心律失常20100927課件

1、ArrhythmiaHenan College of TCMLiu Hongjun心律失常 概述 竇性心律失常房性心律失常房室交界區(qū)性心律失常室性心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物 介入和手術(shù) 概述傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心律失常分類 發(fā)生機(jī)制 診 斷 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)：竇性心律起搏點(diǎn)。上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處P細(xì)胞（起搏細(xì)胞），T 細(xì)胞（移行細(xì)胞）竇房結(jié)動(dòng)脈60%起源于右冠狀動(dòng)脈，40%起源于左冠狀動(dòng)脈回旋支結(jié)間束：前，中，后三支Anatomy of the Conducting System房室節(jié)：房間隔的右后下部，冠狀竇開(kāi)口前，三尖瓣附著部的上方。上部為移行細(xì)胞；中部為致密部，肌纖維

2、交織；下部為縱向纖維。右冠狀動(dòng)脈供血希氏束：束支：左束支（左前分支和左后分支），右束支普肯耶纖維網(wǎng)：潛行心內(nèi)膜下圖譜Electrophysiologic Principles神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮:抑制竇房結(jié)自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)不應(yīng)期減慢房室節(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期交感神經(jīng)興奮: 與迷走神經(jīng)相反分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常 異位心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律 逸搏 逸搏心律 PCsTachycardias AF VF 圖例Mechanisms 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 自律性變化 異常自律性 觸發(fā)活動(dòng)

3、 折返 生理阻滯 病理阻滯 沖動(dòng)形成異常自律性變化：自主神經(jīng)影響異常自律性：工作心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常自律性相關(guān)因素有心肌缺血，藥物，電解質(zhì)紊亂，兒茶酚胺增多Triggered Activity后除極：是自律細(xì)胞在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)。振幅增高達(dá)到閾值，可引起反復(fù)激動(dòng)相關(guān)因素：局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增多，心肌缺血-再灌注，低血鉀，高血鈣，洋地黃中毒沖動(dòng)傳導(dǎo)異常Reentry：快速心律失常中最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制圖例心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激

4、動(dòng)沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常圖例沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性阻滯：動(dòng)作電位傳導(dǎo)至某處心肌，適逢生理不應(yīng)期，又稱干擾現(xiàn)象病理性阻滯：與生理不應(yīng)期無(wú)關(guān)的傳導(dǎo)障礙心律失常診斷病史：風(fēng)心病，肺心病體格檢查：心房纖顫Electrocardiographic Recordings：（圖例）Intracardiac Recordings of the Specialized Conducting System心律失常診斷長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖：心臟電生理刺激儀（圖例） 圖例竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 Sinus Tachycardi

5、a竇性心律：動(dòng)作電位起源于竇房結(jié)頻率60-100次/分I導(dǎo)聯(lián)II導(dǎo)聯(lián)aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期0.12-0.20S心電圖檢查： 心電圖檢查竇性心律頻率大于100次/分，可達(dá)200次/分逐漸開(kāi)始和終止迷走神經(jīng)刺激時(shí)頻率減慢，停止刺激后頻率恢復(fù)圖例圖例臨床意義生理因素：吸煙，飲茶，咖啡，飲酒，體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)病理因素：發(fā)熱，甲亢，貧血，休克，心肌缺血（心絞痛、AMI），心衰，高血壓急癥藥物因素：腎上腺素，阿托品治療控制病因消除誘因藥物治療: 受體阻滯劑美托洛爾竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖檢查：竇性心律頻率小于60次/分伴竇性心律不齊時(shí)P-P間期差異大于0.12S圖例圖例臨床意義生理因素：

6、青年人，運(yùn)動(dòng)員，睡眠狀態(tài)病理因素：顱內(nèi)疾患，嚴(yán)重缺氧，低溫，甲減，阻塞性黃疸，竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：擬膽堿藥物。抗快速心律失常藥胺碘酮，受體阻滯劑，非二氫吡定類鈣通道阻滯劑，洋地黃治療藥物：阿托品，麻黃堿，異丙腎上腺素介入：心臟起搏器竇性停搏（心電圖表現(xiàn)）長(zhǎng)P-P間期與基礎(chǔ)P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系逸搏或逸搏心律圖例 圖例（竇性停搏）臨床表現(xiàn)Adams-Stokes Syndrome（心腦綜合癥）：長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏時(shí)無(wú)逸搏現(xiàn)象，致一過(guò)性腦缺血發(fā)作，引起黑朦，短暫意識(shí)障礙或暈厥竇性停搏（臨床意義）生理因素：迷走神經(jīng)興奮，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏病理因素：AMI,竇房結(jié)病變，腦血管意外藥物因素：洋地黃

7、，乙酰膽堿，地爾硫卓竇房傳導(dǎo)阻滯概念：竇房結(jié)動(dòng)作電位向心房傳導(dǎo)延緩或阻滯一度竇房阻滯：體表心電圖不能診斷二度竇房阻滯：莫氏I型（Mobitz I)文氏阻滯(Wenckebach)P-P間期進(jìn)行性縮短，直至一次長(zhǎng)P-P間期，長(zhǎng)P-P間期短于基本P-P間期兩倍莫氏II型（Mobitz II)長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的整倍數(shù)三度竇房阻滯：不易于竇性停搏鑒別病態(tài)竇房結(jié)綜合征（概念）Sick sinus syndrome(SSS)竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病因）竇房結(jié)淀粉樣變性，纖維化，脂肪浸潤(rùn)，硬化，退行性變甲減布氏桿菌病，傷寒竇房結(jié)周圍神經(jīng)病變，心房肌病

8、變迷走神經(jīng)張力增高抗心律失常藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征（臨床表現(xiàn)）心動(dòng)過(guò)緩表現(xiàn)：發(fā)作性頭暈，黑朦，乏力心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)：心悸，心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心電圖）持續(xù)而顯著的竇緩（50次/分）非藥物因素竇停與竇房阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征 (bradycardia-tachycardia syndrome)房撲，房顫或房速病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心電圖）非藥物因素，房顫心室率緩慢，或其發(fā)作前后竇緩或一度房室阻滯房室交界區(qū)性逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電刺激儀檢查：固有心率測(cè)定。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定治療：定期復(fù)診。起搏器?？焖傩穆墒С０l(fā)作期應(yīng)用抗心律失常藥物房性心律失常 APC

9、s ATs Atrial Flutter Atrial Fibrillation Atrial Premature Complexes病因：健康人，器質(zhì)性心臟病心電圖表現(xiàn)： 房性P波提前發(fā)生，形態(tài)與竇性P波形態(tài)不同不完全代償間歇。圖例少數(shù)呈完全代償間歇。阻滯的或未下傳的房性期前收縮；P-R間期延長(zhǎng)；P波埋藏于T波內(nèi)；室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。圖例圖例圖例治療 消除誘因 藥物治療 IB類莫雷西嗪 IC類普羅帕酮II類受體阻滯劑III類 IV類 心房撲動(dòng)（病因）非器質(zhì)性心臟病風(fēng)心病,冠心病,高心病,心肌病心房擴(kuò)大因素：肺栓塞,心衰,二尖瓣及三尖瓣病變甲亢,酒精中毒,心包炎心房撲動(dòng)臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀。心動(dòng)過(guò)速誘

10、發(fā)心絞痛，心衰。頸靜脈撲動(dòng)，S變化心電圖檢查：F波心房率250-300次/分，心室率取決于房室傳導(dǎo)比率。節(jié)律整齊或不整齊。QRS波形態(tài)正?；蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo) 圖例 圖例（心房撲動(dòng)）心房撲動(dòng)（治療）病因治療減慢心室率鈣通道阻滯劑:維拉帕米或地爾硫卓(硫氮卓酮)受體阻滯劑:艾司洛爾esmolol200g/kg.min洋地黃類:地高辛或毛花甙丙必要時(shí)聯(lián)合用藥心房撲動(dòng)（治療）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：直流電復(fù)律是最有效方法，小于50J食管或右心房途徑超速起搏藥物復(fù)律：非器質(zhì)性心臟病時(shí)IA類奎尼丁，IC類普羅帕酮；器質(zhì)性心臟病時(shí)胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)：III類胺碘酮，索他洛爾介入治療：射頻消融術(shù)心房顫動(dòng) 病因 臨床表現(xiàn) 心電

11、圖表現(xiàn) 治療 病因生理因素：健康人，情緒激動(dòng)，手術(shù)后，運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒，中青年，老年心肺疾患：急性缺氧，高碳酸血癥，代謝紊亂，血流動(dòng)力學(xué)紊亂。風(fēng)心病，冠心病，高心病，甲亢，縮窄性心包炎，心肌病，感染性心內(nèi)膜炎，慢性肺心病臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速：誘發(fā)心絞痛，心衰體循環(huán)栓塞：腦卒中等體征：S強(qiáng)弱不等，節(jié)律極不規(guī)則，脈搏短絀臨床表現(xiàn)節(jié)律規(guī)則：恢復(fù)竇性心律房速房撲房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室速完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)慢而規(guī)則30-60次/分。提示洋地黃中毒可能心電圖f波:350-600次/分心室律極不規(guī)則QRS波:形態(tài)正常,或室內(nèi)差異性傳導(dǎo).圖例 圖例治療 控制病因 急性房顫 慢性房顫 預(yù)防栓塞 治療概念：初次發(fā)

12、作的房顫在24-48小時(shí)內(nèi)減慢心室率：靜脈注射洋地黃，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑控制心率60-80次/分,活動(dòng)后不大于100次/分轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：急性房顫（轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律）指征：減慢心室率措施24-48小時(shí)內(nèi)未自行復(fù)律電復(fù)律：伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂如急性心衰或低血壓藥物復(fù)律：IA類（淘汰），IC類普羅帕酮（非器質(zhì)性心臟?。?，III類胺碘酮（器質(zhì)性心臟?。┲委煟苑款潱╆嚢l(fā)性房顫：預(yù)防復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)復(fù)竇律,預(yù)防復(fù)發(fā)與減慢心率,預(yù)防血栓的預(yù)后無(wú)顯著差異永久性房顫：控制心室率,預(yù)防血栓Long-Term AnticoagulationRisk Factors：栓塞病史，瓣膜病，高血壓，糖尿病，老年人，左房

13、大，冠心病AgeRisk fractorsRecommendationsTarget65AbsentPresentAspirinWarfarinINR2.5Range2.0-3.065-75AbsentPresentAspirin/ WarfarinWarfarinINR2.5Range2.0-3.075AbsentPresentAll patientsINR2.5Range2.5-3.0房室交界區(qū)性心律失常 房室交界區(qū)性期前收縮 房室交界區(qū)性逸搏與心律 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 利用隱匿性房室路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征 AV Junctional

14、 Complexes 相關(guān)機(jī)制:沖動(dòng)起源于房室交界區(qū),前向傳導(dǎo)形成QRS波群,逆向傳導(dǎo)形成P波心電圖表現(xiàn):心電圖表現(xiàn)逆行P波:位于QRS波群之前(P-R間期小于0.12S)圖例 ,之中或之后(P-R間期小于0.20S)圖例。 aVR直立,II,III,aVF倒置QRS波群:提前發(fā)生,形態(tài)正常;或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)代償間歇:完全或不完全 圖例圖例房室交界區(qū)性逸搏與心律相關(guān)因素:竇房結(jié)沖動(dòng)頻率減慢,傳導(dǎo)障礙體征:頸靜脈大a波,S強(qiáng)度變化不定房室交界區(qū)性逸搏（心電圖）QRS波群延遲發(fā)生竇性P波缺失或孤立P波未下傳逆行P波位于QRS波群之前或之后圖例圖例房室交界區(qū)性逸搏心律（心電圖）QRS波群:頻率40-

15、60次/分逆行P波房室分離:孤立P波,頻率小于心室率圖例 圖例與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速Paroxysmal Supraventricular Tachycardias:Sinus Node Reentry TachycardiasAV Nodal Reentrant TachycardiaAtrial TachycardiasAV Reentrant Tachycardia房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速病因：與器質(zhì)性心臟病無(wú)關(guān)機(jī)制：折返臨床表現(xiàn)：心電圖檢查：心電生理檢查：治療：臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，胸悶，焦慮，頭暈。重者暈厥，心絞痛，心衰，休克。突發(fā)突止。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。病情輕重不等體征：心律

16、絕對(duì)規(guī)則，S強(qiáng)度恒定心電圖檢查心率:150-250次/分心律:規(guī)則QRS波群:形態(tài)正常,或室內(nèi)差異性傳導(dǎo),或伴束支傳導(dǎo)阻滯逆行P波房性期前收縮觸發(fā),相關(guān)P-R間期延長(zhǎng) 圖例圖例心電生理檢查房室結(jié)雙徑路折返機(jī)制心電生理特征電生理刺激儀治療 急性發(fā)作期 預(yù)防復(fù)發(fā) 急性發(fā)作期治療刺激迷走神經(jīng)法：頸動(dòng)脈竇按摩法，Valsalva動(dòng)作，刺激咽后壁，面部浸入冰水腺苷與鈣通道阻滯劑：首選藥物腺苷6-12mg，快速iv鈣拮抗劑：維拉帕米5mg，iv，必要時(shí)10分鐘后重復(fù)一次。地爾硫卓0.25-0.35 mg/kg，iv急性發(fā)作期治療洋地黃：毛花甙丙0.4-0.8mg稀釋靜注，必要時(shí)2-4小時(shí)后0.2-0.4m

17、g，24小時(shí)總量不大于1.6mg受體阻滯劑：短效制劑艾司洛爾50-200g/kg.min心衰，哮喘時(shí)禁用IC類：普羅帕酮1-2mg/kg，iv急性發(fā)作期治療（升壓藥物）適應(yīng)癥：低血壓相關(guān)藥物：苯福林，甲氧胺，間羥胺相關(guān)機(jī)制：血壓升高反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速禁忌癥：老年人，高血壓，急性心肌梗死急性發(fā)作期（電學(xué)治療）食管心房調(diào)搏術(shù)：應(yīng)用電生理刺激儀直流電復(fù)律：復(fù)律除顫器。圖例適應(yīng)癥：嚴(yán)重心絞痛，低血壓，充血性 心力衰竭，藥物治療無(wú)效非適應(yīng)癥：應(yīng)用洋地黃時(shí)圖例預(yù)防復(fù)發(fā)指征：發(fā)作頻繁，病情較重藥物治療：洋地黃類地高辛0.125-0.25mg，qd，po長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑緩釋維拉帕米240mg/d。

18、長(zhǎng)效地爾硫卓60-100mg，bid，po長(zhǎng)效受體阻滯劑美托洛爾介入治療：導(dǎo)管消融術(shù)為根治方法，安全，有效，迅速，有條件者可優(yōu)先考慮利用隱匿性房室路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)機(jī)制：房室旁路僅允許室房逆向傳導(dǎo)?；A(chǔ)心電圖：無(wú)預(yù)激波發(fā)作心電圖：同預(yù)激綜合癥正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速治療：同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)管消融術(shù)可根治Prexcitation Syndrome 概 念 解剖學(xué) 病 因 臨床表現(xiàn) 心電圖 治療及預(yù)防 概念Wolf-Parkinson-White Syndrome(WPW綜合征）：心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)預(yù)激：心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體；或心室沖動(dòng)激動(dòng)心房的一

19、部分或全體解剖學(xué)房室旁路（Kent束）：普通工作心肌組成的肌束連接心房與心室之間。房-希氏束：James束纖維。結(jié)室纖維：分支室纖維：預(yù)激綜合征病因：無(wú)心臟病基礎(chǔ)，可發(fā)生于任何年齡，男性居多臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身無(wú)癥狀，心動(dòng)過(guò)速可致心衰，低血壓心電圖房室旁路典型預(yù)激：房室折返性心動(dòng)過(guò)速：心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)：心電生理檢查：心電圖P-R間期小于0.12SQRS波群起始部分粗鈍（波），部分導(dǎo)聯(lián)QRS波大于0.12s，終末部分正常ST-T與QRS波群主波方向相反心電圖A型預(yù)激：QRS波群主波均向上（肌束位于左室或右室后底部）。圖例B型預(yù)激：V導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5V6導(dǎo)聯(lián)向上（肌束位于右室前側(cè)壁）。

20、圖例 圖例圖例房室折返性心動(dòng)過(guò)速正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆向傳導(dǎo)）：QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速（經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)，房室結(jié)逆向傳導(dǎo)）：QRS波群增寬，畸形心電圖（心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)）極快心室率甚至心室顫動(dòng)治療不伴心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者無(wú)需治療。指征：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁,癥狀明顯.正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)：射頻消融術(shù)：治療（正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速）同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速迷走神經(jīng)刺激法：藥物治療：迷走神經(jīng)刺激法無(wú)效者首選腺苷或維拉帕米靜脈注射無(wú)效者普萘洛爾，選擇性作用于房室結(jié)，對(duì)旁路無(wú)直接影響IC類或III類索他洛爾與胺碘酮同時(shí)作用于房室結(jié)與旁路終止

21、發(fā)作洋地黃慎用治療（心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)）電復(fù)律: 伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂如暈厥或低血壓普羅帕酮: 延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期利多卡因: 禁用維拉帕米: 禁用洋地黃: 禁用治療（射頻消融術(shù)）指征：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁,藥物未能充分控制心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速傳導(dǎo),心室率極快,旁路不應(yīng)期小于250ms藥物治療不能顯著減慢心動(dòng)過(guò)速心室率預(yù)防普羅帕酮受體阻滯劑維拉帕米胺碘酮室性心律失常 VPCs VT VF Vf VPCs病因 臨床表現(xiàn) 心電圖檢查 類型 治療 Ventricular Premature Complexes（病因）正常人心臟?。汗谛牟。募⊙?，心肌病，風(fēng)心病缺血缺氧麻醉和手術(shù)藥物：洋地黃，奎尼丁，三環(huán)類抗抑

22、郁藥電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂精神不安，煙，酒，咖啡臨床表現(xiàn)癥狀：心悸體征：間歇，早搏S提前發(fā)生，S2減弱，橈動(dòng)脈早跳或間歇，頸靜脈大a波心電圖檢查QRS波： 提前發(fā)生,寬大畸形ST-T：與主波方向相反配對(duì)間期：恒定代償間歇：完全（間位性室早無(wú)代償間歇）圖例圖例類型頻發(fā)：二聯(lián)律（圖例），三聯(lián)律成對(duì)室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速R-on-T室早單形性室性期前收縮多形性或多源性室性期前收縮 室性并性心律圖例治療非器質(zhì)性心臟?。嚎刂普T因。II類受體阻滯劑；IB類美西律，莫雷西嗪；IC類普羅帕酮急性心肌缺血：AMI不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。首選利多卡因/胺碘酮。伴竇速與室早時(shí)早期應(yīng)用受體阻滯劑慢性心臟病變

23、：陳舊性心肌梗死或心肌病伴頻發(fā)室性期前收縮時(shí)III類胺碘酮，II類受體阻滯劑Ventricular Tachycardia 病因 臨床表現(xiàn) 心電圖檢查 類型 鑒別診斷 處理 特殊類型 病因器質(zhì)性心臟?。汗谛牟。ㄐ募」Ｋ溃募〔?，心衰，心瓣膜病代謝障礙，電解質(zhì)紊亂Q-T間期延長(zhǎng)綜合征非器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂：低血壓，少尿，暈厥，氣促心肌缺血：心絞痛體征：心律稍不規(guī)則，S強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈大a波心電圖檢查圖例圖例QRS波群：寬大畸形，連續(xù)3個(gè)以上ST-T波方向與QRS波群主波方向相反心室率100-250次/分，略不規(guī)則突然開(kāi)始AV dissociation，偶發(fā)奪獲心房心室?jiàn)Z獲與室

24、性融合波類型：?jiǎn)涡涡允宜?，多行性室速，雙向性室速 圖例圖例Wide Complex Tachycardia聽(tīng)診：S強(qiáng)度經(jīng)常變化ECG：V3呈RS波：無(wú)，支持室速；有，鑒別QRS波起始至S波最深點(diǎn):大于100ms，支持室速；小于100ms,鑒別房室分離：有，支持室速；無(wú)，鑒別 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向：一致，支持室速；不一致，支持室上速處理適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速終止室速發(fā)作：藥物復(fù)律，電復(fù)律，超速起搏（復(fù)發(fā)性室速）藥物復(fù)律IB類：利多卡因，靜脈注射IC類：普羅帕酮，靜脈注射；心梗或心衰患者不宜III類：胺碘酮，靜脈注射電復(fù)律適應(yīng)癥：藥物復(fù)律無(wú)效；血流動(dòng)力學(xué)紊亂（低血壓，休克，心絞痛，心衰

25、，腦血流灌注不足）禁忌癥：洋地黃中毒預(yù)防復(fù)發(fā)控制相關(guān)因素：缺血，低血壓，低血鉀，心衰，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯藥物：IB類美西律（慢心律）預(yù)防Q-T間期延長(zhǎng)II類受體阻滯劑預(yù)防心梗猝死率III類胺碘酮預(yù)防心梗相關(guān)心律失常及猝死率IV類維拉帕米預(yù)防維拉帕米敏感性室速介入：起搏器，復(fù)律除顫器，導(dǎo)管射頻消融手術(shù)：搭橋術(shù)（冠心?。┨厥忸愋图铀傩孕氖易灾鞴?jié)律尖端扭轉(zhuǎn)型室速VF/Vf 病因 心電圖檢查 臨床表現(xiàn) 治療 病因 缺血性心臟病 抗心律失常藥物 嚴(yán)重缺血缺氧 預(yù)激伴快速房顫 電擊 心電圖檢查Ventricular Flutter：正弦波，150-300次/分Ventricular Fibrillatio

26、n：形態(tài)、時(shí)限、振幅極不規(guī)則圖例 圖例心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：心臟驟停治療：電除顫心臟傳導(dǎo)阻滯 分類 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 分類部位：竇房傳導(dǎo)阻滯，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯， 房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 程度： 一度阻滯 二度阻滯（I型，II型） 三度阻滯AV Conduction Disturbances 概念 病因 臨床表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn) 治療 概念指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)致心室阻滯部位可以是房室結(jié)，希氏束以及束支病因（心臟?。┕跔顒?dòng)脈：AMI(右室)，痙攣心?。翰《拘孕募⊙?，心肌病，風(fēng)濕熱心內(nèi)膜：炎癥主動(dòng)脈：鈣化性主動(dòng)脈狹窄心包：間皮瘤腔壁：先天性心臟病血

27、壓：原發(fā)性高血壓傳導(dǎo)系統(tǒng)：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，原發(fā)性硬化變性疾病病因生理因素：正常人，運(yùn)動(dòng)員心臟手術(shù)：電解質(zhì)紊亂： 尿毒癥高鉀藥物中毒：洋地黃，受體阻滯劑，鈣拮抗劑感染因素：螺旋體，原蟲黏液性水腫癥狀A(yù)dams-Strokes Syndrome當(dāng)一度或二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全房室阻滯，因心率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)暫時(shí)意識(shí)喪失，甚至抽搐體征一度：S1強(qiáng)度減弱二度：I型S1逐漸減弱至心搏脫漏。II型間歇性心搏脫漏三度：S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，大炮音，頸靜脈大a波心電圖第一度房室傳導(dǎo)阻滯：圖例第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型圖例II型圖例第三度房室傳導(dǎo)阻滯：圖例 圖例 圖例 圖例 圖例治療Pacemakers: T

28、emporary pacing/permanent pacing癥狀明顯，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，阿-斯綜合征藥物治療：二度II型與三度阻滯 阿托品：0.5-2.0mg，iv適用于房室結(jié)阻滯。 異丙腎：1-4g/min，ivgtt；任何部位阻滯。急性心肌梗死禁用(防止嚴(yán)重室性心律失常)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯概念：希氏束分叉以下傳導(dǎo)阻滯病因：心電圖檢查：治療：心電圖檢查右束支阻滯圖例左束支阻滯圖例左前分支阻滯圖例左后分支阻滯雙分支阻滯與三分支阻滯圖例 圖例圖例治療電學(xué)治療：早期心臟起搏器適應(yīng)癥：AMI伴雙分支或三分支阻滯抗心律失常藥物目的：終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后原則：控制病因和誘因，選擇抗心律失常藥物適應(yīng)癥

29、，注意抗心律失常藥物不良反應(yīng)Vaughan Williams分類法Vaughan Williams Classification of Antiarrhythmic Drugs ClassActionDrugsISodium Channel Blockade IaModerate phase 0 depression and conduction slowing, APDQuinidineProcainamidedisopyramideIbLittle effect on Vmax at flow rates and in normal tissue,Effects increased at

30、faster rates, No change or APD Lidocainemexiletinetocainide Ic Vmax at normal rates in normal tissueand conduction slowing, little effect on repolarization of APDflecainidepropafenonemoricizine IIBeta-Adrenergic BlockadeDrugsSA nodal automaticity,AV nodal refactoriness, AV nodal conduction velocityP

31、ropanolol, metoprolol, atenolol, esmolol, IIIPotassium Channel Blockade APD in tissue with fast-response APd,l-sotalol, dofetilide, amiodarone, ibutilideIV Calcium Channel Blockade conduction velocityrefractoriness in tissue with slow-response APVerapamildiltiazem Classification of Antiarrhythmic Dr

32、ugsClinical Applications of Class I Antiarrhythmic DrugsClass Ia: to suppress atrial and ventricular arrhythmias Class Ib: to treat ventricular arrhythmias particularly in the setting of myocardial ischemiaClass Ic: to suppress supraventricular tachycardias including atrial fibrillation and atrial flutterBeta-adrenergic BlockersUsed primarily for sinus/AV node effectsMay have