探索與反思血糖達標與低血糖的再思考課件

1、探索(tn su)與反思 血糖達標與低血糖的再思考xxxxxx醫(yī)院(yyun)第一頁，共三十七頁。內(nèi)容(nirng)概要2型糖尿病中的低血糖流行病學病理生理學與1型糖尿病相比的異同 低血糖致死的可能機制低血糖與死亡(swng)風險的再思考第二頁，共三十七頁。糖尿病低血糖風險隨著疾病的進展(jnzhn)而增加*ns報告(bogo)過至少一次嚴重低血糖的患者比例1.00.80.60.40.20使用(shyng)SU的T2DMT2DM 5年 T1DM 15 年Diabetologia. 2007;50(6):1140-7n=50n=57n=77n=89n=108第三頁，共三十七頁。低血糖的原因(yu

2、nyn)低血糖的生理(shngl)防御機制受損反調(diào)節(jié)激素釋放受損對低血糖無感知不恰當?shù)囊葝u素濃度第四頁，共三十七頁。1型糖尿病隨病程延長而出現(xiàn)(chxin)進行性內(nèi)分泌反調(diào)節(jié)激素反應受損 050100150200250300350非糖尿病1 個月1-5 年14-31年020406080100120腎上腺素胰高糖素腎上腺素 (pg/ml)胰高糖素 (pg/ml)對胰島素誘發(fā)低血糖(2.5mM)的激素(j s)反應峰值1型糖尿病患者(hunzh) Bolli G et al. Diabetes 1983*P0.05*第五頁，共三十七頁。隨著(su zhe)2型糖尿病的進展，胰高糖素對低血糖的反應下

3、降020406080100胰高糖素 (pg/ml)非糖尿病對照組n=15使用(shyng)OAD治療的2型糖尿病n=7使用(shyng)胰島素治療的2型糖尿病n=6血漿葡萄糖2.5mM時的胰高糖素反應Diabetes. 2002;51(3):724-33*P= 0.0252*第六頁，共三十七頁。胰島素誘發(fā)(yuf)的低血糖IV 甲苯(ji bn)磺丁脲 Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素細胞對低血糖的反應(fnyng)在一定程度上取決于細胞的功能內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應第七頁，共三十七頁。01

4、234567血糖(xutng) 2.5mM時的腎上腺素(nM)0510152025303540血糖 2.5mM時的癥狀(zhngzhung)評分前 后前 后* 健康(jinkng)志愿者低糖鉗夾2.5mM相隔1天測定的反應Diabetes. 1991 Feb;40(2):223-6先前1次低血糖發(fā)作對腎上腺素反應的影響*P0.05*P0.01第八頁，共三十七頁。嚴格血糖控制對2型糖尿病低血糖時腎上腺素反應(fnyng)的影響2345血漿(xujing)葡萄糖 ( mmol/l)出現(xiàn)明顯(mngxin)腎上腺素反應的血糖閾值2型糖尿病患者非糖尿病對照組血糖控制差時嚴格控制后Diabetes Ca

5、re. 1998;21(2):283-90.第九頁，共三十七頁。強化血糖(xutng)控制可增加重度低血糖發(fā)生率1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:83753; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:256072; 3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358:254559; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:12939*這些試驗中強化控制血糖的定義不同。降糖

6、試驗中需要任何幫助的低血糖。Conv, 常規(guī)治療(zhlio); gly, 格列本脲; HR, 風險比; ins,胰島素; int, 強化治療; std, 標準治療ConvGlyInsStdIntStdIntStdIntUKPDS1ADVANCE2ACCORD3VADT4 重度低血糖事件發(fā)生率 (/100患者/年)P0.001Vs 常規(guī)治療P0.001P0.001P=0.001HbA1c7.97.17.27.36.57.56.48.46.9第十頁，共三十七頁。DCCT和UKPDS:強化血糖治療(zhlio)與低血糖發(fā)生的風險UKPDS(2型糖尿病)1.DCCT Research Group.

7、Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .DCCT (1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴重低血糖的患者比例（%） 54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C 水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年強化組常規(guī)組第十一頁，共三十七頁。糖尿病病程長嚴格血糖控制(kngzh)睡眠鍛煉(藥物 非選擇性 受體阻滯劑, 酒精)什么(shn me)因素導致反調(diào)節(jié)防御反應受損和對低血糖無感知?第十二頁，共三十七頁。睡眠是反

8、調(diào)節(jié)反應受損和低血糖無感知(gnzh)的原因之一睡眠降低了: 腎上腺素反應低血糖過程中的覺醒Jones et al, N Engl J Med 1998Banarer et al, Diabetes 2003仰臥位姿勢(zsh)減弱低血糖時的癥狀和腎上腺素反應Hirsch et al, Clin Sci 1992機制未明第十三頁，共三十七頁。鍛煉是導致機體對后續(xù)低血糖時交感(jio n)腎上腺反應減弱的原因之一既往的體育鍛煉降低(jingd)了機體對后續(xù)低血糖發(fā)作的反調(diào)節(jié)反應，減少了自主神經(jīng)癥狀（但不包括腦低血糖癥狀）Galassetti et al, Am J Physiol 2001McG

9、regor et al, Diabetes 2002 機制未明第十四頁，共三十七頁。使用(shyng)胰島素治療的2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低00.20.40.60.81.01.2Ins Rx Type 2Type 1每名患者年嚴重(ynzhng)低血糖事件數(shù)1月余的預計(yj)記錄; 94 名1型糖尿病, 173名使用胰島素的2型糖尿病Donnelly LA et al. Diabetic Med 2005 1型糖尿病 使用胰島素的2型糖尿病第十五頁，共三十七頁。2型糖尿病強化(qinghu)胰島素治療期間的低血糖事件較1型糖尿病少每100人年的事件(shjin)發(fā)生數(shù)Oku

10、bo et al 1995Abraira et al 1995Saudek et al1996DCCT 1993Lancet. 2000;356(9246):1946-7第十六頁，共三十七頁。為什么2型糖尿病胰島素強化(qinghu)治療的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病少雖然胰高糖素反應受損，但是兒茶酚胺反應通常不受影響2型糖尿病患者存在胰島素抵抗2型糖尿病患者存在殘余的細胞功能(gngnng)，可以調(diào)節(jié)自身胰島素分泌量2型糖尿病患者較少接受胰島素強化治療，所以重度低血糖的發(fā)生風險較低，發(fā)生未察覺低血糖的可能性較低Lancet. 2000;356(9246):1946-7第十七頁，共三十七頁。內(nèi)容(

11、nirng)概要2型糖尿病中的低血糖流行病學病理(bngl)生理學與1型糖尿病相比的異同 低血糖致死的可能機制低血糖與死亡風險的再思考第十八頁，共三十七頁。低血糖對心血管的病理(bngl)生理學影響Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:138994CRP, C反應(fnyng)蛋白; IL-6, 白細胞介素 6; VEGF, 血管內(nèi)皮生長因子第十九頁，共三十七頁。低血糖致死的可能(knng)機制由于心臟復極異常導致高?；颊?缺血性心臟病，心臟自主神經(jīng)病變)心律失常血栓形成趨勢增加/血栓溶解減少(jinsho)兒茶酚胺導致的心血管改變心率增加無癥狀性心肌缺血心

12、絞痛和心肌梗死Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:138994第二十頁，共三十七頁。充分證據(jù)顯示1型糖尿病低血糖與猝死(c s)有關Malins, 1968Tattersall and Gill, 1991Borch-Johnsen and Helwig-Larsen, 1993Sartor and Dahlquist, 1995Thordarson and Svik, 1995Svik and Thordarson, 1999Ramsli et al., 2004Twigg et al., 2008第二十一頁，共三十七頁。低血糖致死的可能(knng)機制

13、由于心臟復極異常(ychng)導致高?；颊撸ㄈ毖孕呐K病，心臟自主神經(jīng)病變）心律失常Robinson RT et al. Diabetes. 2003 Jun;52(6):1469-74. 低血糖低血鉀交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)活性增加心肌復極化異常QT間期延長QT離散度增加心律失常猝死（心肌梗死等）第二十二頁，共三十七頁。同一名糖尿病患者在兩種不同(b tn)情況下的非臥床心電圖監(jiān)測情況Robinson RT et al. Diabetes. 2003 Jun;52(6):1469-74. 第二十三頁，共三十七頁。在2型糖尿病患者中，有低血糖事件(shjin)的患者發(fā)生急性心血管事

14、件(shjin)的可能性比無低血糖事件(shjin)的患者高79%Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:116470 風險比 評價期間出現(xiàn)的 低血糖事件 年齡65+ vs. 18-34 歲 年齡55-64 vs. 18-34 歲 年齡45-54 vs. 18-34 歲 年齡35-44 vs. 18-34 歲 男性 vs. 女性 周圍血管病 慢性腎臟病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 既往心血管事件風險增加 一項回顧性、觀察性研究 (n=860,845) 評價低血糖事件和急性心血管事件之間的相關性3.1%的患者(hunzh)在評價期間（1年）曾有低血糖

15、事件 第二十四頁，共三十七頁。內(nèi)容(nirng)概要2型糖尿病中的低血糖流行病學病理生理學與1型糖尿病相比的異同(ytng) 低血糖致死的可能機制低血糖與死亡風險的再思考第二十五頁，共三十七頁。“ACCORD試驗中觀察(gunch)到強化治療組相對死亡風險增加不能用研究中出現(xiàn)的嚴重低血糖解釋”BMJ. 2010;340:b4909死亡率增加是由于(yuy)低血糖嗎? ACCORD試驗研究者的觀點第二十六頁，共三十七頁。00.5124 強化(qinghu)組 常規(guī)(chnggu)組HR 2.30(1.46, 3.65)死亡率%ACCORD嚴重(ynzhng)低血糖和死亡風險的關系1 次或多次嚴重

16、低血糖發(fā)作無嚴重低血糖HR 1.4195%CI (1.03, 1.93)BMJ. 2010;340:b4909第二十七頁，共三十七頁。026 強化(qinghu)組 常規(guī)(chnggu)組死亡率%ADVANCE嚴重低血糖和死亡(swng)風險的關系1 次或多次嚴重低血糖發(fā)作無嚴重低血糖N Eng J Med 2010; 363: 1410-84無嚴重低血糖HR 0.93(0.82, 1.06)1次嚴重低血糖HR 0.67(0.37, 1.21)第二十八頁，共三十七頁。從基礎到臨床(ln chun)-強化治療中全因死亡率的增加不能完全歸咎于低血糖風險比 (95% CI)0.512ADVANCEU

17、KPDS0.92(0.78,1.10)0.93(0.82,1.05)有利于強化血糖控制有利于常規(guī)血糖控制風險比 (95% CI)1.09(0.81,1.47)VADT1.28(1.06,1.54)ACCORDDiabetes Res Clin Pract. 2009;86:S57-62第二十九頁，共三十七頁。強化治療過程中死亡率增加(zngji)的可能原因特定(tdng)藥物體重增加低血糖第三十頁，共三十七頁。一些重要因素影響對結果的解讀：嚴重低血糖發(fā)作反映了交感腎上腺反應缺陷偶爾發(fā)作低血糖更容易產(chǎn)生強烈的交感腎上腺反應，該反應可能更加 有致病性，而ACCORD 和其他胰島素強化(qinghu

18、)研究通常并不系統(tǒng)記錄這類事件為何(wih)低血糖對未強化治療的患者更危險?第三十一頁，共三十七頁。輕微低血糖的代價(diji)和負擔在美國、英國和德國進行互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查N= 6756名應答者報告患有糖尿病 目的：調(diào)查在工作和非工作時間以及夜間發(fā)作的非重度低血糖對患者(hunzh)工作效率和糖尿病自我管理的影響B(tài)rod et al. Value in Health 2011;14(5):66571目的(md)和研究概述第三十二頁，共三十七頁。輕微(qngwi)低血糖的代價和負擔焦慮增加擔心再次出現(xiàn)低血糖事件而降低血糖控制標準生活質量降低和需要(xyo)改變生活方式（如減少駕駛）Brod et al

19、. Value in Health 2011;14(5):66571健康(jinkng)情況下降平均生產(chǎn)力喪失是2300美元/人/年發(fā)生一次夜間低血糖后:23%上班遲到/不上班；32%錯過會議/未按時完成任務；工作時間減少15小時生產(chǎn)力下降血糖監(jiān)測次數(shù)增加：低血糖后7天內(nèi)額外監(jiān)測血糖5.6次發(fā)作低血糖后，25%的人聯(lián)系了醫(yī)療服務提供者治療成本增加第三十三頁，共三十七頁。重度低血糖經(jīng)常需要(xyo)入院和住院治療每年需要醫(yī)院服務(fw)的嚴重事件百分比Leese et al. Diabetes Care 2003;26:117680根據(jù)8655名糖尿病患者(hunzh)出現(xiàn)的244次事件 救護車急診 入院 91%63%21%第三十四頁，共三十七頁。對于使用胰島素治療(zhlio)的糖尿