常見(jiàn)血管活性藥物的應(yīng)用

1、關(guān)于常見(jiàn)血管活性藥物的應(yīng)用第1頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三2背景危重病救治除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。傳統(tǒng)意義上血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類(lèi)，分別用于升降血壓為主，隨著藥物細(xì)胞學(xué)機(jī)制研究的不斷深入和危重病臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)血管活性藥應(yīng)用范圍和價(jià)值的認(rèn)識(shí)也在不斷加深。第2頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三3背景血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）心臟變力效應(yīng)

2、(對(duì)心肌收縮力的影響)；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)（如對(duì)于慢性心力衰竭患者，地高辛可以減慢心室率，增加左心室舒張期充盈時(shí)間，即變時(shí)效應(yīng)）。臨床上常將此類(lèi)藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。第3頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三4血管活性藥物分類(lèi)根據(jù)藥物臨床實(shí)際的主要作用多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、異丙腎上腺素多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、卡托普利、 酚妥拉明、烏拉地爾血管活性藥物血管加壓藥正性肌力藥血管擴(kuò)張劑第4頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三5一、 血管升壓藥主要通過(guò)興奮a-腎上腺素能受體，使周?chē)苁湛s，

3、動(dòng)脈壓上升，危重病救治中主要將這一類(lèi)藥用于抗休克。該類(lèi)藥物多數(shù)兼具-腎上腺素能受體或其他受體激動(dòng)作用，因而作用多樣化。第5頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三6一、 血管升壓藥多巴胺為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性?xún)翰璺影?。多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、-腎上腺素能受體激動(dòng)作用。其受體激活作用呈劑量依賴(lài)型。（一）藥理作用第6頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三7小劑量（2-5ug/kgmin）：主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率

4、和血壓不變。中等劑量（5-10ug/kgmin）：主要起1-受體、2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過(guò)提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。大劑量（10ug/kgmin）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動(dòng)脈開(kāi)始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時(shí)使心率加快，甚至引起心律失常。25ug/kgmin的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素

5、。一、 血管升壓藥多巴胺（一）藥理作用第7頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三8一、 血管升壓藥多巴胺各種類(lèi)型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周?chē)軘U(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。 目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000指出小劑量多巴胺盡管有時(shí)增加尿量，但不代表腎小球?yàn)V過(guò)率的改善，以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期。（二）臨床應(yīng)用第8頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日

6、，13點(diǎn)28分，星期三9一、 血管升壓藥多巴胺心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓而在心臟復(fù)蘇時(shí)合用多巴胺（15ug/kgmin）。心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時(shí)有正性肌力作用，同時(shí)無(wú)明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。（二）臨床應(yīng)用第9頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三10一、 血管升壓藥多巴胺根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接

7、靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時(shí)，一般起始劑量為5-10ug/kgmin，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。（三）劑量與用法第10頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三11一、 血管升壓藥腎上腺素又名副腎素（Epinephrine）為內(nèi)源性?xún)翰璺影?。兼具a-和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴(lài)性。小劑量引起-AR興奮，中等劑量時(shí)a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。（一）藥理作用第11頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三12小劑量（0.03-0.06ug/kgmin

8、）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。中等劑量（0.06-0.09ug/kgmin）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。興奮2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，具有抗過(guò)敏作用。使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。 （一）藥理作用一、 血管升壓藥腎上腺素第12頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日

9、，13點(diǎn)28分，星期三13一、 血管升壓藥腎上腺素心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機(jī)制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。 但心臟復(fù)蘇時(shí)的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭(zhēng)議。國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。（二）臨床應(yīng)用第13頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三14一、 血管升壓藥腎上腺素對(duì)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。過(guò)敏性休克：腎上腺素能迅速改善過(guò)敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮

10、下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。（二）臨床應(yīng)用第14頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三15一、 血管升壓藥去甲腎上腺素為內(nèi)源性?xún)翰璺影?。主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無(wú)2-AR作用。（一）藥理作用第15頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星

11、期三16一、 血管升壓藥去甲腎上腺素由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，故臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用。各類(lèi)難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見(jiàn)于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。國(guó)外臨床研究表明在容量復(fù)蘇效果差的感染性休克病人中聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（10-20ug/kgmin）+多巴胺（10-15ug/kgmin）+去甲腎上腺素（0.05-1ug/kgmin），可明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率。嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。（二）臨床應(yīng)用第16頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，

12、5月20日，13點(diǎn)28分，星期三17一、 血管升壓藥去甲腎上腺素常以公斤體重X0.03 ，需監(jiān)測(cè)血壓，并與血管擴(kuò)張劑合用以減輕臟器灌注不良。（三）劑量與用法第17頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三18一、 血管升壓藥間羥胺又名阿拉明（Aramine）為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。直接興奮a-受體，主要通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。（一）藥理作用第18頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三19一、 血管升壓藥間羥胺適用于各種類(lèi)型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等

13、引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。（二）臨床應(yīng)用以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測(cè)血壓水平調(diào)節(jié)滴速。（三）劑量與用法第19頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三20一、 血管升壓藥異丙腎上腺素為合成的擬交感胺。純-AR激動(dòng)劑，興奮1-AR使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴(kuò)張，所以CI增加的同時(shí)平均動(dòng)脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；興奮2-AR使支氣管平滑肌松弛。（一）藥理作用第20頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三21

14、一、 血管升壓藥異丙腎上腺素主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類(lèi)藥物治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩病人?？捎糜诿宰叻瓷浠虬?斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。（二）臨床應(yīng)用（三）劑量與用法起始劑量為0.02ug/kgmin 可逐漸增至1ug/kgmin。第21頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三22一、 血管升壓藥血管加壓素非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時(shí)，通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周?chē)苁湛s作用，但對(duì)冠脈和腎動(dòng)脈的收縮作用較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用。（一）藥理作用第22頁(yè)，共46頁(yè)，

15、2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三23一、 血管升壓藥血管加壓素心肺復(fù)蘇（CPR）搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。指南2005指出，血管加壓素和腎上腺素對(duì)短時(shí)間心臟停搏的CPR效果相似，而對(duì)于心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時(shí)腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時(shí)使用劑量有報(bào)道為40U靜推，無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用。感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。臟器出血、滲血伴休克。（二）臨床應(yīng)用第23頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，

16、星期三24二、正性肌力藥具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮1-AR的擬腎上腺素類(lèi)藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類(lèi)應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類(lèi)。第24頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三25二、正性肌力藥多巴酚丁胺為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性1-受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈楔壓，同時(shí)反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮2-受體和a1-受體，但常用劑量下周?chē)鷦?dòng)脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。（一）藥理作用第25頁(yè)，共46頁(yè)，2

17、022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三26二、正性肌力藥多巴酚丁胺臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。（二）臨床應(yīng)用第26頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三27二、正性肌力藥多巴酚丁胺常用2.5-10ug/kgmin，最大劑量不宜超過(guò)30ug/kgmin。（三）劑量與用法 兒茶酚胺類(lèi)藥物是通過(guò)刺激

18、和興奮心臟受體而使心肌收縮力增強(qiáng)的，由于大多數(shù)急性心衰為慢性心衰急性失代償，患者往往已長(zhǎng)期和大劑量使用受體阻滯劑，此時(shí)心臟受體已嚴(yán)重受抑制，該類(lèi)藥物往往不能很好的發(fā)揮作用。因此，正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不首先推薦應(yīng)用多巴酚丁胺。（四）注意事項(xiàng)第27頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三28二、正性肌力藥米力農(nóng)、氨力農(nóng)屬非甙、非兒茶酚胺類(lèi)的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這

19、一作用呈劑量依賴(lài)性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。因此，本品應(yīng)用時(shí)在心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時(shí)效應(yīng)小，一般不引起心率加快。（一）藥理作用第28頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三29二、正性肌力藥米力農(nóng)、氨力農(nóng)與另外兩種正性肌力藥相比：磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴(kuò)血管作用，也有人稱(chēng)之為變力擴(kuò)血管藥。強(qiáng)心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒。兒茶酚胺類(lèi)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。（二）臨床應(yīng)用第29頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三30二、正性肌力藥米力

20、農(nóng)、氨力農(nóng)氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kgmin。（三）劑量與用法第30頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三31二、正性肌力藥洋地黃類(lèi)根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短可分為三類(lèi)：慢效類(lèi)：洋地黃、洋地黃毒甙等；中效類(lèi)：如地高辛、甲基地高辛等；速效類(lèi)：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類(lèi)強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。洋地黃類(lèi)藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na

21、+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過(guò)心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。（一）藥理作用第31頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三32二、正性肌力藥洋地黃類(lèi)主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。對(duì)非洋地黃類(lèi)藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。（二）臨床應(yīng)用首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以

22、葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。（三）劑量與用法第32頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三33二、正性肌力藥洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi)治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類(lèi)心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，有時(shí)臨床上很難鑒別洋地黃過(guò)量中毒抑或用量不足。不合理使用引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。洋地黃類(lèi)忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮

23、窄性心包炎等病人，否則易致猝死。（四）副作用和注意事項(xiàng)第33頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三34三、血管擴(kuò)張劑根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)分：擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：酚妥拉明，肼苯噠嗪等擴(kuò)張靜脈為主：硝酸甘油，亞硝酸酯等均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈：硝普鈉，哌咪嗪常用血管擴(kuò)張劑分類(lèi)臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘?，病情發(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。近年來(lái)，病理生理學(xué)研究的不斷深入和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷完善，為血管擴(kuò)張劑應(yīng)用于臨床救治這些危重病癥提供了理論依據(jù)和安全保障。血管擴(kuò)張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。

24、第34頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三35三、血管擴(kuò)張劑適應(yīng)證，包括：1. 難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進(jìn)入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機(jī)械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。2. 急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。3. 心臟術(shù)后心泵衰竭等。血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷作用機(jī)理 血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過(guò)增加靜脈容量，來(lái)降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。心力衰竭時(shí)，后負(fù)荷增高包括主動(dòng)脈和主動(dòng)脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能。

25、此時(shí)，應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。血管擴(kuò)張劑第35頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三36三、血管擴(kuò)張劑感染性休克是由各種病原微生物及其毒素，或通過(guò)抗原抗體復(fù)合物激活機(jī)體潛在反應(yīng)系統(tǒng)，其中包括交感-腎上腺髓系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)等，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)強(qiáng)烈，分泌過(guò)量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，導(dǎo)致微血管痙攣，微循環(huán)障礙，代謝紊亂，重要臟器灌注不足等征象。 由于感染性休克的本質(zhì)是血管痙攣，所以，在這種情況下加用血管擴(kuò)張劑是合理的，不僅可解除微動(dòng)脈痙攣，而且能降低心臟前后

26、負(fù)荷，解除支氣管痙攣，有利于通氣改善和恢復(fù)有效循環(huán)血量與組織灌注，使組織代謝酸性產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)從而及時(shí)糾正酸中毒，達(dá)到消除休克之目的。血管擴(kuò)張劑在感染性休克治療中的應(yīng)用第36頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三37三、血管擴(kuò)張劑必須在有效血容量得到充分補(bǔ)充情況下才可加用血管擴(kuò)張劑，條件允許應(yīng)盡可能在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用。劑量應(yīng)逐步升降，防止機(jī)體不適應(yīng)和反跳現(xiàn)象發(fā)生。注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對(duì)某種擴(kuò)血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，所以藥物種類(lèi)和劑量需因人而異。單一長(zhǎng)期應(yīng)用一種擴(kuò)血管藥可能產(chǎn)生“受體脫敏”現(xiàn)象，對(duì)藥物不敏感，故應(yīng)及時(shí)更換。聯(lián)合用藥法，近年來(lái)

27、提倡升壓藥與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用，并建議將升壓藥和擴(kuò)血管藥分開(kāi)靜脈使用，以便根據(jù)血壓等指標(biāo)調(diào)整各藥滴速。實(shí)際應(yīng)用注意事項(xiàng)第37頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三38三、血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類(lèi)盡管該類(lèi)藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對(duì)治療心力衰竭很有作用。這類(lèi)藥導(dǎo)致血管平滑肌松弛的細(xì)胞機(jī)制才認(rèn)識(shí)10年余，目前認(rèn)為這類(lèi)藥類(lèi)似于一氧化氮及其類(lèi)似物的作用。每一種硝酸酯擴(kuò)血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮。第38頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三39三、血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類(lèi)一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷

28、。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過(guò)調(diào)節(jié)低速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)作用。初用于高血壓急診， 大量臨床實(shí)踐證明， 硝普鈉為急性左心衰竭和慢性頑固性心力衰竭的優(yōu)選血管擴(kuò)張劑。由于這些原因，硝普鈉常用于重癥監(jiān)護(hù)情況下，當(dāng)患者的血壓尚能維持腦、冠狀動(dòng)脈和腎灌注時(shí)，處理急性失代償性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。起始滴速一般為0.3g/kgmin，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉最常見(jiàn)的副作用是低血壓，在肝或腎功

29、能不全患者，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒（亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉及羥鈷胺等）。硝普鈉注意事項(xiàng)：由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制。配制時(shí)先用5葡萄糖注射液溶解,稀釋。藥液使用一般不超過(guò)6小時(shí)，以免藥物分解，降低療效。使用時(shí)，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。準(zhǔn)確掌握濃度和滴速?lài)?yán)密觀察血壓及其他體征變化宜采用微量輸液泵第39頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三40三、血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類(lèi)包括：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯由于對(duì)心外膜冠狀血管相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和

30、氧耗外，尚能通過(guò)改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。有機(jī)硝酸鹽硝酸甘油 作用：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)靜脈，降低心臟后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；大劑量應(yīng)用擴(kuò)張阻力血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 副作用：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅為常見(jiàn)的不良反應(yīng)； 禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）嚴(yán)重貧血，青光眼，顱內(nèi)壓增高者。第40頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)28分，星期三41三、血管擴(kuò)張劑鈣通道阻滯劑硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周?chē)?dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。第41頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)2

31、8分，星期三42三、血管擴(kuò)張劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑卡托普利和依那普利，為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過(guò)降低血漿中血管緊張素和醛固酮水平以減輕心臟前、后負(fù)荷。初劑偶可引起血壓突然下降，尤其在血管內(nèi)容量不足的病人，因此，使用時(shí)建議以小劑量短效藥開(kāi)始（如卡托普利6.25mg或依那普利2.5mg），對(duì)明顯左心功能不全或已接受大劑量利尿劑的病人開(kāi)始應(yīng)用這類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)小心。 目前一般已將 ACEI 作為所有心功能不全患者的第一線(xiàn)治療藥物。對(duì)無(wú)心功能不全癥狀的，心血管疾病患者，ACEI 能阻止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，并能使左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，故可作為預(yù)防心功能不全的藥物使用。值得注意的是，由于這一類(lèi)藥對(duì)腎臟出球小動(dòng)脈張力的選擇性作用，它們和其他血管擴(kuò)張劑不同，限制了腎臟對(duì)腎小球灌注壓自主調(diào)節(jié)從而維持腎小球?yàn)V過(guò)的能力，因此，對(duì)于心排量或血壓處于臨界狀態(tài)的病人，長(zhǎng)期或大量使用該類(lèi)藥可能引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致血清肌酐升高，必要時(shí)可換用其他