缺血性腦卒中預(yù)防中分層策略課件

1、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預(yù)防的分層策略瀏陽市集里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 齊浩波腦卒中的預(yù)防策略瀏陽市集里醫(yī)院分層管理的意義 在缺血性腦卒中的預(yù)防中，科學(xué)使用分層管理的概念非常重要，只有在充分循證的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估，將腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，評(píng)估患者存在的腦卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度，才能對(duì)下一步的預(yù)防治療做出正確、恰當(dāng)?shù)臎Q策。卒中危險(xiǎn)分層是合理使用預(yù)防干預(yù)手段的基礎(chǔ)， 決定了干預(yù)治療的閾值；不同程度的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，決定了干預(yù)手段和強(qiáng)度的不同。 瀏陽市集里醫(yī)院低危中危高危極高危評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的基石瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預(yù)防中的分層處理缺血性卒中預(yù)防中的分層處理第七步:

2、CHD 風(fēng)險(xiǎn)Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分：男性第一步: 年齡YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步: 總膽固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421280118531HDL-C(mg/dL) Points60-150-59

3、040-491402第三步: HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-1591216023第四步: 收縮壓第五步: 吸煙Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分第六步: 評(píng)分總分10年風(fēng)險(xiǎn)分值10年風(fēng)險(xiǎn)01%118%01%1210%11%1

4、312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106% 2001, Professional Postgraduate Services瀏陽市集里醫(yī)院第七步: CHD 風(fēng)險(xiǎn)Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分：女性第一步: 年齡第二步: 總膽固醇第三步: HDL-C第四步: 收縮壓第五步: 吸煙第六步: 評(píng)分 2001, Professional Postgraduate Services瀏陽市集里醫(yī)院歲分值20-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收縮壓Poi

5、ntsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12913130-13924140-1593516046年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943211200-23986421240-2791185322801310742總分10年風(fēng)險(xiǎn)分值10年風(fēng)險(xiǎn)91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%1

6、21%2427%132% 25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-491402Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker97421房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫時(shí)的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atri

7、al Appendage Clot房顫患者卒中危險(xiǎn)分層（CHADS 2 計(jì)分） 近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危險(xiǎn)因素 記分CHADS 2 計(jì)分年卒中率(%) AFI : 卒中史、高 齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+CHADS 2評(píng)分背景1994年美國(guó)房顫研究組織(AFI)通過對(duì)5個(gè)隨機(jī)隊(duì)列研究綜合分析提出了房顫風(fēng)險(xiǎn)分層，其中包括高血壓、糖尿病、年齡及既往卒中史，即CHADS2評(píng)分。2011 年美國(guó)心臟協(xié)

8、會(huì)(AHA)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)心源性卒中患者藥物治療中推薦使用了CHADS2評(píng)分。瀏陽市集里醫(yī)院CHADS2風(fēng)險(xiǎn)分層CHADS21分 華法令A(yù)HA/ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)中危年齡65歲，無高危因素年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡 5.72mmol/L 220mg/dlTG 1.70mmol/L 150mg/dl HDL- C: 0.90mmol/L 3.64mmol/L 140mg/dl腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度增加40%實(shí)用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.NCEP指南的發(fā)展史A

9、TP III 更新1970sFraminghamMRFITLRC-CPPTCoronary Drug ProjectHelsinki Heart StudyCLAS (angio)血管造影試驗(yàn)(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)薈萃分析(Holme, Rossouw)4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS /TexCAPSVA-HITothers19932001HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPROSPERPROVE IT19882004NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPII

10、I, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告（NCEP ATPIII）危險(xiǎn)因素：吸煙高血壓（BP140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)55歲，女性20% 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素 10%-20%0-1個(gè)危險(xiǎn)因素 10%NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497ATPIII.5：危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C的目標(biāo)值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個(gè)危險(xiǎn)因素160mg/dL1

11、90mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥） 中危病人: 2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)性10 %）130mg/dL160mg/dL中危病人：2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)性10-20%）130mg/dL可選擇目標(biāo)20 %）100mg/dL可選擇目標(biāo)70mg/dL100mg/dL （100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標(biāo)100mg/dLATPIII .5中極高危含義 心血管疾病+ 【1】多重危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?； 【2】嚴(yán)重和未得到很好控制的危險(xiǎn)因素，特別是長(zhǎng)期吸煙）【3】代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素（特別是高甘油三酯 200mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)【4

12、】急性冠脈綜合征病人中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C 4% 每年）中危（2-4% 每年）低危（ 2% 每年）僅改變生活方式的臨界線2%4%危險(xiǎn) (每年% ）有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）哪種抗血小板治療？危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)

13、防）處方（昂貴）藥物的臨界線中危（2-4% 每年）2%4%危險(xiǎn) (每年% ）有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無癥狀高危（ATT, 2002）哪種抗血小板治療？危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）處方（昂貴）藥物的臨界線中危（2-4% 每年）2%4%動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無癥狀高危（ATT, 2002）氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE，1998）氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）缺血性卒中抗血小板治療缺血性卒中

14、預(yù)防中的分層處理 腦卒中一級(jí)預(yù)防高血壓的治療流程血壓未達(dá)標(biāo) (140/90 mmHg) (160 或舒張壓 100 mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合 (通常噻嗪類利尿劑和ACEI, or ARB, or BB, or CCB)第一步 收縮壓 140159 或舒張壓 9099 mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑. 還可考慮ACEI, ARB, BB, CCB,或者聯(lián)合用藥 無強(qiáng)適應(yīng)癥血壓未達(dá)標(biāo) 調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達(dá)標(biāo)或考慮住院治療。瀏陽市集里醫(yī)院卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非

15、低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB第一分層第二分層急性缺血性腦卒中伴高血壓用藥注意事項(xiàng)急性腦卒中患者一般不給予降壓處理，但下列情況應(yīng)給予降壓治療：、患者血壓收縮壓200mmhg。、使用溶栓治療的患者。、合并有心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、腎功能衰竭、急性肺水腫、高血壓腦病或出血轉(zhuǎn)化的患者。瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預(yù)防中的分層處理CAPRIE的研究目的在近期缺血性中風(fēng)、心肌梗死或有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性周圍動(dòng)脈疾病的患者中，評(píng)價(jià)波立維與阿司匹林在降低缺血性中風(fēng)、心肌梗死或血管性死亡發(fā)生率方面的相對(duì)療效。評(píng)價(jià)波立維相對(duì)于阿司匹林的安全性

16、和耐受性情況。48CAPRIE研究： 基本信息方法： 隨機(jī)、雙盲、國(guó)際性樣本量：19185例病人隨訪：13年，前1000例強(qiáng)化安全性監(jiān)測(cè)研究機(jī)構(gòu)：16個(gè)國(guó)家、304個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)、384個(gè)中心綜合性研究機(jī)構(gòu)主要終點(diǎn)：MI、缺血性卒中和血管性死亡聯(lián)合終點(diǎn)49CAPRIE: 氯吡格雷在有缺血事件史病人的放大效果1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 事件率(心肌梗死、缺血性腦卒中或者血管性死亡)(n = 8,854)(n = 4,496)1

17、5.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%所有 CAPRIE病人1(n = 19,185)先前任何缺血事件病史2先前嚴(yán)重急性事件病史 (心肌梗死或腦卒中)2事件率 (%)阿司匹林氯吡格雷11*28*34* 每1000個(gè)病人每年比阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù) 隨訪3年累積發(fā)生事件病人的比例 3年事件率50任何降脂治療他汀類治療Overall benefit: p=0.026; multivariate analysis Bhatt BL, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326卒中，心梗，血管性死亡

18、，由缺血事件或出血導(dǎo)致住院每年每1000個(gè)患者中較阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)12.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%年事件發(fā)生率 %15.1%14.6%2927氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷在高脂血癥患者中卓越的優(yōu)勢(shì)51CAPRIE: 氯吡格雷在糖尿病病人的放大效果1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 25%13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%05%10%15%20%所有CAPRIE病人糖尿病 胰島素治療的糖

19、尿病 每年事件率 (%)阿司匹林氯吡格雷112138事件率(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡或者住院*)*缺血事件或者出血每1000個(gè)病人每年比阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)52Essen Stroke Risk Score,ESRS評(píng)分瀏陽集里醫(yī)院TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療策略TIA的臨床決策TIA的臨床決策是否是TIA?TIA容易混淆的疾病不是TIA的癥狀TIA的臨床決策TIA綜合征TIA的臨床決策TIA的機(jī)制不同機(jī)制TIA的鑒別TIA的臨床決策TIA的危險(xiǎn)因素TIA的臨床決策TIA最初的處理流程TIA的臨床決策手術(shù)治療高危TIATIA的臨床決策TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的發(fā)展卒中預(yù)后評(píng)估工具（SPI- ，1991）

20、卒中預(yù)后評(píng)估工具 （SPI- ，2000 ）加利福尼亞評(píng)分（California Scores，2000）ABCD評(píng)分（ ABCD Scores，2005）ABCD2評(píng)分（ ABCD2 Scores，2007）ABCD評(píng)分7天TIA的風(fēng)險(xiǎn)ABCD2項(xiàng)目 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 分?jǐn)?shù)年齡 （A） 60歲 1分血壓 （B） 14090mmHg 1分臨床 （C） 一側(cè)肢體無力 2分 不伴一側(cè)無力的 1分 構(gòu)音障礙持續(xù)時(shí)間（D1） 60分鐘 2分 1059分鐘 1分糖尿病 （D2） 有 1分總分 07分ABCD2危險(xiǎn)分層： 3天內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)率% 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.0% 高危 6-7分 8.1%

21、備注：近期（3天）發(fā)生TIA患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如果穩(wěn)定期，用ESRS評(píng)分。ABCD2比較加利福尼亞、ABCD和ABCD2評(píng)分系統(tǒng)對(duì)TIA后2d，7d，90d天發(fā)生卒中的危險(xiǎn)概率ABCD2是最有效的評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng) Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88ABCD2選取美國(guó)和英國(guó)多中心的2893例TIA患者, 隨機(jī)將其分為4個(gè)獨(dú)立組, 來比較加利福尼亞和ABCD2兩種卒中預(yù)測(cè)法的有效性。結(jié)果顯示，ABC

22、D2顯著提高對(duì)卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。 Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. LinksTIA的治療決策瀏陽集里醫(yī)院缺血性卒中的診斷層次缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎） 病例分析病史一某某某，男，34歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不利10天，共發(fā)作6次，每

23、次發(fā)作持續(xù)3-5次分鐘完全緩解，持續(xù)時(shí)間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時(shí)。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時(shí)血壓140/80mmHg，最高血壓170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認(rèn)糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)類似疾病家族史。檢查外院影像檢查：CT示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；頭MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語利，皮層功能正常，未見明顯陽性體征。體格檢查：雙側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音。輔助檢查TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL 1mmol/