急危重癥患者的監(jiān)護(hù)

1、關(guān)于急危重癥患者的監(jiān)護(hù)第1頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三ICU的任務(wù)與配置01危重病情監(jiān)測技術(shù)：02目錄體溫監(jiān)測呼吸監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測中樞神經(jīng)功能監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測第2頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三1ICU的任務(wù)與配置 ICU定義 重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU ）是以救治急危重患者為中心的醫(yī)療單位，是應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)對疾病進(jìn)行集中監(jiān)測和強(qiáng)化治療的一種特殊的組織形式。第3頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三ICU的產(chǎn)生背景ICU的概念I(lǐng)CU的任務(wù)ICU的范疇第4頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三綜

2、合ICU部分綜合ICU二、ICU的配置1、ICU模式專科ICU獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高.專門收治某個?？频奈Ｖ夭∪?。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢仍然以綜合性和專科ICU為主。第5頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三?？菩訧CU分類SICU 外科ICUCCU 冠心病ICURCU 呼吸系統(tǒng)疾病ICU ECU 急診ICUPICU 兒科ICUCPICU 心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房C

3、SICU 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房NSICU 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房UICU 危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房IICU 嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房第6頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三2、ICU規(guī)模一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)2%-8%床 位20 24室 溫白天45分貝夜間20分貝空氣過濾裝置噪 音12355%65%濕 度3、ICU的醫(yī)務(wù)人員配備 ： 醫(yī)生與床位的比例 (0.8-1)：1；護(hù)士與床位的比例為(2.5-3)：1。4、ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求5、ICU的醫(yī)療管理第7頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 心肺腦復(fù)蘇（CPCR）、MODS、

4、各類休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入ICU的患者等。6、ICU收治范圍的 ICU僅收治有生還希望者，不收治：傳染病、精神病、需長期治療的慢性病、明確為腦死亡、癌癥晚期的病人第8頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三7、ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 方便轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療患者的區(qū)域并考慮如下因素： 接近經(jīng)常轉(zhuǎn)來病人的其他病區(qū)、急診搶救室、急診手術(shù)室、影像學(xué)科室、化驗(yàn)室和血庫等。 ICU開放病床的占地面

5、積為每床單元1518，室溫要求保持在2025，盡可能將噪聲減少到最低水平2045分貝，具備良好的通風(fēng)、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。第9頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三8ICU的監(jiān)護(hù)設(shè)備配置 （1）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶（2）ICU使用的專用病床、防壓瘡床墊（3）床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，（4）配備1臺呼吸機(jī)，簡易呼吸器。（5）配備輸液泵和微量注射泵。（6）其他監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備（7）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、 生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。(8）有條件者可視需要選配以下設(shè)備： 閉路電視探視系統(tǒng)、輸液加溫設(shè)備、簡易生化儀和乳酸分析儀、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)

6、儀、床旁腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備等。第10頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三監(jiān)測設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測儀呼吸功能監(jiān)測裝置第11頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三監(jiān)測設(shè)備血?dú)夥治鰞x心電圖機(jī)第12頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三影像學(xué)監(jiān)測設(shè)備床邊X線機(jī)床邊X超聲設(shè)備第13頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三治療設(shè)備輸液泵注射泵第14頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三治療設(shè)備呼吸機(jī)纖維支氣管鏡第15頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三治療設(shè)備心臟除顫器臨時心臟起搏器透析機(jī)第

7、16頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三2PART TWOICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)第17頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三ICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)二、呼吸監(jiān)測一、體溫監(jiān)測三、循環(huán)功能監(jiān)測四、腎功能監(jiān)測 五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測六、電解質(zhì)及酸堿平衡 監(jiān)測第18頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三口腔舌下溫度123一、體溫監(jiān)測 36.3-37.2 腋窩溫度36-37 直腸溫度36.5-37.7 1、正常體溫第19頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三腋測法123一、體溫監(jiān)測最常用，腋下口測法口腔肛測法直腸 2、測量方法第20頁，共57

8、頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三3、測溫裝置第21頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三4體溫過高（腋窩溫度）：低熱：37. 4-38 中度熱：38 -39 高熱：39-41 超高熱：41以上第22頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三5體溫過低（腋窩溫度）：輕度：34-36中度：低于34 第23頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 6、溫度差 指皮膚與中心溫度差。 溫差應(yīng)小于2。 皮膚溫度低于中心溫度34， 提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。第24頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三二、呼吸功能監(jiān)測呼

9、吸頻率成年人為1016次分20/min提示有潛在的呼吸功能不全節(jié)律異常（一）呼吸的觀察呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸深度異常：過度、淺快潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸30/min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫第25頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三陳-施氏呼吸，潮氏呼吸： 由淺慢漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70m.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。第26頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的

10、呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個短時間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。第27頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（二）肺功能監(jiān)測 項(xiàng) 目正 常 值臨 床 意 義潮氣量（VT）57ml/kg5ml/kg是進(jìn)行人工通氣的指征之一肺活量（VC）3070ml/kg15ml/kg是進(jìn)行人工通氣的指征15ml/kg為撤機(jī)指標(biāo)之一每分通氣量（VE）男6.6L/min女4.2 L/min10L/min提示過度通氣3L/min提示通氣不足每分肺泡通氣量（VA）70ml/sVA不足為低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因功能殘氣量（FRC）2

11、0%30%FRC嚴(yán)重降低可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺不張通氣/血流比值（V/Q）0.8V/Q 0.8表示肺灌注不足V/Q 0.8表示通氣不足第28頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（三）血液氣體分析 項(xiàng) 目 正 常 值臨 床 意 義PH7.357.45PH7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）PH7.35失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）PH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低PH為6.90，最高PH為7.70PaCO23545mmHg判斷肺泡通氣量判

12、斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290100mmHg輕度缺氧：6090mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHg SaO296100%與PaO2高低、Hb與氧的親和力有關(guān)與Hb的多少無關(guān)AB（253）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（253）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下AB=SB，ABSB呼吸因素BE-3+3mmol/LBE正值增大，為代謝性堿中毒BE負(fù)值增大，為代謝性酸中毒BB4555 mmo

13、l/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG716 mmol/L大多數(shù)情況下AG升高提示代謝性酸中毒可用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷第29頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（三）血?dú)夥治?血液酸堿度（pH） （1）正常值： 動脈血中的pH為7.35-7.45。 靜脈血比動脈血pH低0.03。 （2）臨床意義： pH7. 45為失代償性堿中毒或堿血癥。 第30頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 pH為7.357.45可有三種情況：1.正常：無酸堿失衡；2.代償?shù)乃釅A紊亂（一）： 代謝性酸中毒呼吸性堿中毒3.代償?shù)乃釅A紊亂

14、（二）： 呼吸性酸中毒代謝性堿中毒第31頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 2動脈血二氧化碳分壓（PaCO2 ) (1)正常值：3545mmHg (2) 臨床意義判斷肺泡通氣量： PaCO2降低表示肺泡通氣過度， PaCO2升高表示肺泡通氣不足。判斷酸堿失衡：45呼吸性酸中毒、35堿中毒診斷II型呼吸衰竭：型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2降低或正常；型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2升高應(yīng)大于50mmHg 興奮呼吸中樞第32頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三3、動脈血氧分壓（PaO2）（1）正常值：80-100mmHg， PaO2隨年齡的增

15、加而降低，但不應(yīng)低于70mmHg,（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度：低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)分級：80-60mmHg，輕度缺氧； 60-40mmHg，中度缺氧； 40-20mmHg，重度缺氧診斷呼吸衰竭： PaO2小于60mmHg;診斷酸堿失衡第33頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三4、動脈血氧飽和度（SaO2） (1)正常值：96%100% (2)臨床意義：反映缺氧程度，評價組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)輕度低氧血癥： SaO280%中度低氧血癥： SaO2 60%80%重度低氧血癥： SaO2 60%第34頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，

16、星期三脈搏血氧飽和度(SpO2)-第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值96-100%。第35頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三血氧飽和儀第36頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（四）影像學(xué)檢查1胸部X線檢查 最常用的是胸部平片，危重病人以床邊攝片。2床旁超聲檢查 對于肺部常規(guī)檢查， X線、CT優(yōu)于超聲，但超聲對胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導(dǎo)向和估計(jì)胸水量。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三三、循環(huán)功能監(jiān)測 （一）體表外觀

17、皮膚、黏膜的顏色、溫度是評價組織血液灌流的最易獲取的指標(biāo)。第38頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（二）心率與心律監(jiān)測 1心率的監(jiān)測 正常人心率為60100次min， 2心律的監(jiān)測 主要監(jiān)測方法為心電監(jiān)護(hù)，通過對各種心律失常的連續(xù)性監(jiān)測，采取及時正確的處理措施，為搶救危重患者爭取寶貴的時間。第39頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 2心率監(jiān)測的臨床意義 （1）判斷心排出量： 每搏輸出量與心率的乘積。 （2）計(jì)算休克指數(shù)： 休克指數(shù)HR/SBP（收縮壓）休克指數(shù)等于0.5時，血容量正常，休克指數(shù)等于1時，提示失血量20%-30%。休克指數(shù)大于1時，提示

18、失血量30%-50%（3）估計(jì)心肌耗氧：Rpp =SBP X HR。 正常值應(yīng)小于12 000，大于12 000提示心肌氧耗增加。第40頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（三）、動脈血壓監(jiān)測 無創(chuàng)袖帶測壓法（臺式、電子）有創(chuàng)動脈穿刺插管直接測壓法第41頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三42動脈穿刺部位: 橈動脈 股動脈、足背動脈測壓裝置：套管針、配套的測壓管道系統(tǒng)、三通、肝素液等第42頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三43有創(chuàng)血壓監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測第43頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三2血壓監(jiān)測的臨床意義：收縮

19、壓（SBP)：正常值為90-140mmHg保證臟器的供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70mmHg，低于此值時，腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生少尿。第44頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三 2血壓監(jiān)測的臨床意義：舒張壓（DBP) ：正常值為60-90mmHg維持冠狀動脈灌注壓第45頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（四）、 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測1.概念 CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，反映右心功能的間接指標(biāo)。2.正常值及臨床意義 CVP正常值為512cmH2O 小于5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足； 大于15cmH20表示右心功能不良。 左鎖骨下靜脈

20、置管第46頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（五）血流動力學(xué)監(jiān)測1監(jiān)測方法 可分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類2正常值 血 流 動 力 學(xué) 指 標(biāo)正 常 范 圍心排血量（CO）48L/min心排血指數(shù)（CI）2.84.2L/(min . m2)每搏量（SV）6090ml每搏指數(shù)（SI）4060ml/(m2.次)每搏做功（SW）85119g . m左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）4560g . m/m2右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）510g . m/m2體循環(huán)血管阻力（SVR）9001500 dyn . s/cm2肺血管阻力（PVR）150250 dyn . s/cm2第47頁，

21、共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三3臨床意義 血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)。如通過CO測定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)診療。通過測量CO及計(jì)算心血管各項(xiàng)參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，以便正確地進(jìn)行心血管疾病的治療。臨床上還能指導(dǎo)輸血、補(bǔ)液和血管活性藥物的應(yīng)用。 第48頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（六）、心電圖監(jiān)測1、種類： 常規(guī)心電圖 動態(tài)心電圖 心電監(jiān)護(hù)第49頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三2、臨床意義 （1）及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常

22、 （2）及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死 （3）監(jiān)測電解質(zhì)改變 （4）觀察起搏器的功能第50頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三四、腎功能監(jiān)測 （一）尿量與尿液監(jiān)測1、尿量 少尿：24小時尿量少于400mI或每小時少于17mI，表示有一定程度腎功能損害； 無尿：24小時尿量少于100ml，是腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)； 多尿：24小時尿量超過2500ml。 每小時尿量少于30ml時，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。2尿比重3尿常4尿液有形成分監(jiān)測5尿生化第51頁，共57頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三（二）血腎功能監(jiān)測1內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）2血清肌酐（Scr）3血尿素氮（BUN）4BUN Scr（三）診斷性試驗(yàn) 1補(bǔ)液試驗(yàn) 用于鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進(jìn)行。2利尿試驗(yàn) 在血容量補(bǔ)足的情況下，病人尿量仍無明顯增加，又無法鑒別是腎血管痙攣還是腎實(shí)質(zhì)損害所致時進(jìn)行。第52頁，共57頁，2022