全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范常用報告匯總

1、全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范常用報告匯總附表1 HYPERLINK l _Toc241037046 HIV抗體篩查報告59 HYPERLINK l _Toc241037047 附表2 HYPERLINK l _Toc241037048 HIV抗體復(fù)檢檢測單60附表3 HYPERLINK l _Toc241037049 HIV抗體確證檢測報告單 PAGEREF _Toc241037049 h 61附表4 HYPERLINK l _Toc241037050 HIV抗體替代策略檢測報告單 PAGEREF _Toc241037050 h 62附表5 HYPERLINK l _Toc241037051 流行病

2、學(xué)監(jiān)測HIV抗體檢測報告單 PAGEREF _Toc241037051 h 63附表6 HYPERLINK l _Toc241037052 艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表 PAGEREF _Toc241037052 h 64附表7 HYPERLINK l _Toc241037053 CD4+T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)果報告 PAGEREF _Toc241037053 h 65附表8 HYPERLINK l _Toc241037054 HIV-1耐藥基因型檢測報告66附表9 HYPERLINK l _Toc241037055 艾滋病職業(yè)暴露個案登記表68附表10 HYPERLINK l _Toc2

3、41037056 艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表 PAGEREF _Toc241037056 h 71附表1HIV抗體篩查報告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 編號：SECRET NO.：送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日送檢樣品SPECIMEN全血 血漿 血清唾液 尿 其它：_送檢人群POPULATION姓名NAME年齡 AGE 性別GENDER職業(yè)OCCUPATION國籍NATIONALITY民族ETHNICS婚姻狀況MARRIAGE文化程度EDUCATION身份證號ID NUMBER聯(lián)系電話PHONE現(xiàn)住址ADDRESS_

4、省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）戶籍地址PERMANENT ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）檢測方法METHODS檢測結(jié)果RESULTS檢測日期TESTING DATE備注NOTE酶免實驗（ELISA）陽性 陰性 化學(xué)發(fā)光（chemiluminescence）陽性 陰性 顆粒凝集實驗（PA） 陽性 陰性 快速實驗（RT） 陽性 陰性 其它實驗：_陽性 陰性 初篩結(jié)論CONCLUTIONHIV抗體待復(fù)檢 陰性 檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年 月 日篩查單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABOR

5、ATORY （OFFICIAL SEAL）備注NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION 中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表2HIV抗體復(fù)檢檢測單秘密編號送檢單位送檢日期 年 月 日送檢樣品血（全血 血漿 血清） 唾液 尿送檢人群姓名性別年齡職業(yè)國籍民族既往病史現(xiàn)住址_省_市_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） _村_（門牌號）戶籍地址_省_市_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） _村_（門牌號）初篩復(fù)檢（第一次）復(fù)檢（第二次）檢測方法ELISA PA 化學(xué)發(fā)光 RT 其它實驗：_ ELISA PA 化學(xué)發(fā)光 RT 其它實驗：_ ELI

6、SA PA 化學(xué)發(fā)光 RT 其它實驗：_ 檢測日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日試劑廠家批 號有效日期檢測結(jié)果陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 復(fù)檢結(jié)論 HIV抗體待確證 陰性 檢測者審核者送檢單位（公章）： 備注：電話:郵編:中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體確證檢測報告單REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送檢樣品SPECIMEN全血 血漿 血清唾液 尿 其它：_送檢人群POPULATION姓名NAME年齡AGE 性別GENDER職業(yè)

7、OCCUPATION國籍NATIONALITY民族ETHNICS婚姻狀況MARRIAGE文化程度EDUCATION身份證號ID NUMBER聯(lián)系電話PHONE現(xiàn)住址ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）戶籍地址PERMANENT ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）檢測方法METHOD日 期DATE檢測結(jié)果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型*結(jié)論 CONCLUSION陽性 陰性 不確定檢測者OPERATOR 復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY確證單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NST

8、ITUTION ORLABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂中國疾病預(yù)防控制中心制訂DISEASE CONTROL AND PREVENTION *抗HIV陽性一律蓋紅色章附表4 HIV抗體替代策略檢測報告單REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING秘密SECRET編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGE民族ETHNICS國籍NATIONALIT

9、Y文化程度EDUCATIONAL地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD，REAGENT日 期DATE檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）第一種篩查檢測第二種篩查檢測第三種篩查檢測（高特異性試劑ELISA）結(jié)論 CONCLUSION陽性 陰性檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPE-RATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中國疾病預(yù)防控制中心制訂CONTROL AND

10、 PREVENTION附表5流行病學(xué)監(jiān)測HIV抗體檢測報告單REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE秘密SECRET報告單編號NO第 頁 共 頁送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢樣品SPECIMEN送檢人群POPULATION樣品編號No.起始號 終末號FROM END樣品數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD，REAGENT樣品編號No.原送檢號No.檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）疫情報告結(jié)論 CONCLUSION檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPE-RATOR簽

11、發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE本報告僅對送檢樣品負(fù)責(zé)，作為流行病學(xué)疫情監(jiān)測結(jié)果，不作為通知個人依據(jù)，對個人資料做好嚴(yán)格保密！請做好檢測后咨詢，建議進(jìn)一步做確證試驗。附表6艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表填報單位：_ 縣區(qū)行政區(qū)劃代碼： 填報時間：_年_月_日檢 測 樣 品 來 源 分 類檢測份數(shù)艾滋病病毒感染者人數(shù)艾滋病病人數(shù)術(shù)前檢測受血（制品）前檢測性病門診其他就診者檢測婚前檢查（含涉外婚檢）孕產(chǎn)期檢查檢測咨詢陽性者配偶或性伴檢測女性陽性者子女檢測職業(yè)暴露檢測娛樂

12、場所人員體檢有償供血（漿）人員檢測無償獻(xiàn)血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢強制/勞教戒毒人員檢測婦教所/女勞收教人員檢測其他羈押人員體檢專題調(diào)查（請注明人群）其他合計填表說明：此表在每月10日前通過“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)”上報，未開展網(wǎng)絡(luò)直報的單位，由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)收集統(tǒng)一上報；檢測份數(shù)一欄只填當(dāng)月首次篩查人數(shù)，不包括復(fù)檢或確證的檢測數(shù)；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人均指符合病例報告標(biāo)準(zhǔn)的，即確證試驗陽性或替代策略陽性者；艾滋病病毒感染者數(shù)或艾滋病病人數(shù)不一定是當(dāng)月篩查的，應(yīng)是本月新報告的；艾滋病病毒感染者當(dāng)月內(nèi)被診斷為艾滋病病人時，應(yīng)統(tǒng)計入“艾滋病病人數(shù)”欄。附表7 CD4+T淋巴細(xì)胞檢

13、測結(jié)果報告REPORT OF CD4+T LYMPHOCYTE TESTING單位名稱：實驗室名稱：樣品接收日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /樣品檢測日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /檢測結(jié)果報告日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /所用流式細(xì)胞儀：檢測者： 復(fù)核者： 簽發(fā)者：結(jié)果報告樣品ID號CD45+CD3+百分?jǐn)?shù)CD3+絕對數(shù)（個/1）CD8+CD3+CD45+百分?jǐn)?shù)CD3+ CD8+絕對數(shù)（個/1）CD4+CD3+CD45+百分?jǐn)?shù)CD3+ CD4+絕對數(shù)（個/1）參考范圍CD3+/CD45+百分?jǐn)?shù)：CD3+絕對數(shù)：CD3+CD8+/CD45百分?jǐn)?shù)：CD3+CD8+絕對數(shù)：CD3

14、+CD4+/CD45百分?jǐn)?shù)：CD3+CD4+絕對數(shù)：CD4/CD8比值百分?jǐn)?shù)：檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABORATORY 備注 NOTE本報告僅對送檢樣品負(fù)責(zé)。 附表8HIV-1耐藥基因型檢測報告REPORT OF HIV DRUG RESISTANCE GENOTYPIC TESTING秘密SECRET 編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGE民族ETHNICS國籍NATIONALITY文

15、化程度EDUCATIONAL地址ADDRESS檢測方法METHODS檢測日期DATE耐藥相關(guān)基因突變 （MUTATIONS ASSOCIATED WITH DRUG RESISTANCE）蛋白酶區(qū)（PR）逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)（RT）耐藥程度分析 （INTERPRETATION OF RESISTANCE PROFILE）藥物名稱5個耐藥水平3個耐藥水平蛋白酶抑制劑PIs阿扎那韋（ATV）地瑞那韋（DRV）夫沙那韋（FPV）茚地那韋（IDV）克力芝 （LPV/r）奈非那韋（NFV）沙奎那韋（SQV）替拉那韋（TPV）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NRTIs拉米夫定（3TC）阿巴卡韋（ABC）司他夫定（d4T）地丹

16、諾辛（ddI）恩曲他濱（FTC）替諾福韋酯（TDF）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NNRTIs臺拉韋定（DLV）依非韋侖（EFV）Etravirine（ETR）奈韋拉平（NVP）檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY 檢測單位（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注NOTE 本結(jié)果僅提供耐藥性參考，病人對藥物的耐受情況需接合臨床情況具體分析。中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中國疾病預(yù)防控制中心制訂CONTROL AND PREVENTI

17、ON附表9艾滋病職業(yè)暴露個案登記表一基本情況編 號性別年齡/工齡 /職 業(yè)工作單位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二暴露方式（一）接觸暴露1. 皮膚 無破損 有破損 2. 粘膜 3. 接觸部位4. 接觸面積cm25. 暴露量和時間量小暴露時間短 量大暴露時間長 6. 污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其它:（二）針刺或銳器割傷1. 何種器械（1）空心針 （2）實心針 （3）其它器械:2. 損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3. 污染物來源（1）血液 （2）含血體液:（3）其它:（三）其它方式致傷方式抓傷 咬傷 其它破

18、損、出血 有 無三暴露源嚴(yán)重程度（一）實驗室樣品1.血液 2.何種體液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低 滴度高5.其它情況:（二）來源于患者患者編號性 別年 齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者 有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期. 病毒載量CD4細(xì)胞計數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否擠出損傷處血液: 是 否 4.消毒藥物: 5.沖洗時間: min（二）粘膜1.生理鹽水 2.清水 3.其它液體:4.沖洗時間: min備注：五評估（一）暴露級別（1）1級暴露 （2）2級暴露 （3）3級暴露 （二）暴露源頭嚴(yán)重程度（1）輕度 （2）重度 （3）不明 評 估 人:六暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥 是 否2.用何種藥物及用量（1）（2）（3）3.開始用藥時間4.停止用藥時間5.因毒副作