4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿課件

1、4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿4B-unit3-My-day(story-time)-演示Me tooLets play如果你和我一樣，請(qǐng)站起來(lái)大聲說(shuō)Me too.Me tooLets play如果你和我一樣，請(qǐng)站起來(lái)大聲4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿課件4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿課件I usually(通常) get up at six thirty.Try to sayI usually(通常) get up at six thI have breakfast at seven fif

2、teen. I have breakfast at seven fiftI go home at four thirty.I go home at four thirty.I go to bed at nine forty.I go to bed at nine forty. A. My familyB. My new home C. My dayLets watch What is Mike talking about ？Mike 正在向大家介紹什么? A. My familyLets watch Wha4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿課件 A. My fam

3、ilyB. My new home C. My dayLets watch What is Mike talking about ？Mike 正在向大家介紹什么? A. My familyLets watch WhaLets fill in TimeActivity（活動(dòng)）自讀課文，完成下面的表格，必要時(shí)可以勾劃關(guān)鍵詞哦！7:007:4012:007:004:004:405:306:159:00get upgo to schoolhave lunchplay footballgo homedo homeworkhave dinnerwatch TVgo to bed做家庭作業(yè)看電視in the

4、 morningin the afternoonLets fill in TimeActiviI get up at seven. I usually go to school at seven forty. I have four lessons in the morning. I have lunch at twelve.Listen and read My day跟讀課文，注意模仿語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)哦！I get up at seven. I usually gListen and read I have two lessons in the afternoon. I play football

5、at four and go home at four forty. I do my homework at five thirty.I get up at seven. I usually go to school at seven forty. I have four lessons in the morning. I have lunch at twelve.Listen and read I have two lesListen and read I usually have dinner at six fifteen and watch TV at seven. I go to be

6、d at nine every day.I have two lessons in the afternoon. I play football at four and go home at four forty. I do my homework at five thirty.Listen and read I usually hav三人一組，選擇一種你們喜歡的方式朗讀課文吧！Read together 一起讀Read in paragraphs 分段讀Lets read三人一組，選擇一種你們喜歡的方式朗讀課文吧！Read togLets retell 現(xiàn)在如果你是Mike，你能復(fù)述一下Mi

7、ke的一天嗎？記得開(kāi)頭打招呼哦： Hello，Im Mike. Retell one of the parts. (復(fù)述其中一段)Retell two of the parts. (復(fù)述其中兩段)Retell the whole story. (復(fù)述全文)Lets retell 現(xiàn)在如果I at .I at .Lets design合理安排你的一天。My dayTimeActivity（活動(dòng)）Lets design合理安排你的一天。My dayTimHomework1. 聽(tīng)錄音熟讀課文。2. 設(shè)計(jì)自己的時(shí)間表，并嘗試介紹自己一天的生活。Homework1. 聽(tīng)錄音熟讀課文。4B-unit3-M

8、y-day(story-time)-演示文稿課件老年人他汀類藥物的安全性 臨河人民醫(yī)院心內(nèi)科 霍萍 老年人他汀類藥物的安全性 臨河人民醫(yī)院心內(nèi)科 霍萍 前 言大量證據(jù)表明,血脂異常是心肌梗死、腦卒中等致殘、致死性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)因素。有效控制血脂能帶來(lái)巨大獲益,但很多關(guān)于調(diào)脂藥物的大型隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中,老年人往往被排除在外。臨床試驗(yàn)的證據(jù)不足、對(duì)調(diào)脂治療獲益的懷疑,對(duì)副作用的擔(dān)憂等因素,都導(dǎo)致了調(diào)脂藥物在老年人中應(yīng)用不充分。前 言大量證據(jù)表明,血脂異常是心肌梗死、腦卒中等致殘、致死4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿課件1 老年人血脂異常的特點(diǎn)

9、 流行病學(xué)研究表明,20 歲以后,總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平隨年齡增加而升高,歐美國(guó)家報(bào)道女性于60 歲左右達(dá)峰,男性于50 歲左右達(dá)峰,國(guó)人達(dá)峰年齡較歐美國(guó)家推遲10年左右,以后TC 和LDLC 隨年齡增加逐漸降低;在增齡過(guò)程中,高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)水平相對(duì)穩(wěn)定;男性LDLC 增加速度比女性快,在50 60歲之后,由于絕經(jīng)后激素水平改變,女性LDLC 水平明顯上升并高于男性。與歐美國(guó)家相比,我國(guó)老年人TC、LDLC 和甘油三酯(TG)水平低于西方人群,以輕中度增高為主。1 老年人血脂異常的特點(diǎn)2 老年人藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)變化 增齡會(huì)引起藥代動(dòng)力學(xué)和藥效

10、動(dòng)力學(xué)的改變,但由于在藥物療效放大的同時(shí)存在吸收速度減慢、吸收時(shí)間延長(zhǎng),生物利用度幾乎沒(méi)有變化;藥代動(dòng)力學(xué)依賴于機(jī)體構(gòu)成、白蛋白濃度、肝臟代謝和藥物消除,這些因素都可能隨著年齡而改變。老年人這些因素的變化可能引起血藥濃度增加,從而增加副作用風(fēng)險(xiǎn)。老年人由于增齡或合并其他疾病導(dǎo)致腎功能減退時(shí)更易出現(xiàn)副作用。因此推薦在老年人中盡量應(yīng)用小劑量調(diào)脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)。此外,老年人另一個(gè)重要問(wèn)題是同時(shí)應(yīng)用多種藥物。據(jù)估計(jì),兩種藥物合用的患者中有5.6 會(huì)出現(xiàn)相互作用,5種藥物合用時(shí)有50 出現(xiàn)相互作用,而8 種藥物合用則100出現(xiàn)相互作用。在實(shí)踐中避免藥物相互作用是不可能的,但是應(yīng)該通過(guò)考慮藥代動(dòng)力學(xué)和藥效

11、動(dòng)力學(xué)盡量減少相互作用帶來(lái)的不良影響。2 老年人藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)變化3 調(diào)脂藥物對(duì)不同器官系統(tǒng)的影響3.1 肝臟3.2 肌肉3.3 腎臟3.4 神經(jīng)系統(tǒng) 3.4.1 周圍神經(jīng)病變 3.4.2 卒中 3.4.3 癡呆與阿爾茨海默病 3.4.4 腫瘤 3 調(diào)脂藥物對(duì)不同器官系統(tǒng)的影響3.1 肝臟3.1 肝臟 肝功能異常是他汀類調(diào)脂藥物使用中最常見(jiàn)的不良反應(yīng),很多藥物及大部分脂溶性他汀(洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀) 均經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450(CYP450)的同工酶CYP3A4 代謝,因此最常見(jiàn)的藥物相互作用及他汀的肝毒性可能與共同代謝途徑有關(guān)。而水溶性他汀(普伐他汀或瑞舒伐他汀)不經(jīng)過(guò)細(xì)胞

12、色素P450 酶系統(tǒng)代謝,因此肝臟副作用相對(duì)較少。普伐他汀獨(dú)立于P450 酶系統(tǒng)代謝,洛伐他汀通過(guò)P450 酶系統(tǒng)的另一種同工酶CYP2D9 代謝,因此藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)較低。 在他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高大于3 倍正常上限的發(fā)生率約0.52.0,多發(fā)生在開(kāi)始用藥后的3 個(gè)月內(nèi),呈劑量依賴性。老年人使用常規(guī)劑量的他汀類藥物治療時(shí),較少發(fā)生肝功能異常;在使用大劑量他汀類藥物時(shí),肝功能異常的發(fā)生率明顯增高。 在默克全球不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)(WAES)中,至1999 年3 月,已有17 例急性肝衰竭和232 例急性肝損傷,可能與使用洛伐他汀有關(guān),據(jù)估計(jì)洛伐他汀發(fā)生肝衰竭的概率為百萬(wàn)分之二

13、。另有研究推測(cè),他汀相關(guān)肝衰竭的發(fā)生率約為每百萬(wàn)人年分之一。他汀類藥物導(dǎo)致急性肝功能衰竭的機(jī)制至今不明。有研究報(bào)道,他汀類藥物能引起遺傳易感個(gè)體發(fā)生自身免疫性肝損傷,但這種病例非常罕見(jiàn)。至今僅有需要肝移植患者應(yīng)用他汀類藥物導(dǎo)致肝衰竭的報(bào)道,但無(wú)因他汀類藥物相關(guān)肝衰竭直接導(dǎo)致死亡的病例?，F(xiàn)有的各種他汀類藥物不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)表明,任何他汀類藥物都有導(dǎo)致肝衰竭的危險(xiǎn)性,但這種概率均很低。3.1 肝臟3.2 肌肉 他汀類藥物引起肌病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、跛行,嚴(yán)重者可導(dǎo)致橫紋肌溶解。臨床研究中,接受他汀類藥物治療患者肌肉癥狀的發(fā)生率是1.53.0,老年人使用他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉癥狀的發(fā)生率

14、是0.813.2。據(jù)報(bào)道,在服用他汀類藥物的人群中,血清肌酸激酶(CK) 3 倍正常值上限的發(fā)生率為35。肌痛是指肌肉疼痛或無(wú)力,不伴CK升高,Hamilton-craig 等報(bào)告其發(fā)生率為0.10.2,通常發(fā)生在用藥后852 周。Newman 等報(bào)告在不同的他汀類藥物治療中,肌痛的發(fā)生率為1.92.0,與藥物劑量無(wú)關(guān)。肌炎是指有肌痛等癥狀伴CK 升高,常超過(guò)正常上限10 倍以上,發(fā)生率為0.10.5。若出現(xiàn)肌炎后繼續(xù)用藥,則可能進(jìn)展為肌溶解。肌溶解是指有肌肉癥狀伴CK 明顯升高(高于正常上限10 倍以上)和肌酐升高,甚至急性腎衰竭,是他汀類藥物的最嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),每百萬(wàn)處方中引起致死性肌

15、溶癥為0.15,多發(fā)生在病情復(fù)雜或服多種藥物的患者。約1/3 的RML 患者發(fā)生ARF,其中有530患者死亡。單用他汀類、貝特類和煙酸類藥物時(shí)肌病發(fā)生率一般均低于0.2,聯(lián)用時(shí)發(fā)生率明顯升高。洛伐他汀與吉非羅齊聯(lián)用,肌病發(fā)生率達(dá)35 ,與煙酸聯(lián)用時(shí)達(dá)2。在洛伐他汀與吉非貝齊聯(lián)用對(duì)照臨床試驗(yàn)近600 例中,CK 升高超過(guò)正常值上限3 倍以上而無(wú)肌肉癥狀的比例為1,因肌肉不適退出治療者占1,且均不嚴(yán)重,未發(fā)現(xiàn)肌溶解或肌紅蛋白尿。 3.2 肌肉老年人,尤其是瘦小的女性患者,肝腎功能異常、多系統(tǒng)疾病并存、多種藥物合用、圍手術(shù)期患者容易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)的肌病。在老年人中他汀和吉非羅齊聯(lián)合治療會(huì)增加肌病

16、副作用,如果需要與貝特類聯(lián)合使用,可首選非諾貝特,因?yàn)榉侵Z貝特與他汀類藥物的分解代謝無(wú)相互作用,因此后者與他汀類藥物聯(lián)合調(diào)脂在老年人更為安全。而依折麥布和其他膽酸螯合劑與他汀類藥物聯(lián)合時(shí)均不增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)。 在包含上萬(wàn)人的一系列藥物臨床試驗(yàn),如4S、LIPID、CARE、WOSCOPS 和AFSCAP/ TexSCAP 試驗(yàn)都分析了他汀類藥物治療的安全性,證明他汀類藥物在包括老年人的患者群中耐受性良好。在HPS研究中,辛伐他汀治療一年時(shí)發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)為0.01。TNT 研究分析了老年人應(yīng)用他汀類藥物的安全性。高劑量阿托伐他汀與低劑量相比副作用的發(fā)生率為8.3 比5.2。高劑量和低劑量阿托伐他汀

17、組由于副作用退出者分別為4.4 和2.2,80 mg/ d 組有24 例(1.3)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高3 倍以上,而10 mg/d 組僅有1 例(0.1),所有患者均未出現(xiàn)肌酶升高10 倍。在PROSPER 研究中普伐他汀耐受良好,僅有1 例出現(xiàn)CK 增加3 倍,沒(méi)有橫紋肌溶解或肌酶升高10倍以上者。老年人,尤其是瘦小的女性患者,肝腎功能異常、多系統(tǒng)疾病并存、3.3 腎臟 瑞舒伐他汀與蛋白尿(多為腎小管源性)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),尤其是在使用較大劑量的情況下。這種情況通常是暫時(shí)的,且與腎功能惡化無(wú)關(guān)。但美國(guó)藥品食品醫(yī)藥管理局(FDA)批準(zhǔn)該藥最高劑量40 mg/ d 內(nèi)是安全的。美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)他汀類藥安全

18、評(píng)估工作組于2006 年4 月發(fā)表關(guān)于他汀類藥安全性報(bào)告中指出,在目前美國(guó)FDA 批準(zhǔn)使用的劑量范圍內(nèi)他汀類藥不會(huì)引起腎損害,包括急性腎功能衰竭、腎功能不全、蛋白尿、血尿、腎小球損害或功能不全、慢性腎功能不全疾病。慢性腎臟病(CKD)不是他汀類藥物的禁忌證,如果無(wú)橫紋肌溶解的證據(jù),不必中止他汀類藥物治療。他汀類藥物治療期間腎功能變化時(shí),不必更換他汀種類。 3.3 腎臟3.4 神經(jīng)系統(tǒng) 3.4.1 周圍神經(jīng)病變 美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀安全工作組指出他汀類藥物治療患者發(fā)生外周神經(jīng)病非常罕見(jiàn)。他汀并不會(huì)引起外周神經(jīng)病,也不損害記憶或認(rèn)知功能。 3.4.2 卒中 他汀類藥物降脂是否增加卒中的發(fā)生也一度出現(xiàn)爭(zhēng)

19、論。SPARCL 研究針對(duì)有卒中/ 一過(guò)性腦缺血(TIA)史但無(wú)冠心病史的患者群,隨機(jī)接受阿托伐他汀80 mg/ d 或安慰劑治療,以卒中為主要終點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,與安慰劑組相比,阿托伐他汀組主要終點(diǎn)即致死或非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低16,對(duì)于近期發(fā)生過(guò)缺血性卒中/ TIA 而無(wú)冠心病史患者,阿托伐他汀80 mg/ d 強(qiáng)化降脂可顯著降低其卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。這是一項(xiàng)具有里程碑意義的研究,為他汀類藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)提供了強(qiáng)有力證據(jù),鞏固了他汀類藥物在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的地位3.4 神經(jīng)系統(tǒng)3.4.3 癡呆與阿爾茨海默病 阿爾茨海默病協(xié)會(huì)血管性癡呆系統(tǒng)評(píng)價(jià)組對(duì)他汀類藥

20、物預(yù)防血管性及非血管性癡呆進(jìn)行了系統(tǒng)回顧性的評(píng)價(jià)。共入選了6 項(xiàng)關(guān)于癡呆的研究,2 項(xiàng)關(guān)于血管性癡呆(其中一項(xiàng)同時(shí)研究了癡呆及血管性癡呆)的研究和2 項(xiàng)薈萃分析。涵蓋了美國(guó)和英國(guó)從14430 例癡呆者篩選的1372 例患者和從4924 例血管性癡呆者篩選的116 例患者。結(jié)果表明他汀類藥物治療與血管性癡呆并無(wú)相關(guān)性,在大部分隊(duì)列研究和高質(zhì)量研究中,他汀并未顯示出獲益。目前,調(diào)脂治療或他汀類藥物不作為預(yù)防或治療癡呆的推薦策略。3.4.3 癡呆與阿爾茨海默病4 腫瘤辛伐他汀與依折麥布治療主動(dòng)脈狹窄研究(SEAS)結(jié)果顯示,對(duì)于無(wú)癥狀的主動(dòng)脈狹窄患者,辛伐他汀聯(lián)合依折麥布不僅未能減少嚴(yán)重心血管事件的

21、發(fā)生,反而導(dǎo)致癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。聯(lián)合治療組的癌癥發(fā)生率和死亡率均高于對(duì)照組。2006 年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析匯總了6 項(xiàng)氟伐他汀前瞻性對(duì)照研究,氟伐他汀與安慰劑相比可以減少腫瘤的發(fā)生。2007 年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示,腫瘤的發(fā)生與LDLC 的降低顯著相關(guān),提示LDLC 明顯降低后,腫瘤的高發(fā)會(huì)部分抵消心血管事件減少的益處。同年發(fā)表的另一項(xiàng)薈萃分析分別入選了包括103573 人的26 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和826854 人的12 項(xiàng)觀察研究。結(jié)果表明他汀類藥物與腫瘤發(fā)生無(wú)相關(guān)性,隨訪時(shí)間和他汀類藥物類型(脂溶性及水溶性)與腫瘤發(fā)生之間無(wú)明顯差異。2008 年Alsheikh-Ali 等對(duì)他汀類藥物與腫瘤發(fā)生的薈萃分析顯示,腫瘤發(fā)生與LDLC 降低有關(guān),盡管他汀類藥物顯著降低了LDLC,但通過(guò)回歸分析,他汀類藥物并非腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。總體來(lái)說(shuō),目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)他汀類藥物與增加腫瘤的發(fā)生有關(guān)。4 腫瘤辛伐他汀與依折麥布治療主動(dòng)脈狹窄研究(SEA5 FDA發(fā)布的聲明2012年2月28日FDA發(fā)布聲明要求他汀類藥物更改安全性標(biāo)簽。FDA聲明： 放寬他汀類藥物對(duì)肝酶監(jiān)測(cè)