填寫寫飲酒者者下次隨隨訪目標(biāo)標(biāo)飲酒量量相當(dāng)于于白酒“兩”。白酒酒1兩相相當(dāng)于葡葡萄酒44兩，黃黃酒半斤斤，啤酒酒1瓶，果果酒4兩兩。運(yùn)動(dòng)：填寫寫每周幾幾次，每每次多少少分鐘。即即“次周周，分鐘次”。橫線線上填寫寫目前情情況，橫橫線下填填寫下次次隨訪時(shí)時(shí)應(yīng)達(dá)到到的目標(biāo)標(biāo)。攝鹽情況：斜線前前填寫目目前攝鹽鹽的咸淡淡情況。根根據(jù)患者者飲食的的攝鹽情情況，按按咸淡程程度在列列出的“輕、中中、重”之一上上劃“”分類類，斜線線后填寫寫患者下下次隨訪訪目標(biāo)攝攝鹽情況況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)醫(yī)生印象象選擇對(duì)對(duì)

34、應(yīng)的選選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者者是否遵遵照醫(yī)生生的指導(dǎo)導(dǎo)去改善善生活方方式。4輔助檢檢查：記記錄患者者在上次次隨訪到到這次隨隨訪之間間到各醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行的的輔助檢檢查結(jié)果果。5服藥依依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)醫(yī)囑服藥藥，“間斷”為未按按醫(yī)囑服服藥，頻頻次或數(shù)數(shù)量不足足，“不服藥藥”即為醫(yī)醫(yī)生開(kāi)了了處方，但但患者未未使用此此藥。6藥物不不良反應(yīng)應(yīng)：如果果患者服服用的降降壓藥物物有明顯顯的藥物物不良反反應(yīng)，具具體描述述哪種藥藥物，何何種不良良反應(yīng)。7此次隨隨訪分類類：根據(jù)據(jù)此次隨隨訪時(shí)的的分類結(jié)結(jié)果，由由隨訪醫(yī)醫(yī)生在44種分類類結(jié)果中中選擇一一項(xiàng)在“”中填填上相應(yīng)應(yīng)的數(shù)字字。“控制滿滿意”意為血血壓控

35、制制滿意，無(wú)無(wú)其他異異常、“控制不不滿意”意為血血壓控制制不滿意意，無(wú)其其他異常常、“不良反反應(yīng)”意為存存在藥物物不良反反應(yīng)、“并發(fā)癥癥”意為出出現(xiàn)新的的并發(fā)癥癥或并發(fā)發(fā)癥出現(xiàn)現(xiàn)異常。如如果患者者同時(shí)并并存幾種種情況，填填寫最嚴(yán)嚴(yán)重的一一種情況況，同時(shí)時(shí)結(jié)合上上次隨訪訪情況確確定患者者下次隨隨訪時(shí)間間，并告告知患者者。8用藥情情況：根根據(jù)患者者整體情情況，為為患者開(kāi)開(kāi)具處方方，并填填寫在表表格中，寫寫明用法法、用量量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診要寫寫明轉(zhuǎn)診診的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及科室類類別，如如市人人民醫(yī)院院心內(nèi)科科，并在在原因一一欄寫明明轉(zhuǎn)診原原因。10.下次次隨訪日日期：根根據(jù)患者者此次隨隨訪分類類，確

36、定定下次隨隨訪日期期，并告告知患者者。11.隨訪訪醫(yī)生簽簽名：隨隨訪完畢畢，核查查無(wú)誤后后隨訪醫(yī)醫(yī)生簽署署其姓名名。陜西省20011年年2型糖糖尿病患患者健康管理服服務(wù)項(xiàng)目目實(shí)施方方案一、服務(wù)對(duì)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)355歲及以以上2型型糖尿病病患者。二、服務(wù)內(nèi)內(nèi)容（一）篩查查。對(duì)工工作中發(fā)發(fā)現(xiàn)的22型糖尿尿病高危危人群進(jìn)進(jìn)行有針針對(duì)性的的健康教教育，建建議其每每年至少少測(cè)量11次空腹腹血糖，并并接受醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的健康康指導(dǎo)。（二）隨訪訪評(píng)估。對(duì)對(duì)確診的的2型糖糖尿病患患者，每每年提供供4次免免費(fèi)空腹腹血糖檢檢測(cè)，至至少進(jìn)行行4次面面對(duì)面隨隨訪。1.測(cè)量空空腹血糖糖和血壓壓，并評(píng)評(píng)估是否否存在危危急情況況

37、，如出出現(xiàn)血糖糖16.7mmmol/L或血血糖3.99mmool/LL；收縮縮壓1800mmHHg和/或舒張張壓1100mmHHg；有有意識(shí)或或行為改改變、呼呼氣有爛爛蘋果樣樣丙酮味味、心悸悸、出汗汗、食欲欲減退、惡惡心、嘔嘔吐、多多飲、多多尿、腹腹痛、有有深大呼呼吸、皮皮膚潮紅紅；持續(xù)續(xù)性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速（心心率超過(guò)過(guò)1000次/分分鐘）；體溫超超過(guò)399攝氏度度或有其其他的突突發(fā)異常常情況，如如視力突突然驟降降、妊娠娠期及哺哺乳期血血糖高于于正常等等危險(xiǎn)情情況之一一，或存存在不能能處理的的其他疾疾病時(shí)，須須在處理理后緊急急轉(zhuǎn)診。對(duì)對(duì)于緊急急轉(zhuǎn)診者者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)衛(wèi)生室、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中

38、中心（站站）應(yīng)在在2周內(nèi)內(nèi)主動(dòng)隨隨訪轉(zhuǎn)診診情況。2.若不需需緊急轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診，詢?cè)儐?wèn)上次次隨訪到到此次隨隨訪期間間的癥狀狀。3.測(cè)量體體重，計(jì)計(jì)算體質(zhì)質(zhì)指數(shù)（BBMI），檢檢查足背背動(dòng)脈搏搏動(dòng)。4.詢問(wèn)患患者疾病病情況和和生活方方式，包包括心腦腦血管疾疾病、吸吸煙、飲飲酒、運(yùn)運(yùn)動(dòng)、主主食攝入入情況等等。5.了解患患者服藥藥情況。（三）分類類干預(yù)1.對(duì)血糖糖控制滿滿意（空空腹血糖糖值77.0mmmoll/L），無(wú)無(wú)藥物不不良反應(yīng)應(yīng)、無(wú)新新發(fā)并發(fā)發(fā)癥或原原有并發(fā)發(fā)癥無(wú)加加重的患患者，預(yù)預(yù)約進(jìn)行行下一次次隨訪。2.對(duì)第一一次出現(xiàn)現(xiàn)空腹血血糖控制制不滿意意（空腹腹血糖值值7.00mmool/LL）或藥藥物不

39、良良反應(yīng)的的患者，結(jié)結(jié)合其服服藥依從從情況進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)導(dǎo)，必要要時(shí)增加加現(xiàn)有藥藥物劑量量、更換換或增加加不同類類的降糖糖藥物，22周內(nèi)隨隨訪。3.對(duì)連續(xù)續(xù)兩次出出現(xiàn)空腹腹血糖控控制不滿滿意或藥藥物不良良反應(yīng)難難以控制制以及出出現(xiàn)新的的并發(fā)癥癥或原有有并發(fā)癥癥加重的的患者，建建議其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到上上級(jí)醫(yī)院院，2周周內(nèi)主動(dòng)動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診情況況。4.對(duì)所有有的患者者進(jìn)行針針對(duì)性的的健康教教育，與與患者一一起制定定生活方方式改進(jìn)進(jìn)目標(biāo)并并在下一一次隨訪訪時(shí)評(píng)估估進(jìn)展。告告訴患者者出現(xiàn)哪哪些異常常時(shí)應(yīng)立立即就診診。（四）健康康體檢。對(duì)對(duì)確診的的2型糖糖尿病患患者，每每年進(jìn)行行1次較較全面的的健康體體檢，體體檢可與

40、與隨訪相相結(jié)合。內(nèi)內(nèi)容包括括體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、身身高、體體重、腰腰圍、皮皮膚、淺淺表淋巴巴結(jié)、心心臟、肺肺部、腹腹部等常常規(guī)體格格檢查，并并對(duì)口腔腔、視力力、聽(tīng)力力和運(yùn)動(dòng)動(dòng)功能等等進(jìn)行粗粗測(cè)判斷斷。具體體內(nèi)容參參照城城鄉(xiāng)居民民健康檔檔案管理理服務(wù)規(guī)規(guī)范健健康體檢檢表。三、服務(wù)流流程四、組織實(shí)實(shí)施（一）職責(zé)責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)全省省2型糖糖尿病患患者健康康管理工工作的部部署、督督導(dǎo)與考考核。2.市級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)制定定本市的的實(shí)施方方案，對(duì)對(duì)轄區(qū)各各縣（區(qū)區(qū)）的工工作進(jìn)行行督導(dǎo)、考考核和評(píng)評(píng)估。3.各縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)項(xiàng)目的的組織實(shí)實(shí)施，要要制定

41、具具體的實(shí)實(shí)施方案案，加強(qiáng)強(qiáng)相關(guān)人人員技術(shù)術(shù)培訓(xùn)，定定期進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查，對(duì)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)執(zhí)行情況況進(jìn)行檢檢查評(píng)估估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室室和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）是是為轄區(qū)區(qū)內(nèi)慢性性病患者者建立管管理檔案案、實(shí)施施隨訪和和健康指指導(dǎo)的具具體實(shí)施施單位，要要嚴(yán)格按按照要求求規(guī)范管管理，并并逐步實(shí)實(shí)現(xiàn)資料料的信息息化管理理和共享享。（二）服務(wù)務(wù)要求1.2型糖糖尿病患患者的健健康管理理由醫(yī)生生負(fù)責(zé)，應(yīng)應(yīng)與門診診服務(wù)相相結(jié)合，對(duì)對(duì)未能按按照健康康管理要要求接受受隨訪的的患者，鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院、村村衛(wèi)生室室、社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）應(yīng)應(yīng)主動(dòng)與與患者聯(lián)聯(lián)系，保保證管理理的連續(xù)續(xù)性。2.隨訪包包

42、括預(yù)約約患者到到門診就就診、電電話追蹤蹤和家庭庭訪視等等方式。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室室、社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）要要通過(guò)本本地區(qū)社社區(qū)衛(wèi)生生診斷和和門診服服務(wù)等途途徑篩查查和發(fā)現(xiàn)現(xiàn)2型糖糖尿病患患者，掌掌握轄區(qū)區(qū)內(nèi)居民民型糖糖尿病的的患病情情況。4.發(fā)揮中中醫(yī)藥在在改善臨臨床癥狀狀、提高高生活質(zhì)質(zhì)量、防防治并發(fā)發(fā)癥中的的特色和和作用，積積極應(yīng)用用中醫(yī)藥藥方法開(kāi)開(kāi)展糖尿尿病患者者健康管管理服務(wù)務(wù)。5.加強(qiáng)宣宣傳，告告知服務(wù)務(wù)內(nèi)容，使使更多的的患者愿愿意接受受服務(wù)。6.每次提提供服務(wù)務(wù)后及時(shí)時(shí)將相關(guān)關(guān)信息記記入患者者的健康康檔案。五、資金安安排（一）2型型糖尿病病患者健健康管理理服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)

43、目經(jīng)費(fèi)費(fèi)從基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)補(bǔ)助經(jīng)經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)統(tǒng)籌安排排。為確確保項(xiàng)目目的順利利實(shí)施，項(xiàng)項(xiàng)目的宣宣傳、組組織和管管理經(jīng)費(fèi)費(fèi)由同級(jí)級(jí)政府另另行安排排，不得得占用公公共衛(wèi)生生服務(wù)經(jīng)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)區(qū)）財(cái)政政局要及及時(shí)、足足額撥付付患者高高血壓患患者健康康管理服服務(wù)項(xiàng)目目經(jīng)費(fèi)，不不得因經(jīng)經(jīng)費(fèi)問(wèn)題題延誤工工作進(jìn)度度。（三）各地地要加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)補(bǔ)助資資金的監(jiān)監(jiān)管，加加強(qiáng)考核核評(píng)估，建建立并完完善資金金管理的的長(zhǎng)效機(jī)機(jī)制，保保證項(xiàng)目目資金專?？顚Ｓ糜?。六、項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)督與考考核評(píng)估估全省將2型型糖尿病病患者健健康管理理工作納納入基本本公共衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)統(tǒng)一安排排、統(tǒng)一一部署，并并按照

44、全全省公共共衛(wèi)生服服務(wù)考核核辦法進(jìn)進(jìn)行考核核。（一）省級(jí)級(jí)監(jiān)督指指導(dǎo)每年年進(jìn)行11-2次次，并對(duì)對(duì)市級(jí)考考核結(jié)果果進(jìn)行抽抽查和復(fù)復(fù)核。（二）各設(shè)設(shè)區(qū)市衛(wèi)衛(wèi)生局對(duì)對(duì)縣（區(qū)區(qū)）每半半年進(jìn)行行一次監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)，并對(duì)對(duì)各縣（區(qū)區(qū)）的考考核結(jié)果果進(jìn)行抽抽查和復(fù)復(fù)核。（三）縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)轄區(qū)所所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)項(xiàng)目的的日常質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控及全面面考評(píng)工工作。（四）考核核指標(biāo)1.糖尿病病患者健健康管理理率=年年內(nèi)已管管理糖尿尿病患者者人數(shù)/年內(nèi)轄轄區(qū)內(nèi)糖糖尿病患患者總?cè)巳藬?shù)1000。注：轄區(qū)內(nèi)內(nèi)糖尿病病患者總總?cè)藬?shù)估估算：轄轄區(qū)常住住成年人人口總數(shù)數(shù)成年人人糖尿病病患病

45、率率（通過(guò)過(guò)當(dāng)?shù)亓髁餍胁W(xué)學(xué)調(diào)查、社社區(qū)衛(wèi)生生診斷獲獲得或是是選用本本?。▍^(qū)區(qū)、市）或或全國(guó)近近期2型型糖尿病病患病率率指標(biāo)）。2.糖尿病病患者規(guī)規(guī)范健康康管理率率=按照照要求進(jìn)進(jìn)行糖尿尿病患者者健康管管理的人人數(shù)/年年內(nèi)管理理糖尿病病患者人人數(shù)1000。3.管理人人群血糖糖控制率率=最近近一次隨隨訪空腹腹血糖達(dá)達(dá)標(biāo)人數(shù)數(shù)/已管管理的糖糖尿病患患者人數(shù)數(shù)1000。附件2型糖尿病病患者隨隨訪服務(wù)務(wù)記錄表表姓名： 編號(hào)號(hào)-隨訪日期隨訪方式1門診2家家庭3電電話 1門診2家家庭3電電話 1門診2家家庭3電電話 1門診2家家庭3電電話 癥 狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊糊6感染 7手腳麻木木8

46、下肢浮腫腫9 體重明明顯下降降/其他其他其他其他體征血壓（mmmHg）體重（kgg）/體質(zhì)指數(shù)/搏1 未觸及及2 觸觸及 1未觸及22 觸及及 及觸 1 未觸及及2 觸觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支支 / 支支 / 支支 / 支支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動(dòng) 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次 次/周 分分鐘/次次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 22一般 3差 1良好2一一般 33差 1良好2一一般 33差 1良好 22一般 3差 遵醫(yī)行為1良好

47、22一般 3差 1良好2一一般 33差 1良好2一一般 33差 1良好 22一般 3差 輔助檢查空腹血糖值值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋蛋白檢查日期：月日服藥依從性性1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥1規(guī)律2間間斷3不不服藥藥物不良反反應(yīng)1無(wú) 2有有 1無(wú) 2有有 1無(wú) 2有有 1無(wú) 2有有 低血糖反應(yīng)應(yīng)1無(wú) 2 偶爾 3頻繁繁 1無(wú)2 偶偶爾3頻頻繁 1無(wú) 2 偶爾33頻繁 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁繁 此次隨訪分分類意制意應(yīng)并

48、意制意應(yīng)并意制意應(yīng)并意制意應(yīng)并用藥情況藥物名稱11用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg藥物名稱22用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg藥物名稱33用法用量每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg每日 次每次 mmg胰島素種類：用法和用量量：種類：用法和用量量：種類：用法和用量量：種類：用法和用量量：轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別別下次隨訪日日期隨訪醫(yī)生簽簽名填表說(shuō)明1本表為為2型糖糖尿病患患者在接接受隨訪訪服務(wù)時(shí)時(shí)由醫(yī)生生填寫。每每年的健健康體檢檢填寫居居民健康康檔案的的健康體體檢

49、表。2體征：體質(zhì)指指數(shù)=體體重（kkg）/身高的的平方（mm2），體體重和體體質(zhì)指數(shù)數(shù)斜線前前填寫目目前情況況，斜線線后填寫寫下次隨隨訪時(shí)應(yīng)應(yīng)調(diào)整到到的目標(biāo)標(biāo)。如果果是超重重或是肥肥胖的患患者，要要求每次次隨訪時(shí)時(shí)測(cè)量體體重并指指導(dǎo)患者者控制體體重；正正常體重重人群可可每年測(cè)測(cè)量一次次體重及及體質(zhì)指指數(shù)。如如有其他他陽(yáng)性體體征，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚懺谠凇捌渌币粰凇?生活方方式指導(dǎo)導(dǎo)：在詢?cè)儐?wèn)患者者生活方方式時(shí)，同同時(shí)對(duì)患患者進(jìn)行行生活方方式指導(dǎo)導(dǎo)，與患患者共同同制定下下次隨訪訪目標(biāo)。 日日吸煙量量：斜線線前填寫寫目前吸吸煙量，不不吸煙填填“0”，吸煙煙者寫出出每天的的吸煙量量“支”，斜線線后填寫寫吸煙者

50、者下次隨隨訪目標(biāo)標(biāo)吸煙量量“支”。 日日飲酒量量：斜線線前填寫寫目前飲飲酒量，不不飲酒填填“0”，飲酒酒者寫出出每天的的飲酒量量相當(dāng)于于白酒“兩”，斜線線后填寫寫飲酒者者下次隨隨訪目標(biāo)標(biāo)飲酒量量相當(dāng)于于白酒“兩”。白酒酒1兩相相當(dāng)于葡葡萄酒44兩，黃黃酒半斤斤，啤酒酒1瓶，果果酒4兩兩。 運(yùn)運(yùn)動(dòng)：填填寫每周周幾次，每每次多少少分鐘。即即“次周周，分鐘次”。橫線線上填寫寫目前情情況，橫橫線下填填寫下次次隨訪時(shí)時(shí)應(yīng)達(dá)到到的目標(biāo)標(biāo)。主食：根據(jù)據(jù)患者的的實(shí)際情情況估算算主食（米米飯、面面食、餅餅干等淀淀粉類食食物）的的攝入量量。為每每天各餐餐的合計(jì)計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)醫(yī)生印象象選擇對(duì)對(duì)應(yīng)的選選項(xiàng)。遵

51、醫(yī)行為：指患者者是否遵遵照醫(yī)生生的指導(dǎo)導(dǎo)去改善善生活方方式。4輔助檢檢查：為為患者進(jìn)進(jìn)行空腹腹血糖檢檢查，記記錄檢查查結(jié)果。若若患者在在上次隨隨訪到此此次隨訪訪之間到到各醫(yī)療療機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)行過(guò)糖糖化血紅紅蛋白或或其他輔輔助檢查查，應(yīng)如如實(shí)記錄錄。5服藥依依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)醫(yī)囑服藥藥，“間斷”為未按按醫(yī)囑服服藥，頻頻次或數(shù)數(shù)量不足足，“不服藥藥”即為醫(yī)醫(yī)生開(kāi)了了處方，但但患者未未使用此此藥。6藥物不不良反應(yīng)應(yīng)：如果果患者服服用的降降糖藥物物有明顯顯的藥物物不良反反應(yīng)，具具體描述述哪種藥藥物，何何種不良良反應(yīng)。7低血糖糖反應(yīng)：根據(jù)上上次隨訪訪到此次次隨訪之之間患者者出現(xiàn)的的低血糖糖反應(yīng)情情況。8此

52、次隨隨訪分類類：根據(jù)據(jù)此次隨隨訪時(shí)的的分類結(jié)結(jié)果，由由責(zé)任醫(yī)醫(yī)生在44種分類類結(jié)果中中選擇一一項(xiàng)在“”中填填上相應(yīng)應(yīng)的數(shù)字字?！翱刂茲M滿意”意為血血糖控制制滿意，無(wú)無(wú)其他異異常、“控制不不滿意”意為血血糖控制制不滿意意，無(wú)其其他異常常、“不良反反應(yīng)”意為存存在藥物物不良反反應(yīng)、“并發(fā)癥癥”意為出出現(xiàn)新的的并發(fā)癥癥或并發(fā)發(fā)癥出現(xiàn)現(xiàn)異常。如如果患者者同時(shí)并并存幾種種情況，填填寫最嚴(yán)嚴(yán)重的一一種情況況，同時(shí)時(shí)結(jié)合上上次隨訪訪情況確確定患者者下次隨隨訪時(shí)間間，并告告知患者者。9用藥情情況：根根據(jù)患者者整體情情況，為為患者開(kāi)開(kāi)具處方方，并填填寫在表表格中，寫寫明用法法、用量量。10轉(zhuǎn)診診：如果果轉(zhuǎn)診要要

53、寫明轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)及科室室類別，如如市人人民醫(yī)院院心內(nèi)科科，并在在原因一一欄寫明明轉(zhuǎn)診原原因。11.下次次隨訪日日期：根根據(jù)患者者此次隨隨訪分類類，確定定下次隨隨訪日期期，并告告知患者者。12隨訪訪醫(yī)生簽簽名：隨隨訪完畢畢，核查查無(wú)誤后后隨訪醫(yī)醫(yī)生簽署署其姓名名。陜西省20011年年重性精精神疾病病患者管理服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施方案一、服務(wù)對(duì)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷斷明確、在在家居住住的重性性精神疾疾病患者者。重性性精神疾疾病是指指臨床表表現(xiàn)有幻幻覺(jué)、妄妄想、嚴(yán)嚴(yán)重思維維障礙、行行為紊亂亂等精神神病性癥癥狀，且且患者社社會(huì)生活活能力嚴(yán)嚴(yán)重受損損的一組組精神疾疾病。主主要包括括精神分分裂癥、分分裂情感感性

54、障礙礙、偏執(zhí)執(zhí)性精神神病、雙雙相障礙礙、癲癇癇所致精精神障礙礙、精神神發(fā)育遲遲滯伴發(fā)發(fā)精神障障礙。二、服務(wù)內(nèi)內(nèi)容（一）患者者信息管管理在將重性精精神疾病病患者納納入管理理時(shí)，需需由家屬屬提供或或直接轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)自原承承擔(dān)治療療任務(wù)的的專業(yè)醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)的的疾病診診療相關(guān)關(guān)信息，同同時(shí)為患患者進(jìn)行行一次全全面評(píng)估估，為其其建立一一般居民民健康檔檔案，并并按照要要求填寫寫重性精精神疾病病患者個(gè)個(gè)人信息息補(bǔ)充表表。（二）隨訪訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的的重性精精神疾病病患者每每年至少少隨訪44次，每每次隨訪訪應(yīng)對(duì)患患者進(jìn)行行危險(xiǎn)性性評(píng)估；檢查患患者的精精神狀況況，包括括感覺(jué)、知知覺(jué)、思思維、情情感和意意志行為為、自知

55、知力等；詢問(wèn)患患者的軀軀體疾病病、社會(huì)會(huì)功能情情況、服服藥情況況及各項(xiàng)項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室室檢查結(jié)結(jié)果等。其其中，危危險(xiǎn)性評(píng)評(píng)估分為為6級(jí)（00級(jí)：無(wú)無(wú)符合以以下15級(jí)中中的任何何行為；1級(jí)：口頭威威脅，喊喊叫，但但沒(méi)有打打砸行為為；2級(jí)級(jí)：打砸砸行為，局局限在家家里，針針對(duì)財(cái)物物。能被被勸說(shuō)制制止；33級(jí)：明明顯打砸砸行為，不不分場(chǎng)合合，針對(duì)對(duì)財(cái)物；不能接接受勸說(shuō)說(shuō)而停止止；4級(jí)級(jí)：持續(xù)續(xù)的打砸砸行為，不不分場(chǎng)合合，針對(duì)對(duì)財(cái)物或或人，不不能接受受勸說(shuō)而而停止。包包括自傷傷、自殺殺；5級(jí)級(jí)：持管管制性危危險(xiǎn)武器器的針對(duì)對(duì)人的任任何暴力力行為，或或者縱火火、爆炸炸等行為為，無(wú)論論在家里里還是公公共場(chǎng)合合）。

56、（三）分類類干預(yù)根據(jù)患者的的危險(xiǎn)性性分級(jí)、精精神癥狀狀是否消消失、自自知力是是否完全全恢復(fù)，工工作、社社會(huì)功能能是否恢恢復(fù)，以以及患者者是否存存在藥物物不良反反應(yīng)或軀軀體疾病病情況對(duì)對(duì)患者進(jìn)進(jìn)行分類類干預(yù)。1.病情不不穩(wěn)定患患者。若若危險(xiǎn)性性為35級(jí)或或精神病病癥狀明明顯、自自知力缺缺乏、有有急性藥藥物不良良反應(yīng)或或嚴(yán)重軀軀體疾病病，對(duì)癥癥處理后后立即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到上上級(jí)醫(yī)院院。必要要時(shí)報(bào)告告當(dāng)?shù)毓膊块T門，協(xié)助助送院治治療。對(duì)對(duì)于未住住院的患患者，在在精神專?？漆t(yī)師師、居委委會(huì)人員員、民警警的共同同協(xié)助下下，2周周內(nèi)隨訪訪。2.病情基基本穩(wěn)定定患者。若若危險(xiǎn)性性為12級(jí)，或或精神癥癥狀、自自知力

57、、社社會(huì)功能能狀況至至少有一一方面較較差，首首先應(yīng)判判斷是病病情波動(dòng)動(dòng)或藥物物療效不不佳，還還是伴有有藥物不不良反應(yīng)應(yīng)或軀體體癥狀惡惡化。分分別采取取在規(guī)定定劑量范范圍內(nèi)調(diào)調(diào)整現(xiàn)用用藥物劑劑量和查查找原因因?qū)ΠY治治療的措措施，必必要時(shí)與與患者原原主管醫(yī)醫(yī)生取得得聯(lián)系，或或在精神神?？漆t(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下治療療，經(jīng)初初步處理理后觀察察2周，若若情況趨趨于穩(wěn)定定，可維維持目前前治療方方案，33個(gè)月時(shí)時(shí)隨訪;若初步步處理無(wú)無(wú)效，則則建議轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到上上級(jí)醫(yī)院院，2周周內(nèi)隨訪訪轉(zhuǎn)診情情況。3.病情穩(wěn)穩(wěn)定患者者。若危危險(xiǎn)性為為0級(jí)，且且精神癥癥狀基本本消失，自自知力基基本恢復(fù)復(fù)，社會(huì)會(huì)功能處處于一般般或良好好，無(wú)

58、嚴(yán)嚴(yán)重藥物物不良反反應(yīng)，軀軀體疾病病穩(wěn)定，無(wú)無(wú)其他異異常，繼繼續(xù)執(zhí)行行上級(jí)醫(yī)醫(yī)院制定定的治療療方案，33個(gè)月時(shí)時(shí)隨訪。4.每次隨隨訪根據(jù)據(jù)患者病病情的控控制情況況，對(duì)患患者及其其家屬進(jìn)進(jìn)行有針針對(duì)性的的健康教教育和生生活技能能訓(xùn)練等等方面的的康復(fù)指指導(dǎo)，對(duì)對(duì)家屬提提供心理理支持和和幫助。（四）健康康體檢在患者病情情許可的的情況下下，征得得監(jiān)護(hù)人人與患者者本人同同意后，每每年進(jìn)行行1次健健康檢查查，可與與隨訪相相結(jié)合。內(nèi)內(nèi)容包括括一般體體格檢查查、血壓壓、體重重、血常常規(guī)(含含白細(xì)胞胞分類)、轉(zhuǎn)氨氨酶、血血糖、心心電圖。三、服務(wù)流流程四、組織實(shí)實(shí)施（一）職責(zé)責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)全

59、省省重性精精神疾病病患者管管理工作作的部署署、督導(dǎo)導(dǎo)與考核核。2.市級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門負(fù)負(fù)責(zé)制定定本市的的實(shí)施方方案，對(duì)對(duì)轄區(qū)各各縣（區(qū)區(qū)）的工工作進(jìn)行行督導(dǎo)、考考核和評(píng)評(píng)估。3.各縣（區(qū)區(qū)）衛(wèi)生生行政部部門負(fù)責(zé)責(zé)項(xiàng)目的的組織實(shí)實(shí)施，要要制定具具體的實(shí)實(shí)施方案案，加強(qiáng)強(qiáng)相關(guān)人人員技術(shù)術(shù)培訓(xùn)，定定期進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查，對(duì)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)執(zhí)行情況況進(jìn)行檢檢查評(píng)估估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室室和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心心（站）是是為轄區(qū)區(qū)內(nèi)慢性性病患者者建立管管理檔案案、實(shí)施施隨訪和和健康指指導(dǎo)的具具體實(shí)施施單位，要要嚴(yán)格按按照要求求規(guī)范管管理，并并逐步實(shí)實(shí)現(xiàn)資料料的信息息化管理理。（二）服務(wù)務(wù)要求1.配備接

60、接受過(guò)重重性精神神疾病管管理相關(guān)關(guān)培訓(xùn)的的專（兼兼）職人人員，開(kāi)開(kāi)展相關(guān)關(guān)健康管管理工作作。2.與相關(guān)關(guān)部門加加強(qiáng)聯(lián)系系，及時(shí)時(shí)為轄區(qū)區(qū)內(nèi)新發(fā)發(fā)現(xiàn)的重重性精神神疾病患患者建立立健康檔檔案并按按時(shí)更新新。3.隨訪包包括預(yù)約約患者到到門診就就診、電電話追蹤蹤和家庭庭訪視等等方式。4.加強(qiáng)宣宣傳，鼓鼓勵(lì)和幫幫助病人人進(jìn)行生生活功能能康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練，指指導(dǎo)患者者參與社社會(huì)活動(dòng)動(dòng)，接受受職業(yè)訓(xùn)訓(xùn)練。五、資金安安排（一）重性性精神疾疾病患者者管理服服務(wù)項(xiàng)目目經(jīng)費(fèi)從從基本公公共衛(wèi)生生服務(wù)補(bǔ)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)費(fèi)中統(tǒng)籌籌安排。為為確保項(xiàng)項(xiàng)目的順順利實(shí)施施，項(xiàng)目目的宣傳傳、組織織和管理理經(jīng)費(fèi)由由同級(jí)政政府另行行安排，不不得占用