急性心梗溶栓治療的觀察及護(hù)理

1、關(guān)于急性心梗溶栓治療的觀察及護(hù)理第1頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三綱要 1.急性心梗病因與發(fā)病機制 2.心電圖特征性改變 3.心肌酶演變 4.溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。 5.溶栓治療的觀察及護(hù)理 第2頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三定義 急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。第3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性心梗病因與發(fā)病機制： 基本病因是冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動脈完全閉塞。第4頁，共31頁

2、，2022年，5月20日，16點17分，星期三心電圖特征性改變 寬而深的Q波 心肌壞死 ST段抬高呈弓背向上型 心肌損傷 T波倒置 心肌缺血 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普 遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第5頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 急性期第6頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三血清心肌酶顯著增高 肌酸激酶（CK）在起病6小時內(nèi)升高，24小時 達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常。 乳酸脫氫酶（LDH）在起病810小時后升高， 23日達(dá)高峰，持續(xù)12周才恢復(fù)正常。 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病612小時 后升高

3、，2448小時達(dá)高峰，36日后降至正常。 乳酸脫氫酶同工酶（ LDH1）肌酸激酶同工酶 （CK-MB）特異性最高第7頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性心肌梗塞的治療臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治療，PTCA或PCI、抗凝治療等。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療 適應(yīng)癥 禁忌癥 藥物治療 護(hù)理第9頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療最佳時機是起病3-6小時最多12小時 溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原， 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解 冠脈中的血栓

4、第10頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三用藥途徑冠狀動脈內(nèi)溶栓 先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射溶栓藥物，其成功率為6889。但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動脈插管，可能會延擱一定時間 .靜脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為5095不等。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三適 應(yīng) 癥相鄰2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo) 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12小時，患者年齡75歲，可慎重考慮ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達(dá)12-24小時，仍有進(jìn)行性缺血

5、性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第12頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三絕對禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù) 、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室 穿刺）。 第13頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 相 對 禁 忌 證（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良 收縮壓 、180mmHg 或者舒張壓110mmHg（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動性肝腎疾?。?/p>

6、6）心肺復(fù)蘇無效 第14頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓藥物第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 第15頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓藥物 尿激酶從人的尿液中提取,是國內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：100-150萬單位+NS100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以維持治療。 鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗。 使用方法：鏈激酶150萬單位+NS100ml靜脈滴注

7、，60min內(nèi)滴完為什么要口服這兩種藥物呢？第16頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三作用機制血栓中纖維蛋白溶酶原 激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓 第17頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓治療策略盡早完全第18頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時緩解70%以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB14h,CK16h 滿足任意兩項（除2、3項組合）即為再通第19頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三急性下壁心梗

8、溶栓前心電圖第20頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓后兩小時心電圖 第21頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三溶栓前護(hù)理常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第22頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三生命體征監(jiān)測測溶栓療效觀察不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測護(hù)理-溶栓藥物應(yīng)用階段第23頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三 溶

9、栓療效觀察: 1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察 2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照 所用溶栓藥物的要求定時記錄ECG。 3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn) 4、密切監(jiān)測血壓 5、監(jiān)測心肌酶譜變化情況第24頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等 溶栓過程中密切觀察過敏反應(yīng)，低血壓及有無出血傾向，仔細(xì)觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機會。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，16點

10、17分，星期三 并發(fā)癥監(jiān)測 1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。第26頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三靜脈滴注：肝素 持續(xù)肝素靜滴，每4-6h 測定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.52倍或50-70秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

11、 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。 溶栓后護(hù)理-抗凝治療階段第27頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三其他護(hù)理1 抗凝治療初期-臥床休息，避免不必要的翻動，限制親友探視2 防止情緒激動，指導(dǎo)正確用藥3 合理飲食（最初2-3天以流質(zhì)為主，少量多餐）4 保持大便通暢5 正確指導(dǎo)運動第28頁，共31頁，2022年，5月20日，16點17分，星期三出 院 指 導(dǎo)1、保持穩(wěn)定的情緒 生活規(guī)律 ，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠 2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽,過多，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通暢 ，切忌暴飲暴食 ，戒煙酒。 3、定期復(fù)查：堅持藥物治療 ，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案 4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動脈的功能 ，調(diào)節(jié)血液供應(yīng) ，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生 5、避免過度疲勞 ，禁屏氣 ，一般脈率應(yīng)控制在100次左右 ，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象 ，應(yīng)立即停止活動 ，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。 第29頁，共31頁，2022年，5月20日，1