常見急危重癥快速識別要點和處理技巧

1、關于常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧1第1頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三2一、常見急危重癥的范疇 第2頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”：腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。第3頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三4 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第4頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三52、各種休克(循環(huán)功能衰

2、竭) 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內分泌性等類型。第5頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三63、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第6頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三75、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死

3、和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。第7頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三87、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）第8頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三9二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P

4、、R、BP，C、A、U、S） 第9頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三10 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。第10頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三112、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第11頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分

5、，星期三124、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。第12頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三13 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第13頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三145、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張

6、不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第14頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三15 格拉斯哥昏迷量表 體動項目 評分 語言項目 評分 睜眼項目 評分 遵囑運動 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位 5 回答錯誤 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無反應 1 刺激后四肢過伸 2 無反應 1 無法評價 C 無反應 1 無法評價 T輕度：14-15分 僅需要密切觀察。中度：

7、9-13分 通常轉歸存在較大差異重度：8分 需要ICU治療第15頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三166、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第16頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三178、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸

8、所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第17頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三18 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第18頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三19三、急危重癥的處理技巧第19頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三20急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分

9、奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第20頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三211、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第21頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三22患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergenc

10、y patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 第22頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三23（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧第23頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三24（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立

11、靜脈通路 快速補液擴容第24頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三25（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第25頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三26（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路第26頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三27（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物第27頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三282、最基本的五

12、項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第28頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三29常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒第29頁，共66頁，2022年，5月20日

13、，13點6分，星期三303、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第30頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三31A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質） 第四步 評

14、價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第31頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三324、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）第32頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三335、現(xiàn)場急救“七大”基本技術： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：第33頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分

15、，星期三34（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）第34頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三35（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運第35頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三366、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝

16、功能支持人工肝、保肝藥物第36頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三37小結 通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術，以及各種支持療法與高級手段。第37頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三38急危重癥常用藥物第38頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三39ICU常用藥物 藥物分類第39頁，共66頁，

17、2022年，5月20日，13點6分，星期三40臨床常用藥物1. 抗心功能不全藥物 2.抗心律失常藥物 3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個藥物第40頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三41ICU常用藥物 抗心功能不全藥物第41頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三42ICU系列小課（3）幾個概念：2.常用藥物： 西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油 硝普鈉、速尿、HCT、安體舒通 1.分類： （1）強心類 （2） 擴血管類 （3） 利尿藥第42頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三43 西地蘭機理用法速效強心苷；機理：增加

18、心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導用于：心衰、室上性心動過速 房纖、房撲藥動：靜推時515min起效， 12h達最大效應用法：0.9NS 20ml 西地蘭 0.20.4mg iv 極量1.2mg/d相對安全第43頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三44 地戈辛機理用法中效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導藥動：口服12h起效， 有效濃度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d注意事項定期監(jiān)測血藥濃度，防止洋地黃中毒！第44頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三45ICU系列小課（3）洋地黃中毒：處理：臨床表現(xiàn)：心外：1

19、.胃腸道反應 2.神經(jīng)系統(tǒng) 3.其它心內：1.突發(fā)心衰加重 2.心律失常 3.其它即刻停用藥物 2.停用利尿及排鉀藥物3. 營養(yǎng)心肌 4.抗心律失常等對癥處理第45頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三46 米力農(nóng)機理用法分類：非苷類強心藥；磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管 擴張，對心率影響小用于：頑固性心衰、難治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力農(nóng) 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min注意事項1.只用于頑固性心衰2.血壓低時慎用3.極量：1.13mg/kg/d第46頁，共66頁，2022年，5

20、月20日，13點6分，星期三47ICU常用藥物 抗心律失常藥物第47頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三48 利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導性，延長有效不應期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50100mg，iv，20分鐘后可 重復，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min注意：房室傳導阻滯慎用 第48頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三49 可 達 龍即胺碘酮，類抗心律失常藥物延長動作電位時間，從而降低心臟傳導性，延長有效不應期，并可擴張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物，循證

21、醫(yī)學唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服： 0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量0.30.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減 （相對安全） 第49頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三50 心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應激性、降低傳導性，延長有效不應期用于：室上性、室性心律失常及預激綜合征用法：口服： 150mg tid 維持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15

22、mg/min注意：嚴重心衰、病竇綜合征及嚴重慢阻肺禁用 第50頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三51ICU常用藥物 抗心絞痛藥物第51頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三52硝酸甘油 硝酸酯類，擴張動、靜脈，以擴張全身靜脈為主， 降低心室充盈壓，擴張冠脈，降低血壓。 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復 靜脈：NG 25mg5%GS 250ml VD 530ug/min注意事項：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持 第52頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三53

23、 單硝酸異山梨酯 區(qū)別：對降低肺毛細血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用 于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對血 壓影響平和，較安全 用法： 靜脈： 40mg5%GS 250ml VD 530ug/min 注意事項：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞 魯南欣康第53頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三54ICU常用藥物 降壓類藥物第54頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三55利喜定/壓寧定 1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善 心衰的血流動力學，不引起心動過速 用于；重度高血壓、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 靜脈： 25mg0.9NS 20ml

24、iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min維持相對安全 第55頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三56 強效、速效降壓藥 用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰 用法： 靜脈： 50mg5%GS 500ml VD 13ug/kg.min 注意事項：1.避光使用 2.防止低血壓，心衰時用量要小 3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用 72h 硝普鈉第56頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三57ICU常用藥物 抗休克活性藥物第57頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三58多巴胺 激動B受體及受體（次要），興奮多巴胺

25、受體， 擴張冠脈，增加心肌收縮力，擴張腎動脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120ug/kg.min即間羥胺激動受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50100mg并入 阿拉明第58頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三59腎上腺素 激動腎上腺素能、B受體，增加心肌收縮力， 調節(jié)全身血運，調動應激用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、局部止血用法：靜脈：110mg iv 激動B受體，興奮心臟抗休克、心臟驟停、提高心率用法：1mg 5% GS 500ml VD異丙腎第59頁，共66頁，2022年，5月20日，13點6分，星期三6