肺栓塞及預(yù)防課件

1、肺栓塞及預(yù)防李成太主要內(nèi)容肺栓塞概念肺栓塞相關(guān)知識肺栓塞的預(yù)防病歷介紹定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞、癌（腫瘤）栓塞等。病理與病理生理多部位多見肺栓塞一旦發(fā)生，血管腔堵塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。輕者可無任何變化;重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動脈壓升高，心排血量下降，休克，腦血管和冠狀血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE

2、。肺血栓栓塞1819年Laennec報告首例PE，指出本病來源于深靜脈血栓（DVT），99%的栓子是血栓90%的栓子來自于DVT75%-90%的栓子來自于下肢DVT高危人群： 1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。臨床癥狀 癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸輔助檢查：一、血氣分析二、x光胸片三、心電圖檢查四

3、、超聲心動圖：五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：六、核磁共振(MRl)：七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：八、肺動脈造影(CPA)：九、下肢深靜脈檢查： D二聚體強陽性(500mgl)； PaO2下降降典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII 但典型改變的陽性率低 典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)疾病治療除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療。內(nèi)科治療1、一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應(yīng)保持

4、病人絕對臥床休息吸氧2、抗凝療法：（1）肝素：包括普通肝素、低分子肝素；（2）維生素K拮抗劑3、纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進靜脈血栓及肺栓子的溶解恢復(fù)阻塞的血循環(huán)是一安全的治療方法。外科治療（1）手術(shù)治療：肺動脈血栓摘除術(shù)和肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（2）介入療法：經(jīng)導(dǎo)管溶栓、經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓和除栓、肺動脈支架及球囊血管成型術(shù)等。 介入治療安全性高、技術(shù)難度不大，近期療（3）安裝下腔靜脈濾器：預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防 外科手術(shù)是肺栓塞的高危因素之一， 研究表明， 在外科手術(shù)、 深部靜脈血栓形成、 肺栓塞3者之間存在著一定的因果關(guān)系。深靜脈血栓在腹部較大的手術(shù)發(fā)生率達15%一 3

5、0 %， 髖骨骨折則高達5 0 %一 7 0 %。 髖部手術(shù)和膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)， 在不用預(yù)防措施的情況下， 其術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達47.5% 。有資料顯示， 外科手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率可達5 %一 10%， 且多數(shù)為碎死型、 急性心源性休克型和急性肺心病型， 病死率極高。 美國96%的外科醫(yī)生都同意在術(shù)中及術(shù)后廣泛使用各種措施預(yù)防靜脈血栓， 而在國內(nèi)尚未廣泛開展美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP(American college of chest physicians)抗栓和溶栓治療指南婦科手術(shù)病人的血栓預(yù)防1良性婦科疾病的小型手術(shù)(手術(shù)時間3 400 Ud，IPC繼續(xù)單獨使用直至出院；或IPC聯(lián)合L

6、DuFH，或LMWH加機械性預(yù)防(GCS或IPC)。對大型婦科手術(shù)病人血栓預(yù)防治療建議延續(xù)至出院；高危病人包括60歲以上或既往有血栓病史者建議預(yù)防治療延續(xù)至出院后24周泌尿外科手術(shù)的血栓預(yù)防1經(jīng)尿道或低風(fēng)險的泌尿外科手術(shù)：不建議預(yù)防血栓治療2開放性泌尿外科大手術(shù)：建議使用LDuFH bid或tid或IPC和(或)GCS，或LMWH。泌尿外科手術(shù)者如有活動性出血或出血的高危因素，建議使用GCS和(或)IPC預(yù)防性治療，直至出血危險減輕。有多重易栓因素的病人建議使用IPC(或)GCS聯(lián)合LDuFH或LMWH。 神經(jīng)外科手術(shù)的血栓預(yù)防 神經(jīng)外科大手術(shù)的病人建議常規(guī)進行血栓預(yù)防。對于顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)者

7、，推薦使用GCS或IPC，其他可以替代上述的預(yù)防方法有LDuFH或術(shù)后使用LMWH：對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)者，建議聯(lián)合應(yīng)用機械預(yù)防(如GCS或IPC)和藥物預(yù)防(LDuFH或LMWH)。骨科手術(shù)的血栓預(yù)防 1全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)：建議使用LMWH、磺達肝素(fondapafinux)及需要調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑(VKA)(靶值INR 25，范圍2030)的3種抗凝藥中的一種。接受全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)者不建議單獨使用阿司匹林、右旋糖酐、LDuFH、IPC(證據(jù)：IA)；接受全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)者不建議單獨使用阿司匹林、LDuFH治療。2髖部骨折手術(shù)：建議常規(guī)使用磺達肝素(證據(jù)：l A)、LMWH、VKA(靶

8、值INR 25，范圍203o)、LDuFH，不建議使用阿司匹林(ASA)。如手術(shù)時間可能延長，建議人院至手術(shù)期間使用LDuFH或LMWH；如有高危出血因素不能使用抗凝治療，建議機械性預(yù)防。骨科手術(shù)的血栓預(yù)防3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：不建議常規(guī)血栓預(yù)防治療。如有高危易栓因素或手術(shù)復(fù)雜且手術(shù)時間延長者，建議使用LMWH。4脊柱手術(shù)：該類病人如無易栓因素不建議血栓預(yù)防治療；存在易栓因素，包括老年、惡性腫瘤、神經(jīng)損傷、VTE病史或經(jīng)前手術(shù)者，建議術(shù)后單獨使用LDuFH或LMWH、手術(shù)期間單獨使用IPC或GCS(i正據(jù)：281、手術(shù)期間使用IPC和Gcs；如有多種易栓因素，建議使用LDuFH或LMWH聯(lián)合GCS和

9、(或)IPC。5髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖部骨折手術(shù)：建議血栓預(yù)防治療至少10 d。腫瘤手術(shù)的血栓預(yù)防接受手術(shù)治療的惡性腫瘤病人建議血栓預(yù)防治療脂肪栓塞由于長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷，這些損傷可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞破裂和釋出脂滴，由破裂的骨髓血管竇狀隙或靜脈進入血循環(huán)引起以呼吸窘迫表現(xiàn)為主的一組綜合征稱為肺脂肪栓塞脂肪栓塞突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動過速空氣栓塞 空氣栓塞是指空氣進入血循環(huán)至肺，阻塞肺動脈主要通路，引起嚴(yán)重休克,是一種起源于肺的氣體栓子阻塞腦血管引起的疾病，通常因在周圍壓力降低時（如從深水潛水上升時）膨脹的肺部氣體導(dǎo)致肺過度膨脹所致，其常見的特征為疼痛和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 空氣

10、栓塞醫(yī)源性多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而使空氣吸入，坐位手術(shù)(如顱后窩手術(shù))更易發(fā)生氣栓。此外，中心靜脈穿刺術(shù)或加壓輸血時的粗疏也可產(chǎn)生氣栓。若空氣超過100ML，病人可致死空氣栓塞臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病急驟，突然出現(xiàn)煩躁不安，極度恐懼，呼吸困難，紫紺，劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)壓抑感，并迅速陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)空氣栓塞治療給100%氧吸入(用面罩或氣管插管)，靜脈輸入晶體維持循環(huán)病人左側(cè)臥，頭低位,緊急加壓.將病人轉(zhuǎn)送到加壓艙腦血管氣栓引起全身性癲癇發(fā)作，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，安定1020mg靜注及脫水劑甘露醇200ml靜滴，空氣栓塞預(yù)防輸液前排凈空氣，輸液時認(rèn)真巡視，更換液體時防止氣

11、體進入加壓輸液時加強巡視 羊水栓塞 羊水栓塞是分娩過程中，羊水及其內(nèi)容物進入母血循環(huán)，形成肺栓塞、休克，凝血障礙以及多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征，是產(chǎn)科發(fā)病率低而病死率極高的并發(fā)癥 近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)羊水栓塞癥狀與體征 可發(fā)生于胎膜破裂后、分娩時或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下，產(chǎn)婦突然煩躁不安、寒顫、嘔吐、嗆咳、呼吸困難、紫紺、迅速休克。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 部分患者血壓回升后，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝，有時有全身出血傾向，最后可出現(xiàn)腎、肺、心功能衰竭。 羊水栓塞治療羊水栓塞發(fā)生于胎兒

12、娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療；有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重羊水栓塞預(yù)防人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。 不在宮縮時行人工破膜。 掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。 掌握縮宮素應(yīng)用指征。 對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。 避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等

13、。 病例1: 男性， 56歲， 體重75Kg， 因右脛骨骨折人院。人院時血糖10. 32mmol/L，經(jīng)胰島素治療 1 周后血糖降至9。2mmol/L余各項檢查正常。在硬膜外麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。人室后血壓 160/90mmHg， 心率 120次/分 ， 血氧飽和度96%。硬膜外分次注人利多卡因和丁卡因復(fù)合液。給藥30分鐘后開始下膚驅(qū)血， 扎止血帶后血壓即逐漸下降， 從130/80mmHg 降至80/50mmHg ， 患者訴憋悶， 惡心， 隨之大汗淋漓、嘔吐， 心率1 3 0次/分 . 血氧飽和度90%，病例1:經(jīng)吸氧、 加快輸液、 靜注麻黃堿 、 胸前硝酸甘油貼劑等處理后， 效果不佳.患

14、者出現(xiàn)發(fā)紺、意識消失， 遂緊急行氣管插管機械通氣， 此時患者心電圖無波形、 聽診心音消失。經(jīng)胸外心臟按壓， 靜注腎上腺素 ， 患者心率恢復(fù)至6 8次/分 .迅速給予地塞米松、 吠塞米( 速尿) 、 碳酸氫鈉， 同時冰帽降溫， 持 續(xù)泵人多巴胺， 血壓升至 200/100mmHg并維持在100/60mmHg。心率 120次/分 ， 血氧飽和度90% ， 雙側(cè)瞳孔直徑3 mm .病例1:查血氣氧分壓100mmHg、二氧化碳分壓33mmHg ; 心電圖出現(xiàn)SI，QIIITIII 。超聲心動圖 示右心室明顯增大， 肺動脈壓50mmHg， 中心靜脈壓25c m H2 0.胸片示右心明顯增 大. D-二聚

15、 體2000mgl ， 即 診斷為急 性肺栓塞。鑒于患者當(dāng)時情況， 暫停手術(shù)， 給予緊急溶栓， 2 h后血氧飽和度98%， 血 氣指標(biāo) 逐漸恢復(fù)正常， 血壓100/58mmHg ， 心率1 00次/分 。次日患者生命體征平穩(wěn)， 未發(fā)生并發(fā)癥， 后痊愈出院. 病例2 女性， 5 6歲， 79Kg， 在硬膜外麻醉下行宮腔鏡宮頸贅生物電切術(shù)?；颊咝g(shù)前各項檢查無異常。手術(shù)進行約90分鐘 時， 用灌洗液約用800ml。 司， 靜脈輸液1000ml( 5 %葡萄糖為1灌注液) ， 患者突然訴惡心、 憋悶， 繼之出現(xiàn)發(fā)紺， 意識消失， SpO2迅速從100 %降至60%， 遂予面罩加壓給氧， 氣管插管控制呼吸， 氣道壓在4060cmH20。 在插管過程中一度出現(xiàn)心跳驟停， 經(jīng)心臟按壓10余次， 并給予腎上腺素、 利多卡因后心跳恢復(fù)。給予多巴胺 維持 血壓在1 201 4 0/ 60 70 mmHg，SpO29 8 %， 肺部聽診 呼吸音粗， 氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出無色泡沫樣痰。急查 E C G 、 U C G 、 D-二聚 體及胸片等支持急性肺栓塞診斷，經(jīng)利尿、激素及呼氣末正壓通氣PEEP治療后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)尿激酶15 000U溶栓后20 d后各項指標(biāo)恢