血管外科常用抗凝藥物培訓(xùn)課件1

1、血管外科常用抗凝藥物正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原V凝血酶Va纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)2血管外科常用抗凝藥物凝血酶原時間(PT)測定的原理 在被測血漿中加入組織凝血活酶(III因子，組織因子)和Ca+，所測的血漿凝固時間即為PT。是外源性凝血系統(tǒng)功能較 敏感 常用的篩選試驗。 活化部分凝血活酶時間(APTT)測定的原理 在被測血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液和Ca+，所測的血漿凝固時

2、間即為APTT。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的常用篩選試驗。3血管外科常用抗凝藥物2022/10/15血管外科常用抗凝藥物4華法林 warfarin2022/10/15血管外科常用抗凝藥物5華法林-作用機理VK 環(huán)氧化物氫醌參與凝血因子II、VII、IX、X蛋白質(zhì)末端谷酸殘基-羧化因子具活性本品阻斷VK環(huán)氧化物變氫醌、阻礙凝血因子羧化，產(chǎn)生無活性因子前體，因凝血因子及蛋白S和C生物合成而具抗凝和抗血小板聚集作用本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用2022/10/15血管外科常用抗凝藥物6房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟

3、搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞） 治療用途2022/10/15血管外科常用抗凝藥物7 藥動學(xué)-吸收口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半 衰期35-45h，作用時間可長達(dá)4-5天 停藥后抗凝作用仍持續(xù)45d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關(guān)2022/10/15血管外科常用抗凝藥物8 藥動學(xué)-分布、代謝蛋白結(jié)合率為99%癌癥病人游離華法林濃度會有顯著提高，平均1.84%尿毒癥病人蛋白結(jié)合會減少，但與臨床的關(guān)系尚不知Vd 0.11

4、0.2 L/kg原形藥物消除T1/2 2060h急性病毒性肝炎不改變其半衰期經(jīng)肝代謝，肝細(xì)胞微粒體酶使之羥基化成為無活性的化合物，進(jìn)入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出2022/10/15血管外科常用抗凝藥物9用法和劑量 須根據(jù)病 人對藥物反應(yīng)即INR來個體化給藥不主張給負(fù)荷劑量,因過度抑制凝血因子VII和蛋白C，臨床研究證實效果不好且不安全建議開始治療時給一誘導(dǎo)劑量，25mg/d，然后據(jù)病人PT/INR調(diào)整，一般INR在對照值的1.22倍 (多在23)INR值不受實驗室檢測試劑的影響，較PT值更可靠2022/10/15血管外科常用抗凝藥物10 治療和預(yù)防深靜脈血栓包括與DVT相關(guān)的肺栓塞、或因手術(shù)、

5、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林36m，復(fù)發(fā)的可更長些治療時：先iv肝素穩(wěn)定后始重疊po華法林兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.31.5倍(INR 23)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風(fēng)險比定2022/10/15血管外科常用抗凝藥物11抗凝治療指南明確診斷后肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2

6、.0時停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.02022/10/15血管外科常用抗凝藥物12抗凝治療指南明確診斷后低分子肝素每12h皮下給LMWH 1mg/kg，或每24h皮下給LMWH 1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在35日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2.0時停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.02022/10/15血管外科常用抗凝藥物13泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動脈瘤脊柱穿刺、近期腰

7、麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友?。┗颢@得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗條件或無人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人 禁忌證2022/10/15血管外科常用抗凝藥物14 慎用于與抗血小板藥、非甾體抗炎藥、溶栓藥合用時孕期和產(chǎn)褥期手術(shù)或拔牙時充血性心衰、中重度高血壓、內(nèi)置導(dǎo)管、嚴(yán)重DM嚴(yán)重過敏反應(yīng)、已知或懷疑C蛋白缺乏甲亢或甲狀腺機能減退者可能改變對華法林效應(yīng)合并某些中藥時2022/10/15血管外科常用抗凝藥物15 副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，

8、嚴(yán)重頭痛另報告有腎上腺抑制、腎小管壞死、紫趾綜合征、黃疸、組織壞死、脈管炎、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、膽固醇性微血栓和過敏反應(yīng)等胃口不好、輕度胃痙攣、反胃 2022/10/15血管外科常用抗凝藥物16 據(jù)報告，出血的可能性為2%48%在抗凝治療過程中如出現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)從機體原因（年齡、給藥劑量、中風(fēng)史、胃腸道出血史等）和藥物相互作用兩方面來考慮2022/10/15血管外科常用抗凝藥物17合用可能增強抗凝作用的藥物1因與血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離華法林增加的藥物如阿司匹林、水合氯醛、氯貝丁酯、非諾貝特、吉非貝齊、磺胺類藥、非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、舒林酸、雙氯芬酸等2022/10/1

9、5血管外科常用抗凝藥物18合用可能增強抗凝作用的藥物2抑制肝微粒體酶，或競爭P450酶減少華法林代謝的藥物如別嘌醇、單胺氧化酶抑制藥、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、萘丁美酮、三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、氯米帕明、多塞平、氟西汀；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環(huán)素、抗真菌藥酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奧美拉唑、抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素、氮芥、長春新堿、丙卡巴肼、吉西他濱、卡培他濱、他莫昔芬、雷洛昔芬, 塞來昔布等2022/10/15血管外科常用抗凝藥物19合用

10、可能增強抗凝作用的藥物3抑制血小板功能、減少凝血因子合成、促進(jìn)抗凝劑與受體親和的藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類抗生素；達(dá)那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等2022/10/15血管外科常用抗凝藥物20合用可能增強抗凝作用的藥物4存在相加作用的藥物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班機制尚不明確的還有丙硫氧嘧啶、格列本脲、格列吡嗪（致低血糖）；喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、曲伐沙星等；含孕酮的緊急避孕藥、普萘洛爾、異煙肼、丹參

11、、丙戊酸、曲馬多、奧利司他、大劑量VE(300 IU/d)2022/10/15血管外科常用抗凝藥物21合用可能降低抗凝作用的藥物與降低口服藥物吸收的藥物合用，如硫糖鋁產(chǎn)生拮抗作用的如維生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導(dǎo)劑而加速華法林代謝的有利福平、抗腫瘤藥氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機理不詳?shù)模嚎诜茉兴幒痛萍に亍⒒尹S霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內(nèi)酯、環(huán)孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶2022/10/15血管外科常用抗凝藥物22特殊的相互作用苯妥英鈉相互作用很難預(yù)測，往往是開始時因轉(zhuǎn)變蛋白結(jié)合，華法林作用增強，但長期合用又促進(jìn)華法林代謝，降

12、低抗凝作用，故有一過性出血危險，長期治療又需增劑量腎上腺皮質(zhì)激素如甲潑尼龍的影響是可變的，有報增加出血也有降低抗凝的，大劑量甲潑尼龍可提高抗凝效果，增加出血，機理不詳2022/10/15血管外科常用抗凝藥物23 藥物食物相互作用含VK量高的食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK的食物會拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測INR機理是改變吸收，直接拮抗華法林2022/10/15血管外科常用抗凝藥物24155胡蘿卜番茄89大白菜22蒜苗178綠菜花30鮮榨菜196茴香30青椒236油菜30黃瓜338菠菜36架豆436韭菜37蘿卜40芹菜（莖）37花椰菜493芹菜（

13、葉）46大蔥528香菜66甘藍(lán)587綠莧菜VK1含量(ug/ 100g新鮮樣品)蔬菜名稱VK1含量(ug/ 100g新鮮樣品)蔬菜名稱2022/10/15血管外科常用抗凝藥物25臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)PT 開始時每天測，然后根據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測，每周或每月測定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI國際敏感指數(shù) PTR凝血酶原時間比值2022/10/15血管外科常用抗凝藥物26病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗室監(jiān)測無法用INR值正確評價因藥藥、藥食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點敏感性發(fā)生改變（遺傳）給

14、藥方法改變或病人順應(yīng)性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :4142022/10/15血管外科常用抗凝藥物27 警 告 !重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑量改變時、或增加、停止或改變自己的任何用藥時一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥2022/10/15血管外科常用抗凝藥物28病人須知1華法林作用控制血栓塊形成或變大屬于抗凝劑（讓血變?。Ρ酒愤^敏者勿服。孕婦或準(zhǔn)備懷孕者勿用如何服用和儲存醫(yī)生會告訴你吃多少，怎么吃可與食物同服或不同服室溫儲存，避熱、光、濕氣避免兒童接觸想著去醫(yī)院監(jiān)測PT/INR不要隨意換

15、廠牌、產(chǎn)品2022/10/15血管外科常用抗凝藥物29如漏服一劑及時補服漏服的藥但如忘記，則千萬別在第二天補服不可在同一時間服用兩劑應(yīng)注意避免的藥物和食物許多藥物會改變?nèi)A法林的作用，給你的醫(yī)生一張單子，上列你現(xiàn)所用各藥。在用藥前咨詢醫(yī)生或藥師，包括非處方藥、草藥，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒藥、止痛藥避免大量飲酒不要隨意改變飲食，嘗試著每天吃含同樣量VK的食物（如綠葉蔬菜生菜、菠菜、綠菜花或肝）病人須知22022/10/15血管外科常用抗凝藥物30 比較和評價阿司匹林 預(yù)防DVT時，華、阿、空白組的DVT發(fā)生率分別是20、40.9和46%。鄰近靜脈血栓和肺栓塞的降低率分別是30.2 、10.6

16、、 9.2 %，華法林組顯示更有效2022/10/15血管外科常用抗凝藥物31不建議用阿司匹林預(yù)防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應(yīng)重疊45d口服抗凝劑在達(dá)到目標(biāo)INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH 特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時存在其它危險因素的治療要連續(xù)12 m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時間不定2022/10/15血管外科常用抗凝藥物32華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用不同患者對本品反應(yīng)不一，用量須個體化依據(jù)

17、PT/INR而調(diào)整用量預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成：INR 1.52.5；治療靜脈血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置換術(shù)：INR 2.03.62022/10/15血管外科常用抗凝藥物33 肝 素 heparin2022/10/15血管外科常用抗凝藥物34 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000來源于動物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢2022/10/15血管外科常用抗凝藥物35 機 理1.抗凝作用：通過以下途徑，延緩和阻止纖維蛋白形成。（1）抗凝血酶作用：使AT- 構(gòu)型改變，加速AT- 對 凝血酶的中和。（2）中和活化的因子a、a和a：

18、不同分子量的肝 素組分具有不同的酶抑制作用。8個或8個以上單糖 加速AT- 與a相互作用，對凝血酶無作用，而 含16個或16個以上單糖殘基的較大寡糖，既加速 AT- 與a的作用，也加速AT- 與凝血酶、 a的結(jié)合分離LMWH。2022/10/15血管外科常用抗凝藥物362.對血小板的作用： 促進(jìn)血小板聚集。肝素分子上有兩種結(jié)合部位，分別對AT- 和血小板有親和力。HMW-H有足夠部位與血小板作用，引起血小板功能改變，導(dǎo)致出血副反應(yīng)，而LMW-H分子量小，引起血小板功能障礙的作用減弱，故引起出血的副反應(yīng)較少。2022/10/15血管外科常用抗凝藥物373.肝素的其他作用： （1）促纖維蛋白溶解；

19、 （2）防止血管內(nèi)皮損傷； （3）降低血粘度； （4）增強血管對白蛋白及紅細(xì)胞的通透性； （5）其他：抑制血小板源生長因子促平滑肌增殖作用，抑制補體激活，抑制醛固酮分泌等。2022/10/15血管外科常用抗凝藥物38 藥代動力學(xué) # 單次靜脈注射平均半衰期60min，抗凝作用持續(xù)26h，皮下注射34h血漿濃度達(dá)高峰，作用維持12h。 # 肝代謝后腎清除，t1/2約1.5 h，吸煙者略延長 #為非線性模式，即劑量上很小的變化可導(dǎo)致肝素濃度和APTT值很大的變化2022/10/15血管外科常用抗凝藥物39 用 法劑量：1mg=100U中小劑量：外科術(shù)后、心梗、腦中風(fēng)后預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，5000U

20、 q812h ih；大劑量：活動的深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。2022/10/15血管外科常用抗凝藥物40比較肝素的靜脈輸注和皮下注射兩種方法等效治療急性近端DVT時可用皮下給藥替換靜脈輸注Meta分析也證明了皮下給藥的有效性和安全性2022/10/15血管外科常用抗凝藥物41特殊病人劑量問題腎衰病人不需調(diào)整劑量 血、腹透者不需調(diào)劑量，因肝素

21、不被透出且t1/2不變老人不需調(diào)劑量，但監(jiān)測出血指征、避免抑制PLT功能孕期使用是安全的，因大分子不易過胎盤，但3m，且15000u/d，孕38w后仍需用有增加產(chǎn)后出血的危險不經(jīng)乳汁分泌2022/10/15血管外科常用抗凝藥物42禁 忌 過敏者、活動性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無法進(jìn)行凝血試驗的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105 mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出2022/10/15血管外科常用抗凝藥物43 不良反應(yīng)-1DIC、出血，主要位點在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報告為5%10%）單獨監(jiān)測凝血時間不能確保

22、預(yù)防出血停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1硫酸魚精蛋白中和2022/10/15血管外科常用抗凝藥物44 不良反應(yīng)-2sc給藥后78%會出現(xiàn)，停藥和給聚苯乙烯磺酸鈉并輸液后血鉀恢復(fù)正常，但再給藥后又升高 建議用普通肝素或低分子肝素都要監(jiān)測血鉀特別是慢性腎衰、DM或合用其它已知可造成高血鉀的藥時，鉀會高于正常水平2022/10/15血管外科常用抗凝藥物45 慎 用因肝素來源于動物，所以應(yīng)慎用于有過敏史者腎病、肝病、經(jīng)期高血壓、有內(nèi)置導(dǎo)管的病人如給孕婦長期皮下注射肝素也應(yīng)小心有些統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明60歲以上的老人出血并發(fā)癥的風(fēng)險要大糖尿病或腎功能不全者對肝素誘導(dǎo)的

23、醛甾酮過少癥和高血鉀更敏感，故用藥時務(wù)必監(jiān)測血鉀慢性酒精中毒者日劑量22500u者應(yīng)避免有創(chuàng)損傷硬膜外麻醉或脊髓穿刺者2022/10/15血管外科常用抗凝藥物46藥物藥物相互作用-1前列地爾-出血危險阿替普酶、瑞替普酶、鏈激酶、尿激酶-不主張并用因出血危險，過度出血，相加作用抑肽酶-會延長凝血時間但作用機理不同阿司匹林-出血危險，抑制血小板功能華法林-相加作用氯吡格雷-相加,出血危險，雖健康受試者未見相互作用報道但應(yīng)監(jiān)測出血情況，特別是GI出血2022/10/15血管外科常用抗凝藥物47肝素過量過量用魚精蛋白中和，注意劑量個體化。1 mg魚精蛋白中和80-90u的肝素(lung)或 10011

24、5肝素(mucosal)。如是肝素注射后15 min魚精蛋白必須減量，避免靜脈快速注射，因可能低血壓、心動過緩、呼吸困難和溫?zé)岣谢蚱つw潮紅撤藥綜合征:高凝狀態(tài) ChP:通常1mg魚精蛋白能中和100U肝素，如注射肝素已過30min，魚量減半。過量的魚精蛋白也有抗凝作用因其抑制凝血酶纖維蛋白原反應(yīng)2022/10/15血管外科常用抗凝藥物48藥物藥物相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險，抑制PLT功能，減少凝血因子合成合用地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、羅拉西泮，會導(dǎo)致游離型西泮升高150%250% 右旋糖酐70，減低紅細(xì)胞黏度，出血危險紅細(xì)胞生成素-腎衰病人要明顯增加肝素

25、量（從治療前1071335 u/h到1558486 u/h 貧血完全糾正)硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調(diào)大肝素滴注速度2022/10/15血管外科常用抗凝藥物49臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標(biāo)，維持于正常的1.5-2.5倍APTT值與血肝素水平不直接相關(guān) ，APTT為 正常對照的1.5倍時，血漿肝素水平為0.2- 0.4KU/L也有建議測定抗Xa因子活性的，認(rèn)為在某些亞組更有優(yōu)越性且可信度和變異比APTT小 2022/10/15血管外科常用抗凝藥物50 病人需知-1肝素注射劑用來預(yù)防術(shù)前或術(shù)后血栓，治療某些血管、心臟和肺部疾患過敏者、有出血疾患或

26、正在出血的勿用如何用藥：聽大夫的。sc常在胃部一側(cè)如何存藥：遠(yuǎn)離兒童，室溫、避熱避光，勿冷凍，勿用過期藥要定期監(jiān)測，要告知別人你在用肝素按時用藥，如有漏用應(yīng)向醫(yī)生咨詢2022/10/15血管外科常用抗凝藥物51 病人需知-2事先向醫(yī)生或藥師咨詢。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制劑，如同服其它抗凝藥或抗血小板藥一定要讓醫(yī)生知道警告如有下列情況要告訴醫(yī)生孕婦或哺乳期、或用宮內(nèi)避孕器如有胃潰瘍、糖尿病、腎病或肝病近期如有手術(shù)、放療或?qū)⑸弊饔萌缬邢铝袉栴}，請告訴醫(yī)生喘息或呼吸不暢；皮疹、癢或蕁麻疹；面部、唇或舌頭腫；尿或便中有血；黑色柏油便；紅色或咖啡樣嘔吐物；不明原因的鼻出血；脫發(fā)2022/10/

27、15血管外科常用抗凝藥物52 ACCP有關(guān)靜脈 栓塞預(yù)防和治療的建議 不建議用阿司匹林，因有更有效的藥物理想的預(yù)防周期到底多長尚不確定，但建議至少510天出院病人用低分子肝素更安全些2022/10/15血管外科常用抗凝藥物53患DVT和PE者可用LMWH、或iv或sc給調(diào)劑量的普通肝素LMWH比普通肝素優(yōu)在易使用采用LMWH或普通肝素的治療應(yīng)至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴(yán)重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊45d口服抗凝藥至少應(yīng)用3m，調(diào)整INR在23，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復(fù)發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；如是復(fù)發(fā)C或S蛋白

28、缺乏則可能需長期用藥；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療612w2022/10/15血管外科常用抗凝藥物54低分子肝素LMWH2022/10/15血管外科常用抗凝藥物56 優(yōu) 點 1由普通肝素裂解而成，平均分子量5000對血小板聚集功能等的影響較普通肝素小，較少出現(xiàn)出血合并癥抗凝作用強，普通肝素常會受血小板因子4(pf4)的抑制，而低分子肝素不會因分子量較小，不易被在血栓形成中血小板釋放的pf4中和，抗凝效果和纖溶作用得以增強，而抗血小板、誘發(fā)出血的作用大為減弱，對脂質(zhì)代謝的影響極小藥理作用與普通肝素基本相似2022/10/15血管外科常用抗凝藥物57 優(yōu) 點 2對Xa和XIIa因子的抑制作用比對IIa因子

29、的抑制作用強半衰期長，生物利用度高。其半衰期長為200到300分鐘，是普通肝素的2到4倍所引起的出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測抗凝活性2022/10/15血管外科常用抗凝藥物58我院現(xiàn)有的低分子肝素制劑比較通用名商品名分子量規(guī)格價格/元肝素鈉3000-3000012500IU 2ml/支3.74那曲肝素鈣速避林45003075IU 0.3ml/支72.74100IU 0.4ml/支77.96150IU 0.6ml/支84.8達(dá)肝素鈉法安明50005000IU/支56.910000IU/支93.4依諾肝素鈉克賽417060mg 0.6ml/支84.540mg 0.4ml/支77.92022/10/1

30、5血管外科常用抗凝藥物59 克 塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12 sc。急性DVT住院者可同量或1.5 mg/kg qd給并盡快重疊華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素一般持續(xù)到DVT風(fēng)險消失，平均膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后710 d，如無不良后遺癥可到14 d對癌癥患者術(shù)后給4周比給1周靜脈栓塞的發(fā)生率分別是4.8% 和12.0%（后3周為空白）2022/10/15血管外科常用抗凝藥物60 速避林根據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150

31、 IU 治療DVT建議皮下劑量為450 ICU/kg/d，分兩次給，臨床證明有效治療常持續(xù)至少10天。也有人認(rèn)為qd給藥比bid給更好2022/10/15血管外科常用抗凝藥物61 腎功能不全患者給藥腎衰病人清除率低，半衰期延長，重復(fù)給藥可能會累積，建議根據(jù)腎衰嚴(yán)重程度調(diào)整劑量肌酐清除率小于1050 ml/min (含血透pt)，清除為1013 ml/min，消除t1/2為34.6 h健康受試者（清除率20ml/min，t1/2 2h) 2022/10/15血管外科常用抗凝藥物62 監(jiān) 測 抗a活性：heptest延長在正常的4-5倍，可達(dá)治療效果。 一般而言，LMW-H劑量不超過75U/kg，不需實驗室監(jiān)測，可根據(jù)體重、療效、有無出血、血漿抗a活性調(diào)整劑量。2022/10/15血管外科常用抗凝藥物63 UFH和LMWH的區(qū)別1.LMW-H對凝血酶的