診斷病理學(xué)復(fù)習(xí)課件

1、診斷病理學(xué)diagnostic pathology緒論診斷病理學(xué)概念診斷病理學(xué)的任務(wù)診斷病理學(xué)的檢查方法及評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生如何應(yīng)用診斷病理學(xué)病理學(xué)常用研究方法診斷病理學(xué)概念病理診斷：泛指應(yīng)用病理學(xué)理論和技術(shù)，對(duì)取自機(jī)體內(nèi)生前或死后的病變組織、細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察、分析作出的疾病診斷診斷病理學(xué)（外科病理學(xué)）：指臨床上由于診斷和治療的需要，對(duì)取自病人活體內(nèi)的病變組織、細(xì)胞，進(jìn)行病理診斷的一門(mén)醫(yī)療實(shí)踐科學(xué)病理學(xué)的一個(gè)分支診斷病理學(xué)的任務(wù)確定疾病的診斷為臨床選擇治療方案提供依據(jù)提供疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的信息幫助臨床判定病情取向及療效為科學(xué)研究積累寶貴的資料、發(fā)現(xiàn)新病種等診斷病理學(xué)的檢查方法及評(píng)價(jià)活體組織檢查

2、術(shù)前活檢：創(chuàng)傷小，絕大多數(shù)能幫助臨床確診術(shù)中活檢：確定病變性質(zhì)、了解病變、確定所取標(biāo)本是否含有預(yù)定的組織器官或病變術(shù)后活檢：檢查全面、細(xì)致，診斷更可靠細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)對(duì)患者病變部位脫落、刮取和穿刺抽取的細(xì)胞進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察，作出定性診斷。目前主要應(yīng)用于腫瘤診斷食管癌發(fā)病情況：我國(guó)高發(fā)，40歲以上中年男性病因和發(fā)病機(jī)制： 1.環(huán)境因素：微量元素缺乏 2.飲食因素：發(fā)酵霉變食物 3.病毒感染：HPV好發(fā)部位：食管中段多見(jiàn)遺傳學(xué)食管鱗狀細(xì)胞癌（SCC）1.食管炎 低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：P53突變2.低級(jí)別 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：P53突變、FHIT基因缺失3.高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 浸潤(rùn)型癌： Cyclin D1

3、過(guò)表達(dá)、EGFR擴(kuò)增、c-myc擴(kuò)增前列腺素水平降低為胃粘膜疾病的重要因素胃粘膜自身能合成多種前列腺素前列腺素能夠保護(hù)粘膜免受有害物質(zhì)的侵襲，減少非甾體類(lèi)抗炎藥物所致的粘膜損傷生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)降壓素和腦啡肽等通過(guò)刺激前列腺素的生成而實(shí)現(xiàn)保護(hù)細(xì)胞的作用補(bǔ)充外源性前列腺素有保護(hù)和治療胃粘膜病變的作用幽門(mén)螺桿菌感染為胃粘膜疾病的另一重要因素Hp與慢性胃炎、消化型潰瘍、胃癌、胃食管反流病等有關(guān)Hp致病機(jī)制：1.動(dòng)力因素：動(dòng)力強(qiáng)的Hp菌株致病力強(qiáng)并能產(chǎn)生空泡毒素，動(dòng)力弱的致病力弱也不產(chǎn)生空泡毒素2.粘附作用： Hp具有較強(qiáng)的嗜組織性，一旦穿過(guò)粘膜層，就特異的粘附并定居在胃粘膜上皮細(xì)胞表面，胃竇部多見(jiàn)（粘附

4、分泌細(xì)胞）3. Hp的尿素酶：對(duì)Hp的生存起重要作用?？纱呋蛩胤纸鉃榘焙虲O2，氨中和Hp周?chē)奈杆?，?duì)Hp起保護(hù)作用；氨能降低粘液中粘蛋白的含量，削弱屏障功能4.脂多糖（LPS）：Hp產(chǎn)生的LPS能抑制層連蛋白與其受體的結(jié)合5.空泡毒素（VacA）：引起細(xì)胞空泡化6.細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）：所有的Hp 均有VacA基因，但只有60% 的 Hp 有CagA。 CagA 基因僅出現(xiàn)于VacA 產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)時(shí)小腸型完全腸化：由小腸吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、Paneth細(xì)胞組成小腸型不完全腸化：由粘液柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞組成，無(wú)成熟吸收細(xì)胞、 Paneth細(xì)胞大腸型完全腸化：由大腸吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)

5、胞組成，無(wú)Paneth細(xì)胞大腸型不完全腸化：由粘液柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞組成，無(wú)成熟吸收細(xì)胞年齡和性別：30歲以后呈快速且穩(wěn)定增長(zhǎng)，老年高發(fā)。男性多于女性地域特點(diǎn)：60%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，日本、中國(guó)為高發(fā)區(qū)好發(fā)部位：胃竇，近小彎側(cè)癥狀和體征：50%的患者可能主訴有非特異性胃腸道消化不良，但早期胃癌常不引起癥胃癌早期胃癌形態(tài)隆起型表淺型凹陷型進(jìn)展期胃癌癌組織浸潤(rùn)超過(guò)粘膜下層達(dá)肌層以下預(yù)后差，5年生存率約10%大體形態(tài)分三型 息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型-革囊胃管狀腺癌（最多見(jiàn)）顯著擴(kuò)張或呈裂隙樣和分支導(dǎo)管腺泡狀結(jié)構(gòu)分化差的實(shí)體癌細(xì)胞呈柱狀、立方狀、透明細(xì)胞 組織學(xué)類(lèi)型WHO分類(lèi)管狀腺癌分級(jí)高分化：腺癌具有規(guī)則

6、的腺體結(jié)構(gòu)中分化：介于高分化與低分化之間的腺癌低分化：腺癌由難以辨認(rèn)的、高度不規(guī)則的腺體組成；或單個(gè)細(xì)胞孤立排列、或多個(gè)細(xì)胞形成實(shí)性條索，其中可見(jiàn)黏液分泌高或中分化：低度惡性低分化：高度惡性乳頭狀腺癌為高分化癌具有伸長(zhǎng)的指狀突起，表面被覆柱狀或立方細(xì)胞，軸心為纖維血管結(jié)締組織部分顯示管狀分化乳頭狀管狀 組織學(xué)類(lèi)型WHO分類(lèi)印戒細(xì)胞癌超過(guò)50%的成分由孤立或小團(tuán)狀、包含有細(xì)胞內(nèi)黏液的惡性細(xì)胞組成細(xì)胞表淺性分散于固有層中，使胃小凹與腺體之間的距離加大 組織學(xué)類(lèi)型WHO分類(lèi)組織學(xué)類(lèi)型Lanren分類(lèi)腸型胃癌：主為腺體結(jié)構(gòu)，間質(zhì)結(jié)締組織相對(duì)較多彌漫型胃癌：黏附力差的細(xì)胞彌漫性地浸潤(rùn)胃壁，可見(jiàn)少量腺體或

7、無(wú)腺體形成混合性癌：腸型和彌漫型比例大致相同概念：一組來(lái)源于原始間充質(zhì)細(xì)胞的非定向分化的腫瘤發(fā)病年齡：5070歲（6080歲）性別：男女之比1.1：1發(fā)生部位：60%70%發(fā)生在胃（占惡性胃腫瘤的2.2%）20%30%發(fā)生在小腸10%在結(jié)腸、直腸、食管（食管和結(jié)腸的GIST極為罕見(jiàn)）特殊部位：闌尾、胃腸道外（腹腔其他臟器、腸系膜、盆腔臟器、腹膜后）臨床特點(diǎn)：臨床癥狀變化多端，從無(wú)癥狀到非特異性的腹部不適、腹痛或觸及腹部腫塊（主訴的癥狀常是腹部存在位置不清的不適）腫瘤較小時(shí)常無(wú)癥狀，往往在普查和其他手術(shù)時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)癥狀為消化道出血（黏膜潰瘍形成）少數(shù)可伴發(fā)熱、體重下降、暈厥、腫瘤破裂致急腹癥

8、惡性者最常的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肝，其次是肺和骨胃GIST以黑便和腹部不適為主小腸GIST以便血、腹痛和腹部腫塊為主直腸GIST以便血和排便習(xí)慣改變?yōu)橹靼l(fā)生急腹癥的病例雖少，但常為小腸GIST破裂所致伴發(fā)疾?。浩胀ò榘l(fā)疾病同時(shí)或先后合并其他腫瘤性或非腫瘤性疾病（文獻(xiàn)報(bào)道約27%的患者同時(shí)具有第二個(gè)和第三個(gè)腫瘤，常為消化道上皮性腫瘤，如胃癌、食管癌等）提示在消化道腫瘤診治過(guò)程中，要考慮到體內(nèi)腫瘤發(fā)生的多樣性，避免漏診和漏治伴發(fā)疾?。禾厥獍榘l(fā)疾病Carneys三聯(lián)征：胃GIST、肺軟骨瘤、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤神經(jīng)纖維瘤病型：NF型相關(guān)的GIST多發(fā)生于小腸家族遺傳性GIST：伴發(fā)皮膚色素過(guò)度沉著和系統(tǒng)性肥大細(xì)

9、胞增生癥大體特點(diǎn)：20%30%病例伴潰瘍形成多數(shù)境界清楚、孤立性，呈膨脹性生長(zhǎng)表面血供豐富，切面平坦，灰白、灰紅色。體積大者可有出血、壞死、囊性變、鈣化等繼發(fā)改變多結(jié)節(jié)腹膜種植是惡性GIST的典型表現(xiàn)大體特點(diǎn)：分型：腔內(nèi)型：腫瘤向腔內(nèi)突出，呈息肉狀，表面粘膜隆起，可繼發(fā)潰瘍壁內(nèi)型：在肌壁內(nèi)呈膨脹性生長(zhǎng)腔內(nèi)外型（啞鈴型）：自胃腸壁固有肌同時(shí)向內(nèi)外生長(zhǎng)，呈啞鈴型腔外型：腫瘤向外、向漿膜下生長(zhǎng)，腫瘤主體在壁外胃腸道外型：完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞形態(tài)由梭形細(xì)胞和圓形或多角形上皮樣細(xì)胞組成梭形細(xì)胞胞界不清，核梭形，核端鈍圓?？梢?jiàn)核端空泡細(xì)胞，推擠細(xì)胞核，似電燈泡樣上皮樣細(xì)胞胞界清楚，呈

10、圓形、多邊形，胞漿豐富，可透亮?？捎杏〗錁蛹?xì)胞、多核細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞鏡下特點(diǎn)：組織結(jié)構(gòu)梭形細(xì)胞呈交叉束狀、旋渦狀或柵欄狀排列上皮樣細(xì)胞彌漫片狀、巢索狀、器官樣、假菊形團(tuán)樣、血管外皮瘤樣等排列鏡下特點(diǎn)：間質(zhì)變化易出現(xiàn)出血、囊性變和微囊變可有廣泛黏液變性、顯著膠原化偶爾可有鈣化、骨化等 免疫組化：大部分細(xì)胞（85%100%），呈CD117陽(yáng)性（膜、漿）50%80%呈CD34陽(yáng)性30%40%呈灶性或彌漫性平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性5%結(jié)蛋白陽(yáng)性 5cm，腸間質(zhì)瘤4cm核分裂象：胃間質(zhì)瘤5/50HPF，腸間質(zhì)瘤 1/50HPF腫瘤性壞死核異型明顯瘤細(xì)胞豐富，細(xì)胞密度大，生長(zhǎng)活躍上皮樣間質(zhì)瘤中出現(xiàn)小細(xì)胞、腺泡

11、狀結(jié)構(gòu)或細(xì)胞球樣結(jié)構(gòu)非整倍體DNA含量高，PCNA、Ki67高表達(dá)等結(jié)直腸癌發(fā)病年齡：6070歲，50歲以下不到20%，年青人結(jié)直腸癌應(yīng)排除潰瘍性結(jié)腸炎癌變或家族性結(jié)直腸癌分類(lèi)：遺傳性：家族性腺瘤性息肉病癌變（APC基因突變）；遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌非遺傳性（散發(fā)性）臨床：貧血、消瘦、大便次數(shù)增多、粘液血便、腹痛、腹部腫塊或腸梗阻等病因?qū)W：富含動(dòng)物脂肪的高熱量食物及缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式使結(jié)直腸癌發(fā)生率增高；吃肉、吸煙及飲酒是危險(xiǎn)因素；慢性炎癥性腸病結(jié)直腸癌發(fā)生的機(jī)制四條通路：1.經(jīng)腺瘤癌變：即腺瘤腺癌順序2.鋸齒狀病變通路：增生性息肉病、鋸齒狀腺瘤的惡變3.潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的結(jié)直腸癌通路：上皮

12、增生階段就有P53基因的改變4.幼年性息肉病癌途徑臨床病理聯(lián)系：右半結(jié)腸腸腔大，癌腫多呈蕈傘型 可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀左半結(jié)腸浸潤(rùn)性生長(zhǎng),腸壁增厚, 管腔狹窄 腸梗阻直、乙狀結(jié)腸大便習(xí)慣改變 糞便表面有血斑附著預(yù)后及預(yù)測(cè)因素：形態(tài)學(xué)：腫瘤浸潤(rùn)腸壁深層、特別是各層被廣泛浸潤(rùn)、浸潤(rùn)邊緣呈侵襲性生長(zhǎng)、腫瘤呈低分化，預(yù)示預(yù)后不良淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目較多、接近腸系膜邊緣、遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)血管生成：微血管密度較高則預(yù)后不良炎癥反應(yīng)：大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)及明顯的結(jié)締組織生成說(shuō)明預(yù)后較好遺傳性預(yù)測(cè)標(biāo)記物：DCC基因表達(dá)減少、突變型P53過(guò)表達(dá)、細(xì)胞周期蛋白A高表達(dá)、ras基因突變等具有

13、評(píng)估預(yù)后的價(jià)值肝臟常見(jiàn)的病理變化肝細(xì)胞的壞死局灶性壞死：點(diǎn)狀壞死，嗜酸性小體融合性壞死：相鄰成群的細(xì)胞壞死橋接壞死：碎屑樣壞死：界板肝細(xì)胞壞死全小葉和多小葉壞死：大塊壞死和亞大塊壞死：彌漫性壞死累及肝小葉1/4-1/2為亞大塊壞死，累及肝小葉1/2為大塊壞死肝臟常見(jiàn)的病理變化肝細(xì)胞內(nèi)病理性色素沉積毛細(xì)膽管淤膽：急性淤膽慢性淤膽：膽鹽淤積脂褐素：鐵銅和銅結(jié)合蛋白肝臟常見(jiàn)的病理變化肝細(xì)胞內(nèi)的包涵體Mallory小體：酒精性肝病的特征表現(xiàn)巨大線粒體：常見(jiàn)于酒精性肝炎糖原核：核呈空泡狀1抗胰蛋白酶小體：1抗胰蛋白酶缺陷癥支鏈淀粉小體：無(wú)色或輕度嗜伊紅病毒包涵體：慢性病毒性肝炎的GS分期炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)分級(jí)匯管區(qū)及周?chē)∪~分期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)灶狀壞死1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成