老年RA的診斷治療課件

1、老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和治療提綱 1.風(fēng)濕病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理及臨床表現(xiàn) 3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗及檢查 4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn) 5.老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點 6.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀及鑒別 7.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療 8.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng),多影響中小血管。 可發(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部

2、尤其多見。少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。其他系統(tǒng)受累心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷腎損害 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性，繼發(fā)干燥引起腎小管酸中毒肺損害肺間質(zhì)病變：最常見的肺部表現(xiàn)；常無癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少。其他系統(tǒng)受累神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血

3、管炎的缺血性病變引起血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少眼部病變 可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化 RA 1987年ACR診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1）晨僵：關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的晨僵，持續(xù)至少1h以上；（2）3個以上關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：由醫(yī)師證實的至少同時有3個關(guān)節(jié)的軟組織腫脹或積液（而非骨性增生）；（3）手關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)（MCPJ）或近端指間關(guān)節(jié)（PIP）至少有1個區(qū)域的軟組織腫脹；（4）對稱性的關(guān)節(jié)炎：同時有雙側(cè)關(guān)節(jié)軟組織腫脹（雙側(cè)任何一個PIPJ、MCP或跖趾關(guān)節(jié)（MTP）即可，并非完全對稱）；（5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：由醫(yī)師觀察到的在骨突起部位或伸肌

4、表面或關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)；（6）血清類風(fēng)濕因子陽性：任何方法檢測均可，但正常對照組的陽性率應(yīng)6周以上；具備4項或4項以上，即可確診。2010在ACR/EULAR關(guān)于RA的診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)節(jié)受累（05）1個大關(guān)節(jié)0210個大關(guān)節(jié)113個小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）2410個小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）310個關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)受累）5（2）血清學(xué)（確診至少需要一條），03RF和ACPA均為陰性0RF和/或ACPA低滴度陽性2RF和/或ACPA高滴度陽性3（3）急性時相反應(yīng)物（確診至少需要一條），01CRP和ESR均正常0CRP或ESR異常1（4）癥狀持續(xù)時間（01）60歲，急性發(fā)?。?

5、2)部分以骨關(guān)節(jié)炎和多部位肌痛為最初表現(xiàn)，幾年后才出現(xiàn)典型類風(fēng)濕表現(xiàn)；(3)軟組織水腫(尤其是手、足)多見，常引起碗管和跗管綜合征；(4)關(guān)節(jié)外癥狀(如體重下降和疲乏無力)多見，而皮下結(jié)節(jié)少見；(5)晨僵非常明顯； (6)RF陽性率為32%58%，滴度多較低；（7）X線以骨質(zhì)疏松為主，很少有侵蝕性改變； (8)對非甾體抗炎藥反應(yīng)較差，而對小劑量激素和二線藥物反應(yīng)較好；(9)病情發(fā)展快，預(yù)后不良，可因心血管疾病、感染及腎功能受損等并發(fā)癥而死亡。 老年RA與普通RA臨床表現(xiàn)的區(qū)別 YORA EORA發(fā)病年齡 3050 60診斷時間(月) 10.36.2 20.714.3性別比女:男 2.85:1

6、1.48:1關(guān)節(jié)炎發(fā)作 隱匿起病78% 急性發(fā)病46.4% 符合RA標(biāo)準(zhǔn) 3月更長 幾天三 月 累及關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié),多關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié),小或多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 腫脹 局部梭形多 多手足凹陷38.5% 功能 晨僵 更長,握力差,疼痛數(shù) 及畸形 與病程相關(guān) 功能差YORA EORA關(guān)節(jié)外癥狀 SS,血管炎多見 疲勞消瘦肌痛,NRF陽性率 70%80% 32%58%ESR,CRP 常見 更常見激素治療 敏感 更敏感合并癥 少 多見 骨質(zhì)疏松 -低鈣,性激素,VitD,運動 肺病及心血管疾病,腫瘤(淋巴瘤,MDS, 骨髓瘤)EORA影像學(xué)特點1關(guān)節(jié)X線:骨質(zhì)疏松更多見1期.病程短有關(guān)2關(guān)節(jié)MRI:早期RA骨侵蝕較X

7、線更敏感. 對RF陰性患者早期診斷有幫助. 有助于觀察藥物治療對骨質(zhì)破壞的影響研究3骨密度檢查:對使用激素治療的患者每半年用雙能X線吸收法檢查骨密度,對及時發(fā)現(xiàn),防治骨質(zhì)疏松癥十分重要EORA鑒別（1）風(fēng)濕性多肌痛 （2）痛風(fēng)（3）骨性關(guān)節(jié)炎（4）銀屑病關(guān)節(jié)炎（5）RS3PE (6)異常新生物性關(guān)節(jié)炎（2）痛風(fēng)痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂及或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎95%為男性，初次發(fā)作一般40歲以后，近年來有年輕化趨勢,女性出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。 急性單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊、紅腫、灼熱，觸痛明顯； 部分患者體溫升高

8、； 間歇期無體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等； 耳廓、關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)，破潰時有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈； 慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、壓痛、畸形甚至骨折； 可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。（3）骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的老年人，全身癥狀少.無發(fā)熱,疲勞,貧血表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，關(guān)節(jié)痛限于受累關(guān)節(jié),以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。關(guān)節(jié)痛以運動后痛，休息后緩解為特點。晨僵不明顯手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。ESR增快不明顯.X線以中心性侵蝕,增生,硬化表現(xiàn).RF呈陰性。（4）銀屑病關(guān)節(jié)炎本病多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%-50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為

9、相似。其不同點為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。除外周關(guān)節(jié)外可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF（-）與HLA-B27相關(guān)。（5）RS3PE指緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥,為主要發(fā)生于老年男性的急性指、掌指及腕關(guān)節(jié)腫痛,對稱性手背部凹性水腫為特征,對腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好的一種疾病。夏秋季發(fā)病多, 平均年齡70歲(4592歲)。男女比為3：1。發(fā)作快,可明確指出數(shù)小時內(nèi)發(fā)病,就診時病程常1個月。無明顯系統(tǒng)癥狀,血沉快,RF、ANA陰性應(yīng)考慮RS3PE綜合征,若無其他風(fēng)濕病和腫瘤則為原發(fā)性。(6)癌性關(guān)節(jié)炎多見于乳腺癌,前列腺癌,肺癌.全身表現(xiàn)明

10、顯不對稱多關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎,不典型風(fēng)濕性多肌痛樣癥候群,肥大型骨關(guān)節(jié)病.累及四肢遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),下肢更多見.一般對激素治療反應(yīng)較差副腫瘤綜合征與腫瘤相關(guān)的副腫瘤綜合征表現(xiàn)多樣。體檢,腫瘤標(biāo)志物,影像學(xué)檢查.EORA治療 老年人認(rèn)知能力下降、依從性差、多疾病共存、多系統(tǒng)功能衰退等使多種藥物相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)常見。由于藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、組織反應(yīng)和內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制的改變,老年人對藥物的反應(yīng)可能改變，副作用發(fā)生率約為年輕人的7倍。治療強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、足量、足療程及個體化方案的治療原則。由于老年人的特殊體質(zhì)，必須為患者選擇治療效果好，又無明顯不良反應(yīng)的個體化治療方案。定期監(jiān)測血象、肝腎功能等,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)

11、及時調(diào)整。治 療治療目的： 1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀； 2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能； 3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。治療（二） 一、一般性治療 包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累時宜臥床休息。 二、藥物治療 主要指改善癥狀的藥物。 1.非甾族抗炎藥： 本類藥物通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎癥介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。治療（三） 是治療本病不可缺少、非

12、特異性的對癥治療的藥物。 常用藥物包括雙氯酚酸類、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及屬于特異性COX-2抑制劑的昔布類藥物如塞來昔布、羅非昔布等。 本類藥的共同特點：均為口服藥；除個別外都屬酸類化合物；由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜出血；久用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。 至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。治療（四） 2.慢作用抗風(fēng)濕藥：臨床多與非甾體藥聯(lián)用。 甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氫葉酸還原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，靜注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，療程至少半年。 柳氮磺胺嘧啶：2g/

13、d，分次服用，由小劑量開始?；前愤^敏禁用。 金制劑：適用于早期或輕型患者。硫代蘋果酸金鈉：每周肌注1次，漸增至50mg；金諾芬：6mg/d，分2次。3月后起效。治療（五） 青霉胺：125mg，2-3次/d，無不良反應(yīng)則每2-4周加倍，至500-750mg/d。癥狀改善后減量維持 硫唑嘌呤：抑制細(xì)胞合成和功能,100mg/d，穩(wěn)定后50mg/d維持。 環(huán)磷酰胺：抑制細(xì)胞生長。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次沖擊或200mg，iv 隔日1次。 環(huán)孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。 來氟米特：嘧啶代謝抑制劑。遠(yuǎn)期療效待觀察。 治療（六） 3.腎上腺皮質(zhì)激素：抗炎作用強(qiáng)大，適用于

14、有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。對多數(shù)患者而言，能不用就不用。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10mg/d起橋梁或過渡期作用。 4.生物制劑：由于TNF在RA發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，以它為靶位進(jìn)行干預(yù)應(yīng)當(dāng)對RA有良好的治療作用。目前經(jīng)臨床證明對RA非常有效的抗TNF藥物有英夫利昔單抗（infliximab）和依那西普（etanercept）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）。 5.其他：如血漿置換、干細(xì)胞治療也用于一些難治的重癥患者。臨床常用非甾體與甾體抗炎藥（NSAIDs與激素）早晨小量激素，晚上一劑長效的非甾體抗炎藥小劑量激素（潑尼松 10mg/d）具有非常良

15、好的抗炎作用和胃腸道的耐受性。因此對于較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，盲目加大非甾體抗炎藥的劑量不如與小劑量激素配合使用。順應(yīng)著人體腎上腺皮質(zhì)激素的生理曲線，在早上8AM口服小劑量激素，只要療程不太長（13個月之內(nèi)），很少出現(xiàn)明顯副作用。但激素不宜在晚上服用，因為晚上口服激素，哪怕是很小劑量，也會嚴(yán)重干擾自身激素的生理分泌。正確的激素和非甾體抗炎藥配合使用，可以最大限度地提高抗炎鎮(zhèn)痛療效和降低副作用。 藥物起效時間劑量主要不良反應(yīng)羥基氯喹2-6 mon200mg Bid視覺障礙SASP1-3 mon1.0 2-3次/d骨髓抑制，過敏反應(yīng)MTX1-2 mon7.5-20mg/w骨髓抑制，肝損，肺纖維化來氟米特1

16、-3 mon20mg/d腹瀉，脫發(fā)，肝損，皮損硫唑嘌呤2-3 mon50-150mg/d骨髓抑制，肝損D-PA3-6 mon250-750mg/d皮損，骨髓抑制，蛋白尿口服金制劑4-6 mon3mg Bid骨髓抑制，蛋白尿環(huán)孢霉素1-3 mon2.5-4mg/k/d肝、腎功能，高血壓RA治療中常用DMARDs SASP：柳氮磺胺吡啶MTX：甲氨喋呤D-PA：青霉胺甲氨蝶呤過去推薦治療劑量每周7.5-15mg/wk，現(xiàn)在不少文獻(xiàn)推薦15-25mg/wk；早已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)，生物制劑出來了，也要以MTX為基礎(chǔ)；MTX口服與注射療效和副作用方面均可能有區(qū)別

17、。來氟米特新型的抗風(fēng)濕藥；第一個以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥上市的慢作用藥；主要抑制嘧啶合成；可以單獨使用，也與MTX等免疫抑制劑聯(lián)合使用；主要副作用是腹瀉、及食欲下降、惡心嘔吐、頭暈，劑量較大時出現(xiàn)可逆性的輕度的肝酶增高；用法：10mg20mg，qd2000年 SIGN 早期RA治療指南2002年ACRRA治療指南2002年ACR指南中并未給出標(biāo)準(zhǔn)的治療方案建議；來氟米特上市僅4年，以較為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被收錄在指南中，因為當(dāng)時證據(jù)較少，被推薦用于MTX治療無效的RA患者。2005年 Leflunomide in RA: consensus recommendations已證明來氟米特治療RA的

18、療效和安全性，與MTX和SSZ相當(dāng)，提供另一種DMARD治療選擇。2008年ACRRA治療指南藥物推薦的變化2008年ACR指南中MTX與LEF的治療地位相提并論2008年BHPR DMARD藥物治療指南2011年ACRJIA 治療指南來氟米特可作為甲氨蝶呤的替代治療藥物2011-EULAR傳統(tǒng)DMARDs更新：LEF療效等同MTX 單獨、聯(lián)合用藥均可 聯(lián)合MTX增加療效 .來氟米特適應(yīng)癥（批準(zhǔn)）：RA和PsA最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和來氟米特療效相當(dāng)來氟米特地位不斷提高！ LEF = MTX雷公藤制劑具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效但具有較明顯的性腺抑制的副作用所以

19、主要用于老年風(fēng)濕免疫病的患者其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等艾拉莫德適用于活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀治療，適用于男性及治療期間無生育要求的婦女。艾拉莫德的作用機(jī)制尚不完全清楚。文獻(xiàn)報道，在體外艾拉莫德可以抑制核因子-B（NF-B）的活性，進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞因子（白介素-1、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子）的生成。 未進(jìn)行系統(tǒng)的老年患者用藥安全性研究，如使用需在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用。 白芍總苷膠囊帕夫林(白芍總苷膠囊)是一種抗炎免疫調(diào)節(jié)藥。帕夫林能將過高或過低的免疫功能恢復(fù)到正常狀態(tài)，從而從根本上改善類風(fēng)關(guān)病程，是新型的治療類風(fēng)關(guān)藥物。對心、肝、腎、腦等重要臟器均無明顯毒性作用，亦

20、無致畸，致突變和致癌作用。適用于早期高度懷疑或早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者、年輕女性患者 、老年患者，尤其是免疫力低下的患者 、有肝功能異常的患者等人群。 環(huán)孢素A是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。就單個藥而言， CsA治療CsA治療RA療效不及甲氨碟呤、來氟米特；CsA治療SLE療效不及環(huán)磷酰胺；但MTXCsA也是一個比較強(qiáng)的抗風(fēng)濕治療方案。傳統(tǒng)DMARDs治療RA的顯著局限性耐受性最好的傳統(tǒng)DMARD即MTX治療5年后，也僅有60%病人能堅持服用傳統(tǒng)DMARDs起效慢傳統(tǒng)DMARDs不良反應(yīng)較多約30%RA患者對傳統(tǒng)DMARDs效果欠佳.藥物治療非甾

21、類抗炎藥激素改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs ）生物制劑中醫(yī)藥（湯劑、丸劑、膏劑、顆粒劑等）功能鍛煉、理療（中醫(yī)針灸推拿等特色明顯）中西醫(yī)結(jié)合用藥措施大量的基礎(chǔ)與臨床研究證實中西醫(yī)結(jié)合治RA治效果良好，有很好的前景。（1）中藥及其聯(lián)合用藥形式：辨證與辨病結(jié)合用藥：病與證合參來選用中西藥；注重宏觀的整體情況與微觀的實驗室指標(biāo)變化；辨證用藥：多為單、驗方、復(fù)方加西藥；注重“邪”與“正”，強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽氣血、扶正祛邪；辨病用藥：多為中成藥（或稱植物藥制劑），已經(jīng)大量的實驗研究及大樣本、多中心的臨床試驗應(yīng)用，直接用于什么風(fēng)濕病的什么證型，臨床效果良好。常用藥物：辨證用藥：若干證、若干方（經(jīng)驗方為主）；辨病用藥：若干中成藥制劑。單味藥制劑：雷公藤片（多甙片）、馬錢子片、青風(fēng)藤制劑（喜絡(luò)明片、正清風(fēng)痛寧片）、白芍制劑（帕夫林）等。復(fù)方制劑：以雷公藤為主藥（君藥）復(fù)方雷公藤片（丸），昆仙膠囊、金關(guān)片等；以馬錢子為主（君藥）痹祺膠囊、痛苦乃停片、痹隆清安片、復(fù)方馬錢子片等。經(jīng)驗方制劑：益腎蠲痹丸、尪痹片、濕熱痹片、風(fēng)濕康丸等。用藥方案：各家不同，多以經(jīng)驗為主；RA夾雜癥、兼癥明顯時，兩種以上中成藥合用的臨床多見。中西藥聯(lián)合應(yīng)用MTX+來氟米