心臟病人的麻醉

1、關(guān)于心臟病人的麻醉第1頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1，先天性心臟病(Congenital Heart Disease) ： 青紫型（右左）、非青紫型（左右）2，獲得性心臟病(Acquired Heart Disease)： 瓣膜病變的程度、心肌收縮力損害的程度 、合并其他臟器病變的程度3，缺血性心臟病(ischemic Heart disease) 病史、檢查、藥物第2頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心臟手術(shù) 非心臟手術(shù)第3頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三本次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)涵蓋內(nèi)容1，心臟瓣膜病的麻醉2，CPB簡(jiǎn)

2、介3，心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)分享4，心血管活性藥物的應(yīng)用第4頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三一、心臟瓣膜病的麻醉第5頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三概 述 我國需要行心臟瓣膜手術(shù)的病人約120萬。心臟瓣膜病主要由風(fēng)濕性心臟病所致，多累及高壓系統(tǒng)的左心心臟瓣膜。所以，熟練掌握左心瓣膜病變的麻醉特點(diǎn)是安全實(shí)施心臟瓣膜病病人麻醉（包括心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)全程）的基本功。第6頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三風(fēng)心病時(shí)各瓣膜受累頻率二尖瓣 9598% 主動(dòng)脈瓣 2035%三尖瓣 5%肺動(dòng)脈瓣 1%風(fēng)心病時(shí)各瓣膜受累頻率第7

3、頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心臟瓣膜病病理生理變化的共性始點(diǎn)：跨瓣血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加結(jié)果： 心臟的前向有效心輸出量(CO)下降病程：機(jī)體動(dòng)員各種代償機(jī)制來維持前向有效心輸出量第8頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三麻醉的關(guān)鍵最低：維持前向有效CO最佳：提高前向有效CO心臟手術(shù)的體外循環(huán)前 非心臟手術(shù)第9頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三影響有效CO的因素前向有效CO = (每博量心率)-返流量每博量 = 左室舒張末容積 EF返流量 = 返流瓣口面積返流時(shí)間返流期跨瓣壓差第10頁，共116頁，202

4、2年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心臟瓣膜病變麻醉時(shí)要考慮的關(guān)鍵要素前負(fù)荷每博量二尖瓣返流口面積后負(fù)荷每博量返流期跨瓣壓差心肌收縮力每博量供氧/耗氧每博量心率每分CO返流量心律前負(fù)荷前向有效CO = (每博量心率)-返流量每博量 = 左室舒張末容積 EF返流量 = 返流瓣口面積 返流時(shí)間 返流期跨瓣壓差第11頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三左心房的收縮 正常人心臟房室的交替收縮時(shí)，左房收縮向左室擠入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狹窄和左心室肥厚時(shí)可占40%。心動(dòng)周期中心房和心室活動(dòng)的順序和時(shí)間關(guān)系 第12頁，共116頁，2022年，5月20日，18

5、點(diǎn)53分，星期三二尖瓣狹窄 狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO 二尖瓣開口面積舒張期時(shí)間舒張期跨瓣壓差（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房壓增加）2、維持竇性心律3、維持足夠長(zhǎng)的舒張期第13頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三二尖瓣瓣口面積正常4-6cm2 輕度狹窄1.5-2.5cm2中度狹窄1.5-1.0cm2重度狹窄1.0cm2第14頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三MS麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷不增加右室后負(fù)荷，體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無問

6、題，注意術(shù)后右心衰供氧/耗氧一般無問題心率維持正?；蜉^慢的心率心律維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率第15頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)麻醉前給藥要足量：成人10mgMorphine im，另可510mg Valium po.（“偷渡”）。HR可慢至45 50bpm延長(zhǎng)舒張期。BP維持：轉(zhuǎn)機(jī)前 120/80mmHg(MAP 70 80mmHg)； 轉(zhuǎn)機(jī)中 MAP 50 70mmHg； 停機(jī)后 SBP 90 120mmHg； 轉(zhuǎn)運(yùn)病人 SBP90mmHg 第16頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主要病變收縮期左室部

7、分血液返流到左房前向有效CO = (左室每博量 返流量) 心率收縮期二尖瓣返流量 返流瓣口面積 收縮期時(shí)間 跨瓣壓差跨瓣壓差 = 收縮期動(dòng)脈壓 - 左房壓代償1、左心室容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大，肥厚， 增加每博量,但心肌受損一般較重2、維持較快心率第17頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 收縮期左心室血液同時(shí)向主動(dòng)脈和左心房流出 外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素 二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大而加重第18頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三MI麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷不宜太高,否則增加二尖瓣返流后負(fù)荷維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力下降，

8、血壓下降時(shí)增加心肌收縮力供氧/耗氧一般無問題心率維持正?；蜉^快心率，避免心動(dòng)過緩心律房顫一般沒有問題第19頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償:1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加 強(qiáng)，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降， 左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）第20頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心肌供氧/耗氧失衡心室的收縮壓和舒張末壓升高，心肌耗氧增加；體循環(huán)的舒張壓下降和左室舒張壓升高使左心室心肌供氧減少；肥厚心肌中毛細(xì)血管的密度下降20-30%第21

9、頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三AS麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷使PCWP或LVEDP維持在最佳的高水平后負(fù)荷維持后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力一般沒問題晚期可能需要正性肌力藥物供氧/耗氧盡量避免低血壓和心動(dòng)過速心率維持穩(wěn)定心率心動(dòng)過速增加心肌耗氧心動(dòng)過緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律竇性心率第22頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三主動(dòng)脈關(guān)閉不全（AI） 舒張期血液從主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)荷增加。前向有效CO=總CO-返流量返流量 返流瓣口面積 收縮期時(shí)間 跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），總C

10、O增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量第23頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三AI的麻醉要點(diǎn)前負(fù)荷維持正?；蚱吆筘?fù)荷維持較低的后負(fù)荷心肌收縮力一般受損較重，常需要強(qiáng)心藥物輔助供氧/耗氧左室舒張末壓太高時(shí)可能誘發(fā)室顫心率避免心動(dòng)過緩心律一般沒有問題第24頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第25頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三麻醉要點(diǎn)小結(jié)要點(diǎn)因素MSMIAS AI 前負(fù)荷正常正常/偏高正常正常/偏高后負(fù)荷正常低正常低心肌收縮力一般無問題可能需強(qiáng)心一般無問題可能需強(qiáng)心供氧/耗氧一般無問題小心小心一般無問題心率避免

11、心動(dòng)過速避免心動(dòng)過緩維持正常避免心動(dòng)過緩心律維持竇性一般無問題維持竇性一般無問題控制室率 第26頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 一個(gè)瓣膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個(gè)瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個(gè)瓣膜的單一病變要復(fù)雜。一般而言：1、應(yīng)主要針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理，同時(shí)又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；2、瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險(xiǎn)；3、主動(dòng)脈瓣病變比二尖瓣病變更危險(xiǎn)；4、左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險(xiǎn)。第27頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三小 結(jié)心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效CO減少，

12、機(jī)體主要通過相關(guān)心腔的壓力或容量負(fù)荷增加和其他機(jī)制來代償來維持有效CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。第28頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三謝謝！第29頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三二、CPB簡(jiǎn)介第30頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三血液循環(huán)肺動(dòng)脈右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動(dòng)脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）

13、PAPdPCWPLAPLVEDP體循環(huán)第31頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三何謂體外循環(huán)？ECC：血液從體內(nèi)流出，經(jīng)體外管道和人工臟器循環(huán)后進(jìn)入體內(nèi)，則為體外循環(huán)。第32頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三世上本沒有路，走的人多了，也便成了路！期待走出更多的路體外循環(huán)歷程是這句話的精辟解釋第33頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三體外循環(huán)的功能人工心臟：循環(huán)支持人工肺臟：呼吸支持人工腎臟：排泄（代謝產(chǎn)物、毒素等）局部給藥物理降溫、升溫暫時(shí)的血流通道第34頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三體外循

14、環(huán)的基本原理第35頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第36頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第37頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1796第38頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三靜脈插管第39頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1800第40頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1806第41頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第42頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1782第43頁，共116頁

15、，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第44頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1796第45頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三吸引路徑第46頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三停跳灌注路徑第47頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三停跳灌注路徑第一1787,1802第48頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三采樣給藥路徑1789,1790第49頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第50頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三

16、氧氣路徑第51頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三第52頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三變溫第53頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三主動(dòng)脈阻斷心臟停跳的原理主動(dòng)脈阻斷后主動(dòng)脈沒有血流灌注冠狀動(dòng)脈冷的，含氧的，高K的停跳液灌注冠狀功脈術(shù)中20-30分鐘間斷給予停跳液維持高K環(huán)境及給予心肌氧供第54頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三主動(dòng)脈開放后心臟為什么會(huì)跳？主動(dòng)脈血流開始灌注冠狀動(dòng)脈稀釋冠脈的高鉀環(huán)境溫暖的含氧的動(dòng)脈血營養(yǎng)心臟第55頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三怎

17、樣讓心臟恢復(fù)（達(dá)到停機(jī)條件）心臟節(jié)律的恢復(fù)心臟收縮功能的恢復(fù)第56頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三何時(shí)給于強(qiáng)心藥心臟缺血再灌注良好 （要讓馬兒跑必須讓馬兒先吃飽）溫度的恢復(fù)需要還血前5-10分鐘第57頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三注意維持內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的平衡非常重要在還血停機(jī)的過程中時(shí)刻關(guān)注循環(huán)和TEE強(qiáng)心藥物的調(diào)節(jié)不是依賴血壓的高低而是根據(jù)TEE提示的收縮力的強(qiáng)弱術(shù)后24小時(shí)是心肌水腫的高危期，謹(jǐn)慎減小強(qiáng)心藥第58頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三三、心臟麻醉經(jīng)驗(yàn)第59頁，共116頁，2022年，5月20日，

18、18點(diǎn)53分，星期三（一）、心臟麻醉五原則1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)足夠的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率及嚴(yán)重程度4、做好五大保護(hù)5、術(shù)后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管第60頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三術(shù)前看病人1、了解家族史、社會(huì)史、個(gè)人史2、體格檢查3、化驗(yàn)結(jié)果4、超聲、胸片5、送溫馨、送愛心、送關(guān)心第61頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估1、左心功能不全（LVEF18mmHg)2、不穩(wěn)定型心絞痛或近期心梗者（65歲）5、肥胖（BMI28）6、二次手術(shù)7、急癥手術(shù)8、其它：COPD，糖尿病，肝腎功能不全，腦栓塞，肺

19、高壓，心律失常，惡病質(zhì)及活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，未控高血壓等第62頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三Monitoring ABP CVP PAWP CI SpO2 ETCO2 ABG K+第63頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三Cardiac Anesthesia Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mgInduction Fentanyl 3-8g/kg 10-20 g/kg Midazolam 0.02mg/kg Etomidate 0.3 mg/kg Pancuronium piecurium

20、VecuroniumMaintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl第64頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三（二）、心臟手術(shù)麻醉程序1、 檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、 連接ECG，SpO2，血壓袖帶2、開放粗大靜脈3、動(dòng)脈穿刺置管4、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管第65頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三（三）、心臟麻醉成敗的1/3術(shù)前準(zhǔn)備占1/3麻醉誘導(dǎo)占1/3術(shù)中維持占1/3第66頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三（四）、心臟麻醉過五關(guān) 1、麻醉誘導(dǎo)關(guān) 2、體外循環(huán)關(guān)3、復(fù)蘇關(guān)4、停機(jī)關(guān) 5

21、、魚精蛋白關(guān)第67頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三麻醉誘導(dǎo)關(guān)1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除喉反應(yīng)4、預(yù)防過敏反應(yīng)5、預(yù)防低血壓、高血壓第68頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三體外循環(huán)關(guān)1、防止主動(dòng)脈插管出血2、防止主動(dòng)脈插管進(jìn)入夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足第69頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 復(fù)蘇關(guān) 不復(fù)蘇的原因1、心臟不跳不顫 1、心臟過脹2、心臟出現(xiàn)細(xì)顫 2、冠狀A(yù)損傷3、心臟出現(xiàn)粗顫 3、主A瓣返流4、心臟自動(dòng)復(fù)跳出現(xiàn)三度傳導(dǎo)阻滯 4、冠A吻合口栓塞或不通5、心臟復(fù)跳后出現(xiàn)ST

22、段抬高 5、心臟畸形未矯正好第70頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三停機(jī)關(guān)1、血壓不好不停2、血?dú)獠缓貌煌?、心電不好不停4、溫度不夠不停 5、Hb6mmol/L不停第71頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三魚精蛋白關(guān)1、低血壓 2、呼吸道阻力 3、肺血管阻力 4、肺水腫 5、魚精蛋白不足或過量第72頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三麻醉維持 切皮時(shí)加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼510 g/kg，哌庫溴銨；可用吸入麻醉或泵入異丙酚維持。肝素化 獲得基礎(chǔ)ACT值后，肝素400萬IU/kg由中心靜脈注入，3 5

23、min后采動(dòng)脈血測(cè)定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨 保持麻醉深度，斷開呼吸機(jī)以防撕破胸膜；主動(dòng)脈插管 注意血壓不宜過高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血壓可能與出血和或插管偏大有關(guān)上腔靜脈插管 插入后應(yīng)注意觀察上腔靜脈引流情況；盡量維持循環(huán)穩(wěn)定（五）、CPB前的麻醉管理第73頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 1)開放升主動(dòng)脈 2)開放上下腔 3)停機(jī)前 4)外科醫(yī)生要求（六）、體外循環(huán)心臟復(fù)跳前后何時(shí)打開呼吸機(jī)?第74頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三開放前：1，增加前負(fù)荷（擴(kuò)容）； 2，降低后

24、負(fù)荷（擴(kuò)管）； 3，增強(qiáng)心縮力（強(qiáng)心）。開放后：1，維持3個(gè)100（SpO2、HR、SBP）； 2，注意補(bǔ)K+； （七）、主動(dòng)脈開放第75頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三魚精蛋白反應(yīng)：產(chǎn)生血管擴(kuò)張或心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為低血壓；過敏反應(yīng)，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至心跳停止；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，右心排血受阻，氣道阻力增高；延遲性非心源性肺水腫，大量血性泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，也可出現(xiàn)暴發(fā)性出血性肺水腫。預(yù)防與處理：預(yù)先使用激素或組胺抑制劑；保留動(dòng)脈插管；給試驗(yàn)劑量觀察510min，再緩注入剩余量；過度通氣，降低肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力；重新CPB（八）、CPB后常見問題第76

25、頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三血容量不足；魚精蛋白反應(yīng)；心率過緩或過速，心肌收縮力不足；外周血管阻力過低；肺動(dòng)脈高壓；手術(shù)操作；麻醉過深（九）、CPB后低血壓的可能原因？第77頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三肝素中和不全；血小板減少/功能低下；凝血因子缺乏；纖維蛋白溶解亢進(jìn)；魚精蛋白過量；DIC（十）、凝血功能障礙第78頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1、測(cè)ACT基礎(chǔ)值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT450-480s4、魚精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、測(cè)ACT值回到基礎(chǔ)值(30s)

26、（十一）、抗凝與拮抗第79頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1、病人入室 23-24OC2、手術(shù)開始 21-22OC3、體外降溫 20-21OC4、體外復(fù)溫 22-23OC5、手術(shù)結(jié)術(shù) 23-24OC（十二）、心臟手術(shù)室溫度調(diào)控第80頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1，磷酸二酯酶抑制劑；2，正性肌力性血管擴(kuò)張藥；3，選擇性擴(kuò)張肺血管，肺動(dòng)脈壓。（十三）、關(guān)于“氨力農(nóng)”第81頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1.心臟手術(shù)慎用速尿2.見化驗(yàn)補(bǔ)K+3.見尿補(bǔ)K+4.中心靜脈補(bǔ)K+5.微量泵補(bǔ)K+（十四）、低鉀防治第82頁

27、，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三缺氧大失血藥物過量4. 觸電或短路 5. 迷走一迷走反射（十五）、手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的原因第83頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1. 出血2. 心包填塞3. 機(jī)械瓣失靈4. 室間隔殘余漏5. 冠脈橋堵塞（十六）、急緊二次開胸手術(shù)的原因第84頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三1、粘連出血多2、晚打肝素3、先轉(zhuǎn)機(jī)后游離4、備用體外除顫器（十七）、二次手術(shù)注意點(diǎn)第85頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三途中應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣，簡(jiǎn)易呼吸器，ECG、BP、SpO2監(jiān)測(cè)，腎上腺素

28、；確認(rèn)雙肺呼吸音清晰，氣道通暢；搬動(dòng)病人后需檢查血壓、心率；保證連續(xù)給強(qiáng)心和升壓藥物的正常給入，停止擴(kuò)血管的藥物，帶起搏器的病人要保證起搏器正常工作；進(jìn)入ICU后，立即恢復(fù)機(jī)械通氣并參照術(shù)中設(shè)制參數(shù)，聽雙肺呼吸音 ，檢查連續(xù)輸注藥物情況；交待術(shù)中情況，待病人循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。（十八）、術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)第86頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三四、心血管活性藥物的應(yīng)用第87頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)

29、第88頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心血管功能調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動(dòng)脈弓外膜下和頸動(dòng)脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力 第89頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心血管功能調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則

30、為旁分泌。第90頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器腎上腺能神經(jīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)受體效應(yīng)竇房節(jié)2心率M1心率冠脈12收縮舒張1心率心房1收縮M2舒張骨骼肌2舒張2收縮1收縮房室節(jié)1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)內(nèi)臟1收縮房室束浦纖維1傳導(dǎo)M2傳導(dǎo)皮膚粘膜1收縮心室1快收縮M2舒張靜脈12收縮舒張11慢收縮第91頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三擬腎上腺素藥在麻醉中的應(yīng)用升高血壓心臟復(fù)蘇增加心率增強(qiáng)心肌收縮力減少局麻藥吸收和/或增加麻醉作用第92頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三

31、血壓心輸出量外周血管阻力心率每搏量前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷左心室壁運(yùn)動(dòng)異常瓣膜功能異常容量太差過敏反應(yīng)肺動(dòng)脈痙攣，梗阻急性心梗嚴(yán)重的右心衰主動(dòng)脈瓣三尖瓣反流第93頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 腎上腺素作用機(jī)理： 1、心臟：作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1受體，加強(qiáng)心肌 收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮性，增加心輸出量。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個(gè)強(qiáng)效的心臟興奮藥。 2、血管腎上腺素主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌，皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮。骨骼肌血管的2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也

32、能舒張冠狀血管。 3、支氣管：能激動(dòng)支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。用途：臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。第94頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三劑量用法： 肌注或皮下注射 0.51mg 靜脈泵入 0.1- 1 ug/kg.min 心內(nèi)注射 0.251mg/次注意事項(xiàng): 高血壓腦動(dòng)脈硬化甲亢糖尿病器質(zhì)性心臟病老年慎用或禁用第95頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 去甲

33、腎上腺素作用機(jī)理： 主要興奮a受體，具有較強(qiáng)的縮血管作用（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張）外周血管助力增加，血壓升高。用途： 于治療急性心肌梗塞、體外循環(huán)、嗜鉻細(xì)胞瘤切除等引起的低血壓；對(duì)血容量不足所致的休克或低血壓。 第96頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三用法：靜脈泵入 0.1- 1 ug/kg.min注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、無尿病人忌用 不宜與偏堿性藥物如磺胺嘧啶鈉、氨茶堿等配伍注射，以免失效 。局部注射易皮膚壞死。第97頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三麻黃堿作用機(jī)理： 對(duì)和受體均有激動(dòng)作用 。皮膚黏膜內(nèi)臟血管收縮，骨骼肌、冠脈腦血管擴(kuò)張

34、，松弛支氣管平滑肌。用途：升血壓，治療哮喘用法:5-10mg注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用第98頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三間羥胺作用機(jī)理：本品主要直接激動(dòng)腎上腺素受體而起作用，升壓作用較弱但持久，可增加腦、腎、冠脈血流量。用途：用作因出血、藥物過敏而發(fā)生的低血壓的輔助性對(duì)癥治療 用法：0.10.5mg 次 iv注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心 病慎用或禁用第99頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三 去氧腎上腺素作用：主要興奮a受體，升壓作用比去甲腎上腺素弱而持久，肌注可維持1小時(shí)，靜注可維持20分鐘，毒性較

35、小?？煞瓷涞嘏d奮迷走神經(jīng)使心率減慢，并有短暫的散瞳作用用法：0.1-0.5mg/次注意事項(xiàng): 高血壓、動(dòng)脈硬化、甲亢、冠心病慎 用或禁用第100頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三多巴胺作用： 小劑量時(shí)（ 0.5- 2ug/kg.min ） 主要作用于多巴胺受體 小到中等劑量（ 2- 10ug/kg.min ） 能直接激動(dòng)心肌1受體； 大劑量時(shí)（ = 10ug/kg.min ） 激動(dòng) 受體，收縮血管第101頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三多巴胺用途：適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、 心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；

36、補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。用法：靜脈泵入 2- 1 0ug/kg.min第102頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三多巴酚丁胺作用：直接激動(dòng)心臟1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，對(duì)2及受體作用相對(duì)較小。對(duì)心率影響小。用法：靜脈泵入 2-10ug/kg.min 注意事項(xiàng)：大劑量可引起心動(dòng)過速，偶可心律失常。第103頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三異丙腎上腺素作用： 興奮1受體,增快心率、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，興奮竇房結(jié)、房室結(jié)。 作用于支氣管2腎上腺素受體,使支氣管平滑肌松弛,抑制組胺等介質(zhì)的釋放。擴(kuò)張外周血管。用法：靜脈泵入 0.05- 1 ug/kg.min 第104頁，共116頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)53分，星期三異丙腎上腺素注意事項(xiàng)： 心絞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用 避免和腎上腺素合用 不宜與堿性藥物配伍第105頁，共116