ARDS的有創(chuàng)正壓通氣治療方法分析

1、ARDS的有創(chuàng)正壓通氣治療北京朝陽醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）呼吸治療師 夏金根2010-1-22RT培訓(xùn)課程1病例患者，男男，56歲確診急性性白血病病2個(gè)月月，為行行第3次次治療化化療入血血液科既往無心心肺疾病病入院后間間斷發(fā)熱熱，最高高體溫達(dá)達(dá)39經(jīng)痰培養(yǎng)養(yǎng)、CT等檢查查考慮“肺真菌菌感染”為進(jìn)一步步治療于于2009年6月19日入我我科RICU2查體：T 38.5 P104 次/分R40次/分BP160/82mmHg。神神清，貧貧血貌，半臥位位，呼吸吸急促，無重復(fù)復(fù)呼吸儲(chǔ)儲(chǔ)氧面罩罩吸氧條條件下，SpO286%，雙肺可可聞及少少許濕羅羅音。給予無創(chuàng)創(chuàng)正壓通通氣，CPAP 10 cmH2O

2、,FiO20.8，血?dú)夥址治觯簆H7.446,PaCO231.9 mmHg,PaO272.4 mmHg，氧合指指數(shù)90.5。3胸片雙肺彌漫漫性肺滲滲出影2009-6-194診斷：急急性呼吸吸窘迫綜綜合征ARDS，acute respiratory distress syndrome定義：是是指由心心源性因因素以外外的各種種肺內(nèi)、外因素素導(dǎo)致的的急性、進(jìn)行性性呼吸衰衰竭病理特征征：肺微微循環(huán)通通透性增增高，肺肺泡滲出出富含蛋蛋白質(zhì)的的液體，進(jìn)而導(dǎo)導(dǎo)致肺水水腫及透透明膜的的形成5ARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369: 1553-15656ARDS的病例

3、例生理改改變肺毛細(xì)血血管內(nèi)皮皮的損傷傷，通透性增增加型肺泡泡上皮細(xì)細(xì)胞損傷傷，表面活性性物質(zhì)缺缺失肺泡水腫腫肺泡萎縮縮透明膜的的形成，氧彌散散障礙通氣血流流比例失失調(diào)微肺不張張肺內(nèi)分流流肺順應(yīng)性性功能殘氣氣量呼吸窘迫迫難治性低低氧血癥癥廣泛肺損損傷和微微循環(huán)障障礙7ARDS影像學(xué)學(xué)改變8ARDS診斷依依據(jù)有ALI/ARDS的的高危因因素急性起病病、呼吸吸頻數(shù)和和呼吸窘窘迫低氧血癥癥：ARDS氧氧合指數(shù)數(shù)200胸部X線線檢查顯顯示兩肺肺浸潤陰陰影PAWP 18mmHg或或臨床能能除外心心源性肺肺水腫9ALI與與ARDSALI和和ARDS是同同一疾病病過程的的兩個(gè)階階段ALI代代表早期期和病情情相

4、對(duì)較較輕的階階段ARDS代表后后期病情情較嚴(yán)重重的階段段診斷區(qū)別別在于：20050%，PaO260mmHg嚴(yán)重的呼呼吸窘迫迫癥狀出現(xiàn)呼吸吸性酸中中毒：12機(jī)械通氣氣模式的的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV13選用PSV模式式人機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)性較好好呼吸頻數(shù)數(shù)，RR 56 次/分煩躁14如何選擇擇和調(diào)節(jié)節(jié)參數(shù)？15ARDS患者機(jī)機(jī)械通氣氣的目的的改善氧合合和通氣氣PEEPFiO2VE緩解呼吸吸肌疲勞勞正壓通氣氣支持降低呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)肺損傷傷的發(fā)生生？16呼吸機(jī)相相關(guān)性肺肺損傷（VALI）（肺容積積傷）（肺萎陷陷傷）（肺生物物傷）（氧中毒毒）（氣壓傷傷）17VALI對(duì)肺組組織的影影響正常肺組組織

5、峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCare Med,1998,157:294-323.18機(jī)械通氣氣與VALI、MODSSlutsky AS,et al.AmJ RespirCrit CareMed,1998,157:1721-5.19ARDS肺組織織病變特特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)區(qū)；B正常肺組組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)區(qū)肺過度充充氣（肺容積積傷）肺組織周周期性擴(kuò)擴(kuò)張和陷陷閉（肺萎陷陷傷）Moloney ED，et al.BrJ Anaesth,2004,92:261-270.20ARDS與VALIARDS是VALI的的

6、高危因因素而VALI又促促進(jìn)ARDS病病情的加加重形成惡性性循環(huán)21減少VALI肺保護(hù)性性通氣的的實(shí)施限制潮氣氣量和平平臺(tái)壓，避免免肺容積積和壓力力傷潮氣量的的調(diào)節(jié)應(yīng)用PEEP，減少肺肺萎陷傷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷傷肺萎陷傷傷22肺保護(hù)性性通氣策策略23傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12 ml/Kg6 ml/kg平臺(tái)壓不限小于40 cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2OPaCO2維持正常（3538 mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有N EnglJMed, 1998, 338:347-542425臨床轉(zhuǎn)歸歸N EnglJMed, 1998, 338:3

7、47-5426小潮氣量量通氣N EnglJMed2000,342:1301-1308.27通氣策略略的設(shè)計(jì)計(jì)N EnglJMed2000,342:1301-1308.28P=0.007P0.00129plasmaIL-6水水平（第第0天vs第第3天天）P0.00130病死率的的比較N EnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者者肺保護(hù)護(hù)性通氣氣策略的的RCT研究研 究例數(shù)潮氣量（ml/kg PBW）平臺(tái)壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.7

8、4738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS為肺肺保護(hù)性性通氣策策略；CVS為為傳統(tǒng)性性通氣策策略；PBW為為預(yù)計(jì)理理想體重重。32PEEP的生理理學(xué)作用用擴(kuò)張萎陷陷肺泡，增加功功能殘氣氣量改善通氣氣血流比比改善肺組組織順應(yīng)應(yīng)性減少呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)肺損傷傷33PEEP對(duì)ARDS肺肺組織的的影響Carv

9、alhoA，et al.CriticalCare，2007，11:R8634PEEP的并發(fā)發(fā)癥肺過度充充氣加重VALI對(duì)循環(huán)的的影響35N EnglJMed, 2004, 351:327-36.36N EnglJMed, 2004, 351:327-36.37N EnglJMed, 2004, 351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O3839PEEP的選擇擇方法FiO2-PEEP遞增增法低位拐點(diǎn)點(diǎn)法順應(yīng)性法法最佳氧合合法目前無研研究證實(shí)實(shí)，何種種選擇方方法最佳佳！40設(shè)置PEEP考考慮的另另一重要要因素：肺形態(tài)態(tài)學(xué)改變變局灶性改改變肺肺內(nèi)源性性ARDS彌

10、漫性改改變肺肺外源性性ARDS41彌漫性肺肺損傷對(duì)對(duì)PEEP的反反應(yīng)1217042局灶性肺肺損傷對(duì)對(duì)PEEP的反反應(yīng)1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCare Med2002,165:11821186.44病例：PSV模模式參數(shù)的初初始設(shè)置置PS14cmH2OPEEP 12cmH2OETS25%FiO2 1.0監(jiān)測(cè)呼吸仍然然窘迫，RR53次次/分VT400ml，Ti0.5 sSpO287%HR110次次/分，BP130/70 mmHg45PSV參參數(shù)的調(diào)調(diào)節(jié)原參數(shù)PS14cmH2OPEEP 12cmH2OETS25%FiO2 1.0調(diào)整參數(shù)數(shù)后，患患者的氧氧合及

11、通通氣仍未未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)調(diào)整后PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.046半小時(shí)后后PSV更換為為P-A/C主要目的的延長吸氣氣時(shí)間增加通氣氣輔助初始參數(shù)數(shù)設(shè)置PC14cmH2O，Ti0.8s，f 16次/分分，PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO21.0監(jiān)測(cè)：RR3544次/分VT400450mlSpO290%100%47P-A/C模式式條件下下氧合變變化氧合指數(shù)數(shù)48胸片改變變6月20日6月21日6月22日49PCV模模式改善善氧合能能力優(yōu)于于PSV延長吸氣氣時(shí)間增加平均均氣道壓壓506月23日患者出現(xiàn)現(xiàn)血壓降降低，82/60mmHg，SpO2降至85%，考考慮“感感染性休

12、休克”給予大量量補(bǔ)液后后，氧合合仍不能能改善，肺部可可聞及濕濕羅音較較前增多多此時(shí)監(jiān)測(cè)測(cè)：VT 300ml，RR50次/分，SpO286%51呼吸支持持如何調(diào)調(diào)節(jié)模式：P-A/C參數(shù)PC14cmH2OTi0.8sf 16次/分分PEEP 12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次/分PEEP16cmH2OFiO21.052PCV參參數(shù)的調(diào)調(diào)節(jié)-改改善氧合合增加PEEP或或FiO2增加PC峰壓30cmH2O延長吸氣氣時(shí)間（Ti）注意人機(jī)機(jī)的協(xié)調(diào)調(diào)PEEPi的形形成降低通氣氣功能53此時(shí)增加加MAP，是否否會(huì)影響響循環(huán)穩(wěn)穩(wěn)定？機(jī)械通氣氣對(duì)循環(huán)環(huán)的影響響取決于于肺容積的的改

13、變跨肺泡壓壓肺順應(yīng)性性PalvPpl跨肺泡壓壓（Ptralv）=Palv-Ppl54病例1個(gè)小時(shí)時(shí)復(fù)查血血?dú)夥治鑫鍪緋H7.514,PaCO233.7 mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍未未改善下一步？55其他機(jī)械械通氣輔輔助治療療肺泡復(fù)張張手法（RM）高頻振蕩蕩通氣（HFOV）氣道壓力力釋放通通氣（APRV）保留自主主呼吸俯臥位通通氣（Prone）一氧化氮氮吸入治治療（iNO）體外膜氧氧合（ECMO）56肺泡復(fù)張張手法開放肺泡泡（openthe lung）應(yīng)用較高高的氣道道壓力打打開陷閉閉肺區(qū)維持肺泡泡開放（keepthelungopen）應(yīng)用PEEP維維持已復(fù)復(fù)張的肺肺泡開放放Lac

14、hmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-32157肺泡的復(fù)復(fù)張58RM的常常用方法法控制性肺肺膨脹PEEP遞增法法壓力控制制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位59RM目前前存在的的問題RM的方方法？實(shí)施RM的壓力力和時(shí)限限？RM實(shí)施施頻率？RM的安安全性？RM對(duì)病病死率的的影響？60實(shí)施RM注意的的幾個(gè)問問題RM在下下列情況況更有效效：ARDS早期肺外源性性ARDS胸壁順應(yīng)應(yīng)性較好好患者RM實(shí)施施后應(yīng)用用高PEEP（1526cmH2O）維持持肺泡復(fù)復(fù)張最佳氧合合法最佳順應(yīng)應(yīng)性法61高頻振蕩蕩通氣（HFOV）是一種高高呼吸頻頻率和低低潮氣量量的通氣氣方式通氣頻率

15、率至少為為機(jī)體正正常呼吸吸頻率的的4倍潮氣量近近于或小小于解剖剖死腔主動(dòng)呼氣氣62HFOV對(duì)肺泡泡穩(wěn)定性性影響DavidCarney,etal. CritCareMed, 2005, 33:S122S128.63實(shí)施HFOV注注意的一一些問題題應(yīng)用于傳傳統(tǒng)通氣氣治療失失敗的重重癥ARDS患患者可應(yīng)用于于發(fā)生氣氣壓傷的的ARDS患者者能顯著改改善氧合合強(qiáng)調(diào)早期期應(yīng)用目前存在在的問題題：對(duì)VALI的影影響對(duì)病死率率的影響響64自主呼吸吸的影響響FroeseAB,et al.Anesthesiology，1974，41:24225565自主呼吸吸對(duì)ARDS患患者通氣氣的影響響WriggeH,etal

16、. Anesthesiology，2003，99(2):376-8466自主呼吸吸對(duì)VALI的的影響？改善肺組組織通氣氣，通氣氣更均勻勻保留肺牽牽張反射射，避免免肺過度度充氣和和陷閉67氣道壓力力釋放通通氣（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高壓相時(shí)時(shí)間Thigh低壓相時(shí)時(shí)間Tlow68APRV對(duì)氣體體分布的的影響PutensenC,etal.AmJ RespirCrit CareMed 1999, 159:1241-1248PaO2值（mmHg）69APRV對(duì)分流流量的比比較PutensenC,etal.AmJ RespirCrit CareMed 1999, 159:1241-1248分流量（shunt,%）70APRV的一些些注意問問題APRV具有的的優(yōu)點(diǎn)人機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)性好改善氣體體交換改善心血血管系統(tǒng)統(tǒng)功能目前存在在的問題題參數(shù)的設(shè)設(shè)置與調(diào)調(diào)節(jié)對(duì)VALI的影影響對(duì)病死率率的影響響71病例6月24日，因因傳統(tǒng)通通氣方式式不能改改善氧合合，故將將模式更更改為APRV參數(shù)的初初始設(shè)置置PH28cmH2OPL12cmH2OTH4sTL1sFiO21.0721小時(shí)后后復(fù)查血血?dú)鈖H7.317,PaCO261.4mmHg,PaO271.3 mmHg參數(shù)該如如何調(diào)節(jié)節(jié)PH