ARDS的肺保護通氣策略

1、ARDS的肺保護通氣策略【摘要】急性呼吸窘迫綜合征(auterespiratrydistresssyndre,ards)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其病程進展迅速，病情重，病死率高。隨著對ards的病理生理的理解逐漸加深，近幾年來，小潮氣量通氣與肺復(fù)張等策略在臨床上運用越來越廣泛，ards病人的生存率得到了一定進步?！娟P(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征;機械通氣;小潮氣量通氣;肺復(fù)張急性呼吸窘迫綜合征(auterespiratrydistresssyndre,ards)多發(fā)生于原心肺功能正常者,由于肺內(nèi)或者肺外的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷,通透性增加,繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進展性缺氧性呼吸衰竭。

2、ards的病死率高，與其疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。一旦確診為ards，應(yīng)盡早進展機械通氣。1ards的病理生理改變彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反響綜合征。這種病理改變存在明顯的不均一性和重力依賴性。2ards的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐美1994發(fā)表的ards診斷標(biāo)準(zhǔn):a.急性起病;b.pa2/fi2200hg(不管peep值多少);.前位胸片示雙側(cè)肺浸潤;d.pap(肺動脈嵌壓)18hg或臨床上無左心房高壓的證據(jù)。3ards的呼吸支持ards病人一般都存在不同程度的缺氧，而且這種缺氧不易為常規(guī)的氧療方法所緩解。一經(jīng)診斷ar

3、ds，應(yīng)該盡早進展機械通氣，并且除預(yù)計可以在短期內(nèi)緩解或者合并免疫抑制的病人早期可適用無創(chuàng)呼吸支持，其余病人應(yīng)該盡早行氣管插管，并給予有創(chuàng)機械通氣。過去相當(dāng)長一段時間里，ards病人進展機械通氣的時候，大都采取大潮氣量(vt12l/kg)通氣，然而ards病人的病死率并沒有得到較大的改善，究其原因，機械通氣相關(guān)性肺損傷是一個重要的原因。為此，近年來，各種肺保護性通氣策略廣泛運用于臨床。3.1小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥(ph)策略1小潮氣量通氣是將vt控制在47l/kg進展通氣策。與常規(guī)大vt通氣相比，兩種通氣策略孰優(yōu)孰劣，過去國內(nèi)外學(xué)者對此進展了劇烈的辯論，2000年美國心肺血液研究所組織

4、的多中心隨機對照研究的結(jié)果：841例年齡18歲的ards患者中，小vt(6l/kg)通氣組的死亡率與常規(guī)大潮氣量組死亡率降低了22%，小vt通氣組的用機時間也顯著減少。至此，小vt通氣策略得到了較多學(xué)者的支持。然而，不管是大vt通氣或者是小vt通氣，都各有優(yōu)缺點。大vt通氣可以保證足夠的通氣，但是大vt可以導(dǎo)致較高的吸氣壓，更容易導(dǎo)致“氣壓傷和“容量傷;而小vt通氣可以將氣道壓力維持在相對低的范圍，減少氣壓傷發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度，但是可能會使通氣量缺乏，導(dǎo)致氧合下降,pa2升高，體內(nèi)呼吸性酸中毒,甚至加重肺泡陷閉。事實上，人體對于逐漸升高的pa2具有較好的耐受性。因此，為減輕ards病人的機械

5、通氣相關(guān)性肺損傷，選用較常規(guī)較低潮氣量，允許pa2適當(dāng)升高，這就是允許性高碳酸血癥(ph)。多項研究結(jié)果顯示2，機械通氣相關(guān)性肺損傷不僅僅是和潮氣量有關(guān)系，更重要的是和機械通氣時的平臺壓有關(guān)系，平臺壓力控制在30h2下可以明顯改善生存率。3.2肺復(fù)張(r)肺保護性通氣過程中仍存在大量肺泡塌陷和肺實變區(qū)，小潮氣量通氣雖然可以較好的防止常規(guī)通氣所帶來的“容量傷和“壓力傷，但是小潮氣量通氣本身并不可以翻開陷閉肺泡，并保持陷閉肺泡的通氣。開放塌陷肺泡和肺實變區(qū)所需的開放壓一般遠(yuǎn)高于肺保護性通氣時的平臺壓。肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有

6、肺單位的復(fù)張。肺復(fù)張可以增加肺泡的通氣面積，改善肺內(nèi)氣體分布，糾正通氣/血流比值失調(diào)，減少肺泡上皮的損傷?，F(xiàn)常用肺復(fù)張方法分為控制性肺膨脹(si)、peep遞增法和壓控法3，也有局部學(xué)者提到用呼吸機上的sign做r。值得提出的是，肺復(fù)張的效果與ards的病程和原因有關(guān)系。一般認(rèn)為，ards的病程早期施行r的效果較好，肺泡改變以塌陷為主的ards，r效果較好，肺泡改變以炎癥實變?yōu)橹鞯男Ч^差。翻開陷閉的肺泡只是r的一局部，更為重要的是如何維持陷閉肺泡的開放，選擇適宜的peep是關(guān)鍵。peep在ards病人上的使用得到了一致的認(rèn)可，但是如何選擇最正確的peep一直是大家討論的重點和難點。許多學(xué)者推

7、薦使用p-v曲線的下位拐點來設(shè)置peep，也有局部學(xué)者提出通過氧合情況的改變來選擇最正確peep4。3.3其他呼吸支持方法除上面提到的方法之外，臨床上高頻震蕩通氣、俯臥位通氣、液體通氣、e等各種方法，也在ards病人上也一定程度的使用，并有較多正面療效的報道。但是由于技術(shù)上要求較高，操作較費事，人力物力難以保障，臨床上使用受到一定程度的限制。肺保護性通氣在對ards病人使用上雖然得到了一致的肯定，但是肺保護性通氣的使用過程中仍然存在較多爭論點，如肺復(fù)張的頻度，肺復(fù)張時使用的壓力與維持時間，peep的設(shè)置等，尚需要進一步的研究與論證?！緟⒖嘉墨I】1bidania，tzuanakisae，ardenasvj，etal.perissivehyperapniainauterespiratryfailure.jaa，1994，272(12)：957.2villarj，kaarekr，perez，etal.ahighpsitiveendexpiratrypressure，ltidalvlueventilatrystrategyiprvesuteinpersistentauterespiratrydistresssyndre：arandized，ntrlledtria1.fitareed，2022，34：1311-