產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范19張課件

1、產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范楚雄市婦幼保健院楊曉紅產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范病歷書寫內(nèi)容主訴是促使患者就診的主要癥狀(或持續(xù)時間)要求簡明扼要,要求在25個字以內(nèi),并要求癥狀、體征、時間要完整,主訴要導(dǎo)致第一診斷,但有不能以診斷代替主訴。舉例:停經(jīng)9月余,下腹陣痛2小時病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中主體部分,指本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況,應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀、特點及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠等般情況的變化,以及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等現(xiàn)病史舉例:平素月經(jīng)規(guī)律,未次月經(jīng)時間2019年5月10日,預(yù)產(chǎn)期2009年2月17日。停經(jīng)2月余,感惡心、厭

2、食等反應(yīng),癥狀輕,持續(xù)半月自消。停經(jīng)3月首次到我院進行B超檢查確診妊娠,孕4月自感胎動至今。整個孕期共產(chǎn)檢4次,均未發(fā)現(xiàn)異常。孕期無頭昏眼花、心慌胸悶、浮腫及陰道流血、流水等癥狀。今日下午3時感下腹陣痛到我院門診就診收住院。近期精神、飲食、睡眠可,二便如常,體重增加13kg舉例:、首次病程記錄要求入院8小時內(nèi)完成,首先要標(biāo)明記錄日期,應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括:日期、姓名性別、年齡1、主訴:同上2、現(xiàn)病史:同上、首次病程記錄3、既往史:有無各類傳染病史,有無心、腦腎等疾患。藥物過史及輸血史。有無糖尿病及高血壓,手術(shù)史,個人史。4、月經(jīng)史:應(yīng)較為詳細(xì)的記錄。月初潮年齡,經(jīng)期/周期,末次經(jīng)量,有無痛經(jīng)

3、及血塊,閉經(jīng)及大流血病史。3、既往史:有無各類傳染病史,有5、婚姻史:結(jié)婚年齡、丈夫健康情況,是否近親結(jié)婚。6、生育史:胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。7、家族史:有無遺傳病史及其他疾病史。5、婚姻史:結(jié)婚年齡、丈夫健康情況,是體格檢查TC、P次/分、R次/分、BP/mmHg般情況、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、檢查配合情況。然后從頭顱、頸、氣管、甲狀腺胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛門、外生殖器,神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。產(chǎn)科情況:身高、體重、宮高、腹圍、先露、胎方位、胎心音、胎兒體重估計、羊水量。體格檢查骨盆測量:髂前上棘間徑、髂脊間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間肛査:骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切跡、骨盆、宮頸容受、質(zhì)地、居位口、先露(用S或S*表示)、胎膜有無破裂骨盆測量:髂前上棘間徑、髂脊間徑、骶宮頸評分評分0分1分2分3分宮頸容受0-30%40-50%60-70%80%宮口擴張0cm1-2cm3-4cm5-6cm宮頸質(zhì)地硬宮頸居位后軟前9先露高低S3宮頸評分產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范19張課件產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范19張課件產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范19張課件產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范19張課件產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范