第二十五章消化道出血人衛(wèi)九版課件

1、第二十五章 消化道出血重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握消化道出血的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及治療消化道出血的部位及病因消化道出血的病理機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）一、消化道出血的定義 從食管到肛門(mén)之間的消化道出血，按照出血部位可分為上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，其中，60%70%的消化道出血源于上消化道。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、便血、失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、發(fā)熱及氮質(zhì)血癥等，輕者可無(wú)癥狀，重者危及生命。消化道定 義常 見(jiàn) 病 因上Treitz韌帶以近活動(dòng)性動(dòng)脈出血、食管胃靜脈曲張破裂出血中Treitz韌帶至回盲瓣小腸憩室、腫瘤、血管畸形、息肉、克羅恩病下回盲瓣以遠(yuǎn)痔、肛裂、息肉、結(jié)直腸腫瘤

2、、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、憩室、血管畸形、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因 上消化道出血常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎上消化道腫瘤胃潰瘍并活動(dòng)性出血十二指腸潰瘍并活動(dòng)性出血食道胃底靜脈曲張急性出血性胃炎 胃癌并活動(dòng)性出血 內(nèi)科學(xué)（第9版）UGIB的常見(jiàn)病因A 急性糜爛出血性胃炎，B 十二指腸潰瘍，C 胃潰瘍，D 食管靜脈曲張，E 胃靜脈曲張，F(xiàn) 胃癌，G 食管癌 ABCDEFG內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因 上消化道出血其他病因食管疾病：食管賁門(mén)黏膜撕裂征（Mallory-Weiss 綜合征）、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管；胃

3、十二指腸疾病：息肉、恒徑動(dòng)脈破裂、胃間質(zhì)瘤、血管瘤、門(mén)脈高壓性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物賁門(mén)黏膜撕裂癥并出血內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因 上消化道出血其他病因膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道回蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌、膽道術(shù)后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、Degos病（惡性萎縮性丘疹?。?、血友病、白血病、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因中消化道出血小腸血管畸形小腸憩室克羅恩病鉤蟲(chóng)感染腫瘤缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓賽

4、NSAIDs藥物損傷腸套疊放射性腸炎內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因下消化道出血痔、肛裂 （常見(jiàn)原因）腸息肉結(jié)腸癌靜脈曲張炎癥性病變、放射性腸炎腸道憩室血管病變神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腸套疊重癥潰瘍性結(jié)腸炎重癥潰瘍性結(jié)腸炎術(shù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）二、部位與病因全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、Degos病（惡性萎縮性丘疹?。┭翰。貉巡　籽?、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜、其他凝血機(jī)制障礙其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病內(nèi)科學(xué)（第9版）消化道檢查方法例 舉 病 變上胃鏡 動(dòng)脈出血 食管靜脈曲張 胃潰瘍 食管癌中膠囊內(nèi)鏡小腸鏡回

5、腸血管病變 小腸潰瘍 小腸腫瘤下腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸息肉 結(jié)腸癌 痔三、消化內(nèi)鏡在消化道出血診斷中的應(yīng)用內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，與病人的年齡及代償能力有關(guān)嘔血：上消化道出血的特征性表現(xiàn)，量大嘔血，出血速度慢，呈棕褐色或咖啡色，短期量大，呈鮮紅色或血塊黑便：多為柏油樣，粘稠而發(fā)亮，多見(jiàn)于上消化道出血，高位小腸出血、甚至右半結(jié)腸出血，血排除較慢、停留較久，亦可呈柏油樣便血：多為中消化道出血或下消化道出血，上消化道出血出血量1000ml，可有便血，大便呈暗紅色血便、甚至鮮血內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭 其程度的輕重與失血的量與速度成正比

6、 頭暈、心慌、乏力、心動(dòng)過(guò)速、口渴、直立性低血壓、暈厥、血壓偏低、肢體冷感，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)貧血和血象變化 Hb、 RBC、 Ret（網(wǎng)織紅細(xì)胞）、WBC （脾亢者例外）； 3-4小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)貧血；24-72小時(shí)血液稀釋達(dá)高峰； 急性出血：正細(xì)胞正色素； 慢性失血：小細(xì)胞低色素;內(nèi)科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱與氮質(zhì)血癥 發(fā)熱：一般不超過(guò)38.5，部分24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)35天； 氮質(zhì)血癥： 1)腸原性氮質(zhì)血癥:大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起， 2448h達(dá)高峰，5ml/dOB陽(yáng)性50ml/d黑糞胃內(nèi)積血250ml嘔血五、消化道出血的診斷與鑒別診斷程度失血

7、量(ml)循環(huán)血量癥狀心率血壓輕度400代償頭昏 乏力稍快100正常中度400800下降心悸 出汗口渴 暈厥 加快100120正常/輕度下降重度1000明顯下降休克表現(xiàn)煩躁 神志不清 四肢濕冷 尿少明顯快120明顯下降收縮壓15-20mmHg，心率增快10次/分）休克：收縮壓120次/分，伴面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、神志不清 五、消化道出血的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）判斷出血是否停止出血停止生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常持續(xù)出血/再出血1)生命體征不穩(wěn)定 、HR又復(fù)增快、BP下降2)反復(fù)嘔血、黑糞（血便）、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音活躍3)周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后未見(jiàn)改

8、善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化4)Hb、 RBC、 Ret持續(xù)5)補(bǔ)液與尿量足夠，BUN持續(xù)/再次 五、消化道出血的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）判斷出血部位及病因病史與體檢：胃鏡和結(jié)腸鏡：首選，出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血及使用止血藥物；膠囊內(nèi)鏡：出血活動(dòng)期或靜止期；對(duì)小腸病變?cè)\斷陽(yáng)性率：60-70%小腸鏡： 五、消化道出血的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）判斷出血部位及病因影像學(xué)：X線鋇劑造影檢查：敏感性低、急性出血期間不宜進(jìn)性，選擇性動(dòng)脈造影 ： 有創(chuàng)傷，適用于胃鏡檢查陰性者，出血量0.51ml/min核素掃描：對(duì)間歇性出血病人連續(xù)掃描；超聲、CT、MRI：膽道手術(shù)探

9、查：各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及生命 五、消化道出血的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良的高危因素高齡患者：65歲合并嚴(yán)重疾病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍基底血管裸露 五、消化道出血的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）五、消化道出血的診斷與鑒別診斷治療基礎(chǔ)疾病質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素/奧曲肽、抗生素、內(nèi)鏡、血管介入、手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑、內(nèi)鏡、血管介入、手術(shù)估計(jì)出血量及活動(dòng)出血高?；颊吲袛嘞莱鲅课坏臀；颊遀GIBMGIBLGIB胃鏡膠囊 內(nèi)鏡結(jié)腸鏡液體復(fù)蘇、輸血非靜脈曲張性靜脈曲張性嘔血、黑便、便血

10、口、鼻、咽喉、呼吸道出血食物及藥物導(dǎo)致的黑糞消化道出血治療基礎(chǔ)疾病藥物、內(nèi)鏡、介入、手術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）六、消化道出血的治療 體位與禁食：臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)吸入窒息；活動(dòng)性出血期間禁食；吸氧：導(dǎo)管、面罩給氧，力爭(zhēng)使動(dòng)脈氧飽和度95%；監(jiān)測(cè)：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等；液體復(fù)蘇：輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)，注意補(bǔ)充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉；補(bǔ)白蛋白。輸濃縮紅細(xì)胞的指征：1）收縮壓30mmHg；2）心率增快(120次/min)；3）血紅蛋白70g/L或血細(xì)胞比容55次/minEVL二級(jí)預(yù)防 開(kāi)始的時(shí)間應(yīng)早至出血后的第6天。急性出

11、血期間已行TIPS， 多普勒超聲每36月了解分流道是否通暢急性出血期間未行TIPS，TIPS、EVL、部分脾動(dòng)脈栓塞； 普萘洛爾、長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物 六、消化道出血的治療食道胃底靜脈曲張出血止血措施三腔二囊管壓迫止血 (balloon tamponade BT) 藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實(shí)施時(shí)可暫時(shí)控制出血，為復(fù)蘇和進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間 內(nèi)鏡下注射硬化劑治療Endoscopy內(nèi)鏡下注射皮圈套扎治療食管胃底靜脈曲張大出血止血措施經(jīng)頸靜脈門(mén)體靜脈分流術(shù)（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS）在藥物和內(nèi)鏡治療未能控制出血時(shí)，是一種挽救生

12、命的方法。尤適于準(zhǔn)備做肝移植的病人TIPSTIPS內(nèi)科學(xué)（第9版）六、消化道出血的治療縮血管藥物 生長(zhǎng)抑素首劑250g靜脈緩注，繼以250g500g/h生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25g50g/h，持續(xù)靜脈滴注3-7天，通過(guò)其收縮內(nèi)臟血管的作用而止血。 少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.1mg，13次/d。糖皮質(zhì)激素及5-氨基水楊酸類 用于過(guò)敏性紫癜、克羅恩病等小腸出血。 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血，高頻電凝、氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞，適用于病灶較局限的患者；小腸息肉可在內(nèi)鏡下切除。血管介入 動(dòng)脈性出血，藥物及內(nèi)鏡不能止血時(shí)，可行腸系膜上、下動(dòng)脈超選栓塞治療。對(duì)于無(wú)法超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)注入止血藥物，使小動(dòng)脈收縮，血流量減少，達(dá)到止血目的。手術(shù)指征 1）Meckel憩室，2）腫瘤，3）經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均可考慮緊急手術(shù)探查止血。MGIB止血內(nèi)科學(xué)（第9版）