心律失常藥物治療課件

1、心律失常藥物治療中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 王海雄心律失常藥物治療中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心律失常藥物治療歷史回顧1918年：奎尼丁正式用于房顫的復(fù)律50年代：普魯卡因成為治療室性心律失常的主要藥物60年代：利多卡因廣泛用于CCU心梗病人；同時化學(xué)合成了普萘洛爾、索他洛爾、維拉帕米、胺碘酮等抗心律失常藥70年代：合成了普羅帕酮、英卡尼、氟卡尼等類藥80年代：類藥發(fā)展達頂峰90年代：CAST研究發(fā)現(xiàn)控制室早與死亡率分離，由此注意到抗心律失常藥物的致心律失常問題，使現(xiàn)有抗心律失常藥物（類藥）地位下降，類藥物的應(yīng)用與開發(fā)成為近年的研究熱點。心律失常藥物治療歷史回顧1918年：奎尼丁正式用于房顫的復(fù)心律失常藥物治療

2、研究進展藥物無新突破：少數(shù)新藥（ibutilide,dofetilide,azimilide)無很大優(yōu)勢某些常用老藥（奎尼丁、普酰胺、溴芐胺）趨于不用治療認(rèn)識提高：更強調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基質(zhì)（如改善心肌供血、糾正血流動力學(xué)異常）強調(diào)權(quán)衡藥物治療的有效性和安全性心律失常藥物治療研究進展藥物無新突破：目前心律失常藥物治療的作用和地位是防治心律失常的基本方法或主要手段只是一種對癥治療治療目的 緩解癥狀，改善生活質(zhì)量 降低猝死，改善患者預(yù)后目前心律失常藥物治療的作用和地位是防治心律失常的基本方法或抗心律失常藥物臨床應(yīng)用當(dāng)前臨床醫(yī)師面臨的主要問題如何更好地掌握用藥的適應(yīng)證？如何更合理地應(yīng)用現(xiàn)

3、有的抗心律失常藥物？抗心律失常藥物臨床應(yīng)用當(dāng)前臨床醫(yī)師面臨的主要問題如何更好地抗心律失常治療的適應(yīng)證伴有明顯癥狀、影響患者生活質(zhì)量和工作能力的心律失常嚴(yán)重的致命性心律失?；蛴袧撛谖ｋU的心律失?？剐穆墒СＶ委煹倪m應(yīng)證伴有明顯癥狀、影響患者生活質(zhì)量和工作能抗心律失常藥物分類(參照Vaughan Williams分類)類別 作用通道和受體 ADP或QT間期 常用代表藥物A 阻滯I Na+ 延長+ 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺B 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥因、美西律C 阻滯I Na+ 不變 普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪 阻滯1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯1 、2 不變 普萘洛爾、索

4、他洛爾 阻滯I Kr 延長+ 多非利特、索他洛爾 阻滯I Kr、激活I(lǐng)Na-S 延長+ 依布利特 阻滯I Kr、Ks 延長+ 胺碘酮、阿齊利特 阻滯I K、交感末 梢排空去甲腎 延長+ 溴芐胺 阻滯I Ca-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓其他 開放I K 縮短+ 腺苷 阻滯Na /K泵酶 縮短+ 地高辛 注：I K延遲整流外向鉀流 ， INa-S 慢鈉內(nèi)流抗心律失常藥物分類(參照Vaughan Williams分類大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物CAST （Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）試驗?zāi)康?抗心律失常藥物抑制心梗后無癥狀或輕度癥狀的室早是否能降低心

5、律失常死亡率。觀察藥物 恩卡尼、氟卡尼及莫雷西嗪受試對象 心梗后6天至2年，室早6次/h，LVEF降低者。結(jié)果 1498例隨機用恩卡尼、氟卡尼或安慰劑，10個月時試驗提前終止，因心律失常死亡率及總死亡率藥物治療均明顯高于安慰劑組（分別為4.5%對1.2%, 7.7%對3.0%)。 CAST-1325例隨機用莫雷西嗪或安慰劑，由于在莫雷西嗪治療的最初14天死亡率增加，該研究提前終止。 結(jié)論 恩卡尼、氟卡尼及莫雷西嗪治療雖然能有效抑制室早，但明顯增加心律失常死亡率及總死亡率。N Engl J Med 1989. N Engl J Med 1991. 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物CAST （Car

6、diac大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物51個隨機安慰劑對照試驗匯總分析有人對138個隨機安慰劑對照試驗進行了匯總分析，其中51個試驗對心梗后病人預(yù)防性應(yīng)用類抗心律失常藥物（包括 IA、IB和IC類藥），以死亡率作為預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：在11712例用類藥物的患者中，死亡660人（5.6%）；在11517名安慰劑對照者中，死亡571人（5.0%）。治療組的死亡率略高于對照組（OR 1.14，95%CI為1.01-1.28；P=0.03）。 結(jié)論：類抗心律失常藥增加心梗后病人死亡的危險，治療3個月以上者危險性較大。 JAMA 1993;270:1589-95大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物51個隨機

7、安慰劑對照試驗匯大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物奎尼丁6個對照試驗的匯總分析對象 房顫復(fù)律后患者治療 用奎尼丁維持竇律結(jié)果 奎尼丁組1年維持竇律優(yōu)于對照組（50%對25%），但奎尼丁組總死亡率增加3倍（2.9%對0.8%,P0.5)。結(jié)論 長期服奎尼丁影響患者的生存時間。大規(guī)模臨床試驗及匯總分析類藥物奎尼丁6個對照試驗的匯總分大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物BHAT（Beta-blocker Heart Attack Trial）對象：3837名至少患過1次心梗的病人藥物：隨機服用普萘洛爾或安慰劑治療25.1月。結(jié)果：普萘洛爾治療組的總死亡率明顯低于安慰劑組（7.2對9.8）；SCD的發(fā)生率也明

8、顯降低（3.3對4.6）；在有充血性心衰病史的患者中，SCD的發(fā)生率減少47（5.5對10.4）。 （1982） 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物BHAT（Beta-bl 55干預(yù)試驗匯總分析對29個短期早期干預(yù)試驗和26個長期晚期干預(yù)試驗進行分析隨機使用受體阻滯劑的26973例患者中死亡1464人（5.4%）；26295例對照組中死亡1727人（6.6%）（OR 0.81，95%CI為0.75-0.87；P=0.00001）。受體阻滯劑與對照組比較可降低心梗后患者死亡率18%，治療83例患者可防止1例死亡。JAMA 1993;270:1589-95 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物 55干預(yù)

9、試驗匯總分析大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物BASIS（The Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survivals)研究對象：312名心梗后伴24小時ECG顯示Lown氏3-4b級室性心律失常的病人 研究方法：312例病人隨機分成三組：100例，個體抗心律失常治療(多為I類藥物)98例，小劑量胺碘酮200mg/d 114例，無抗心律失常治療隨訪時間：1年研究終點：總死亡率和心律失常事件(猝死、持續(xù)性室速、室顫) J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物BASIS（The Basel Antiar

10、rhythmic與非治療組相比，胺碘酮組顯著降低總死亡率61% 與非治療組相比，個體治療組降低死亡率24% (P=NS) BASIS 結(jié)果(1) ：總死亡率心梗后時間(月)0246810120.800.840.880.920.961.00存活率胺碘酮個體治療未治療p=0.048與非治療組相比，胺碘酮組顯著降低總死亡率61% BASIS 胺碘酮組顯著降低心律失常事件發(fā)生率 66% 個體治療組降低心律失常事件發(fā)生率 40% (P=NS)BASIS 結(jié)果(2) ：心律失常事件0.800.840.880.920.961.00024681012心梗后時間(月)無心律失常事件病人(%)胺碘酮個體治療未治療

11、P=0.024 胺碘酮組顯著降低心律失常事件發(fā)生率 66% BASIS 結(jié)大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物CHF-STAT(Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)對象 674例有心衰和室早10/小時 、LVEF 40%的患者。藥物 胺碘酮與安慰劑,隨訪45個月。結(jié)果 總死亡率胺碘酮組39.0%、安慰劑組42.0% (P=NS)，猝死率亦無區(qū)別。但胺碘酮能改善左室功能、抑制室性心律失常、降低非缺血性心肌病的總死亡率。 （1995）大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物CHF-STAT(Con大規(guī)模臨床試驗及

12、匯總分析 類藥物CAMIAT和 EMIAT匯總分析（1997）對象 共2687名心梗后患者入選，平均隨訪2年結(jié)果 胺碘酮降低猝死危險性近40%-45%，但總死亡率無明顯降低。進一步分析發(fā)現(xiàn)接受胺碘酮治療的患者中許多同時使用了受體阻滯劑（CAMIAT中60%，EMIAT中44%），兩藥合用者預(yù)防室顫和心律失常死亡的益處明顯增加，總死亡率也有降低趨勢。提示 在缺血性心臟病患者中，胺碘酮與受體阻滯劑合用可能獲益較大。 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物CAMIAT和 EMIA大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物研究目的：評價低劑量胺碘酮治療嚴(yán)重充血性心衰的臨床療效研究對象：516例慢性充血性心衰病人(LV

13、EF0.35）研究方法：隨機分成二組：胺碘酮組260：除一般抗心衰治療外，負(fù)荷量 600mg/d 14 d，維持量300mg/d 2年對照組256：接受一般抗心衰治療隨訪時間：2年 GESICA 研究THE LANCET 1994；344（8921）：493-498大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物研究目的：評價低劑量胺碘 胺碘酮顯著降低總的死亡危險28% 結(jié)果：總死亡率090180270360450540630720隨訪時間（天）存活率胺碘酮安慰劑Log-rank test p=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00

14、胺碘酮顯著降低總的死亡危險28% 結(jié)果：總死亡率09018結(jié)果：因心衰惡化的死亡和猝死胺碘酮降低因心衰惡化的死亡危險23% (圖A)胺碘酮降低猝死的危險27% (圖B)隨機分組后天數(shù)Bp=0.16胺碘酮安慰劑0180360540720Ap=0.16安慰劑胺碘酮0.650.700.750.800.850.900.951.000180360540存活率結(jié)果：因心衰惡化的死亡和猝死胺碘酮降低因心衰惡化的死亡危險2胺碘酮降低無室速人群死亡危險24.5% (圖A)胺碘酮降低室速人群死亡危34% (圖B)結(jié)果：亞組人群死亡A0.30.40.50.60.70.80.910180360540720存活率 p=

15、0.16胺碘酮安慰劑0.30.40.50.60.70.80.910180360540720Bp=0.05胺碘酮安慰劑隨機分組后天數(shù)胺碘酮降低無室速人群死亡危險24.5% (圖A)結(jié)果：亞組人 胺碘酮改善心功能至少一個級別 (P0.03) 胺碘酮降低心衰住院的危險31% (P0.01) 結(jié)果：心功能、死亡和心衰住院的危險NYHA分級治療前應(yīng)用可達龍 后 胺碘酮改善心功能至少一個級別 (P0.03) 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物ATMA（The Amiodarone Trial Meta-Analysis) 綜合分析了13個胺碘酮治療心梗后高危病人或充血性心衰病人的隨機試驗，共入選6553例患

16、者。結(jié)果:總死亡率降低13%(P=0.030)、心律失常死亡率減少29%(P=0.0003)，對非心律失常死亡無影響，肺毒性的危險每年增加1%,停藥41.0%（甲狀腺疾病、神經(jīng)病變、肺浸潤、心動過緩及肝功能受損）。比較而言，胺碘酮雖然有較大的副作用，但它是目前最有效的抗心律失常藥物。 THE LANCET 1997.350（ 9089）大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物ATMA（The AmiATMA13個研究的結(jié)果綜述總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFST

17、AT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.030異源性檢驗P=0.058比數(shù)比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)ATMA13個研究的結(jié)果綜述總死亡率研究(索引)相關(guān)性檢驗PATMA死亡的積累風(fēng)險0 36121824隨機分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風(fēng)險(%)2520151050ATMA死亡的積累風(fēng)險0 36121824隨機分組ATMA 結(jié)論對新近有心肌梗死或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并最終減少13%的總死亡率ATMA 結(jié)論對新近有心肌

18、梗死或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物ARREST(Amiodarone in Out-of-Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias) 對象 504例醫(yī)院外發(fā)生室顫或無脈搏的室性心動過速的心臟驟?；颊?，且經(jīng)過3次除顫不能復(fù)蘇者。治療 在心臟驟停時隨機靜注300mg胺碘酮或安慰劑。另外還給予靜注1mg腎上腺素。院外隨訪。結(jié)果 胺碘酮組44%、安慰劑組34%的患者存活并入院接受進一步治療（p=0.03）。但出院時病人存活率胺碘酮組為13.4%，安慰劑組為13.2

19、%，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 胺碘酮可增加醫(yī)院外心臟驟停并頑固性室性心律失?；颊叩拇婊盥省?N Engl J Med 1999; 341:871-878.大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物ARREST(Ami在電復(fù)律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVEAmiodarone as compared with LIdocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation N Eng J Med, 2002;346(12):884-90在電復(fù)律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVALIVE試驗?zāi)康模罕容^靜脈用胺碘酮或利多卡

20、因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用對象：為院前室顫/室速患者3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效者試驗設(shè)計：隨機雙盲對照試驗，胺碘酮組180例，利多卡因組167例用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg靜注 用藥后再次除顫，2次除顫后仍無效，再給胺碘酮 2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇ALIVE試驗?zāi)康模罕容^靜脈用胺碘酮或利多卡因在院外心臟驟停ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=ALIVE試驗結(jié)

21、果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮組和利多卡因組入院存活率分別為22.8%和12.0 %(p=0.009)，但出院存活率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。胺碘酮在心肺復(fù)蘇起始階段中有明確臨床療效。對院外頑固的心室顫動，胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因。越早使用胺碘酮，短期效益越大。ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮組和利多卡因組入院存活率分別為22.室顫/無脈搏VT：未稀釋

22、胺碘酮的安全性 (The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest)在赫爾辛基急救中心評價未稀釋胺碘酮在心臟驟停患者中應(yīng)用的經(jīng)驗和副作用方法： 按照指南，在3次除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺碘酮，盡量采用中心靜脈 記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況結(jié)果： 180例 VF/VT, 75(42%)在接受其他復(fù)蘇程序時接受未稀釋胺碘酮 在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運中，血壓需要血管活性藥在使用和未使用胺碘酮者相似結(jié)論: The present study suggests

23、 that amiodarone can be administered undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in the prehospital setting. 室顫/無脈搏VT：未稀釋胺碘酮的安全性 (The use 持續(xù)室速：療效比較“Intravenous lidocai

24、ne versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia”目的：評價靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速中的療效方法：雙盲平行研究。患者隨機接受水溶胺碘酮制劑（150mg2次靜注）或利多卡因（100mg2次靜注繼以24小時維持）。首次治療方法不能終止室速，則交換用藥。結(jié)果： 29例,胺碘酮組18例，利多卡因組11例。 VT 即時終止胺碘酮組14例(78%)，利多卡因組3例(27%)(p0.05). 1小時后胺碘酮組12例(67%)，利多卡因組

25、1例(9%)生存且無室速(p0.01). 胺碘酮組33%無效，利多卡因組91% 24小時生存率胺碘酮組39%，利多卡因組9%(p0.01). 與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組結(jié)論：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT. Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. 持續(xù)室速：療效比較“Intravenous lido

26、cain大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物 CTAF(Canadian Trial of Atrial Fibrillation)研究對象： 403例，最近6個月內(nèi)發(fā)生有癥狀的房顫治療方案：403例慢性、癥狀性房顫轉(zhuǎn)復(fù)成竇律后， 隨機分成二組： 胺碘酮組 傳統(tǒng)治療組：索他洛爾，心律平 隨訪時間：1-2 年 N Engl Journal Med 2000， 342大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物 CTAF(Canadi一年內(nèi)維持正常竇性心律：胺碘酮： 69% 傳統(tǒng)治療：39% P0.001平均AF復(fù)發(fā)時間：胺碘酮組：340天傳統(tǒng)治療組： 201天(P0.05)中斷治療率：胺碘酮組： 34%傳統(tǒng)治療

27、組：46% (P =0.01)因不良反應(yīng)中斷治療：胺碘酮組：18% 傳統(tǒng)治療組：11% (NS)因療效差中斷治療：胺碘酮組：8% 傳統(tǒng)治療組：28% (P 65歲性別男女器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)有無心血管疾病表現(xiàn)有無房顫類型陣發(fā)性持續(xù)性首診時間6個月 6個月左房大小 45mm45mm左室肥大是否臨床癥狀明顯的二尖瓣或動脈瓣是否0.00.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2二種治療效果相當(dāng)胺碘酮組治療效果更好研究組整體的結(jié)果胺碘酮組較之于對照組房顫復(fù)發(fā)的相對危險度及95可信區(qū)間 CTAF 結(jié) 果年齡0.00.20.4 0.6 0.8 1.0CTAF 結(jié) 論胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮

28、更為有效！CTAF 結(jié) 論胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面更為有效！ 新一代類抗心律失常藥物 近年來文獻報道較多的有ibutilide、dofetilide和azimilide。研究表明此類藥在終止房撲、房顫和預(yù)防其復(fù)發(fā)有較高的成功率，可望成為治療房撲、房顫的新熱點。但此類藥（除外azimilide）多呈逆使用依賴（reverse use dependence），使其在心動過速時的作用減弱，并可導(dǎo)致QT延長及Tdp。 大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物 新一代類抗心律失常藥物大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物鈣拮抗劑心梗后研究資料（DAVIT II，1990和MDPTT，198

29、8）表明：維拉帕米和地爾硫卓對左室功能正常或非Q波心梗亞組的心梗后病人有輕度保護作用。在DAVIT II中，維拉帕米雖未引起惡性室性心律失常，但明顯增加心衰或非Q波梗塞病人的室性早搏數(shù)。目前尚無前瞻性試驗評價鈣拮抗劑治療室性心律失常的病人。一般而言，鈣拮抗劑在治療室性心律失常中的作用不大。大規(guī)模臨床試驗及匯總分析 類藥物鈣拮抗劑目前對各類抗心律失常藥物的評價 I 類藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴(yán)重心衰病人不宜使用。但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥。受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，

30、因此常作為此類病人的起始治療。但其對惡性室性心律失常高危人群的療效尚未確定。類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實。胺碘酮與受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用。鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療。目前對各類抗心律失常藥物的評價 I 類藥：有致心律失常和對目前常用抗心律失常藥物的評價普羅帕酮為C類藥，鈉通道阻滯作用強，有良好廣譜抗心律失常作用，應(yīng)用廣泛。有負(fù)性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障礙者中更常見。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Bruga

31、da綜合征患者。無器質(zhì)性心臟病和心功能正常者下列情況可用：終止陣發(fā)室上速、房顫復(fù)律、室早、非持續(xù)性室速。對目前常用抗心律失常藥物的評價普羅帕酮對目前常用抗心律失常藥物的評價利多卡因：屬B類藥，終止AMI的VT很有效，但對房性心律失常無效。AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用：利多卡因曾廣泛用于AMI室性心律失常的防治，現(xiàn)已有20個以上的隨機試驗和多個薈萃分析，認(rèn)為在AMI中預(yù)防性應(yīng)用，VF的發(fā)生降低，但死亡率上升；早期再灌注治療后VF事件明顯減少，因此不再推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。多項臨床試驗證據(jù)表明下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動力學(xué)穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復(fù)蘇，慢性心衰并AF

32、和VT。在胺碘酮使用3-4劑仍不終止，可繼續(xù)用胺碘酮，如手頭無胺碘酮則可換用利多卡因。終止VT/VF利多卡因不再是首選藥物。對目前常用抗心律失常藥物的評價利多卡因：對目前常用抗心律失常藥物的評價受體阻滯劑（BBs)BBs已廣泛用于高血壓、冠心病和心衰的治療，但用于心律失常的治療還未得到足夠重視。BBs通過阻滯受體，對抗交感活性，適用于下列與交感活性升高有關(guān)的心律失常，可改善患者的預(yù)后：AMI、心衰、圍手術(shù)期、甲亢、體力和精神負(fù)荷所致的心律失常；用于控制AF心室率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當(dāng)竇性心動過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心律，長QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律

33、失常；用于缺血性心臟病、心梗后、心衰VT、SCD的預(yù)防。對目前常用抗心律失常藥物的評價受體阻滯劑（BBs)對目前常用抗心律失常藥物的評價受體阻滯劑（BBs)交感活性的判斷：根據(jù)心率（HR）HR加快是應(yīng)用BBs的指征AMI和心衰中HR快與VT/VF發(fā)生率增高相關(guān)HR下降是BBs有效的指標(biāo)，并與存活率增加呈線性相關(guān)除了糾正心動過速的病因外，BBs的劑量應(yīng)逐漸滴加到患者能耐受的限度常用藥物：心得安、倍他樂克、阿替洛爾、比索洛爾等對目前常用抗心律失常藥物的評價受體阻滯劑（BBs)對目前常用抗心律失常藥物的評價胺碘酮屬類藥，有廣譜抗心律失常作用，適用于器質(zhì)性心臟病和/或心功能不全者，近年應(yīng)用受重視，但心

34、外副作用多，不可忽視。適應(yīng)證：應(yīng)嚴(yán)格掌握危及生命的室性心律失常：發(fā)生于明顯器質(zhì)性心臟病尤其伴心功能不全患者中的VT/VF的治療和二級預(yù)防（為目前唯一可選藥物）AF復(fù)律后竇律的維持，器質(zhì)性心臟病伴陣發(fā)性房顫的防治。對目前常用抗心律失常藥物的評價胺碘酮胺碘酮藥代動力學(xué)特點極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30-50，口服達峰時間2.5-5小時靜脈達峰時間15-30分鐘血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長:口服 35-110天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)

35、物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長 胺碘酮藥代動力學(xué)特點極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）胺碘酮不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負(fù)荷量越大，起效越快靜脈起效時間數(shù)小時 胺碘酮不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同胺碘酮的不同劑型的用法和劑量 口服：負(fù)荷量+維持負(fù)荷量：200mg、3次/d，57天，以后200mg、2次/d、5 7天維持量：100-300mg 1次/d靜脈：

36、負(fù)荷量+靜脈滴注維持（靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天，可同時開始口服）靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入，1015分鐘后可重復(fù)150mg靜滴維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg胺碘酮的不同劑型的用法和劑量 口服：負(fù)荷量+維持靜脈臉紅、多汗、惡心，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；血壓下降，心動過緩，心律失常加劇，心衰惡化靜脈炎口服消化道反應(yīng)、頭暈、頭痛、失眠；心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；長期應(yīng)用時可致甲狀腺功能異常、日光敏感性皮炎、角膜微粒沉著、少數(shù)可發(fā)生肺間質(zhì)浸潤與纖維化（200mg/d時極少發(fā)

37、生)胺碘酮的副作用靜脈胺碘酮的副作用ECG改變：QT間期延長并可能出現(xiàn)U波，此為其藥理作用而非毒性反應(yīng)，沒有必要因此停藥；長期應(yīng)用者應(yīng)定期檢查甲狀腺功能，甲狀腺功能不全或有家族史者慎用胺碘酮盡可能使用最小的有效劑量以避免或使不良反應(yīng)降至最小治療期間避免日照或采取保護措施長期應(yīng)用者應(yīng)定期攝胸片靜脈用藥必須在心電監(jiān)護下進行，并盡量采用滴注靜脈用藥只能加入5%葡萄糖液，且不得與其它制劑混合胺碘酮應(yīng)用注意事項ECG改變：QT間期延長并可能出現(xiàn)U波，此為其藥理作用而非毒常見心律失常的治療 竇性心動過速針對病因治療：糾正缺氧、心衰、貧血、甲亢等，鎮(zhèn)靜劑。藥物治療：首選受體阻滯劑，必要時選用維拉帕米或地爾硫

38、卓。對伴有心衰者可選用洋地黃類藥物。常見心律失常的治療 竇性心動過速常見心律失常的治療室上性早搏主要針對病因和誘因，通常不需特殊治療。有明顯癥狀或早搏可誘發(fā)心動過速者，可用洋地黃制劑、受體阻滯劑或維拉帕米等治療。常見心律失常的治療室上性早搏常見心律失常的治療室性早搏：應(yīng)根據(jù)危險分層而施治室早不伴器質(zhì)性心臟病：治療目的是緩解癥狀無癥狀者不需治療，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑。室早頻發(fā)且癥狀明顯者，可短期口服使用B或C類抗心律失常藥（如美西律、普羅帕酮、莫雷西大嗪）。室早伴有器質(zhì)性心臟?。褐委熌康氖墙档退劳雎适紫葢?yīng)治療原發(fā)病，糾正促發(fā)因素。用受體阻滯劑作為起始治療。心梗后患者不宜使用類抗心

39、律失常藥，但在非心梗的器質(zhì)性心臟病患者，使用還是比較安全有效的。胺碘酮可用于明顯器質(zhì)性心臟病伴復(fù)雜室早者，尤其適用于心功能不全者。 常見心律失常的治療室性早搏：應(yīng)根據(jù)危險分層而施治常見心律失常的治療需緊急處理的室早：在下列情況的室早有可能發(fā)生VT/VF，而需給予藥物治療。急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后、正處于室速頻發(fā)時期、各種原因造成的QT間期延長、洋地黃中毒或其他藥物毒性反應(yīng)、血鉀過低、其他急性情況（如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）。 常見心律失常的治療需緊急處理的室早：在下列情況的室早有可能發(fā)常見心律失常的治療需治療的室早，酌情可選用下列方案

40、：心肌梗死的室早：AMI首選胺碘酮，亦可使用利多卡因。OMI常用受體阻滯劑。洋地黃中毒的室早：首先停用洋地黃、補充鉀鹽，未能控制者可用利多卡因或苯妥因鈉。二尖辨脫垂出現(xiàn)有癥狀的室早：首選受體阻滯劑。心力衰竭合并室早：糾正心衰，未用過洋地黃者，用洋地黃常有效。受體阻滯劑（一級預(yù)防）、胺碘酮（二級預(yù)防）對心衰病人有預(yù)防心臟猝死作用。QT間期延長產(chǎn)生的室早：尋找和糾正其原因，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物，糾正低鉀、低鎂血癥。靜脈注射或滴注硫酸鎂，無效可試用利多卡因或美西律。心動過緩者靜滴異丙腎上腺素，必要時行心臟起搏。常見心律失常的治療需治療的室早，酌情可選用下列方案：抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)

41、用一般主張盡量用單藥治療心律失常，但對于單藥療效不佳，且心律失常嚴(yán)重而難于控制的病例，亦可根據(jù)心律失常的機理采用不同藥理和電生理作用的抗心律失常藥聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥有下列優(yōu)點：減少每種藥物的使用劑量，從而減少單一藥物用量過大引起的毒副作用；增加藥物的協(xié)同效應(yīng)，提高療效。但如果使用不當(dāng)，亦可能降低療效，產(chǎn)生新的、甚至嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。在聯(lián)合用藥時，臨床醫(yī)生必須熟悉藥物性能和彼此間的相互關(guān)系，才能及時迅速合理地投藥?？剐穆墒СＫ幬锏穆?lián)合應(yīng)用一般主張盡量用單藥治療心律失常，但對幾種常用抗心律失常藥物的配伍A類B類或C類：用以控制難治的室性心律失常，如奎尼丁美西律、奎尼丁利多卡因、丙吡胺美西律、奎尼丁心

42、律平等。類A類：轉(zhuǎn)復(fù)房顫或控制惡性室性心律失常，如心得安奎尼丁。類B類：控制難治的室性心律失常，如心得安美西律，心得安利多卡因。心得安減少肝血流，可增高利多卡因的血濃度，應(yīng)予注意。類B類：控制難治的室性心律失常，如胺碘酮美西律或利多卡因，單用胺碘酮起效慢，聯(lián)合作用較快藥物可提高療效。幾種常用抗心律失常藥物的配伍A類B類或C類：用以控制幾種常用抗心律失常藥物的配伍洋地黃類A類或B類：治療房顫合并心衰和室性心律失常，如地高辛奎尼丁、地高辛心律平，但合用可增加地高辛血漿濃度，宜減小地高辛用量，防止低鉀。洋地黃類類：用于控制房顫的心室率。洋地黃類類：控制房顫的心室率或治療室上速，如地高辛或西地蘭維拉帕

43、米，洋地黃只能減慢房顫的靜息心率，維拉帕米使運動時心率也不增加，兩藥合用可滿意控制房顫的心室率。但維拉帕米抑制地高辛的腎排泄，使其血濃度增加，合用時地高辛應(yīng)減少1/31/2的劑量。洋地黃類胺碘酮：可增加地高辛血濃度，有地高辛中毒的危險。 類胺碘酮：可降低心梗后和心衰患者心律失常死亡率，但有引起緩慢心律失常的危險。類類：不宜聯(lián)用，二者均有負(fù)性肌力作用，合用對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制亦有累加作用。 幾種常用抗心律失常藥物的配伍洋地黃類A類或B類：治療房抗心律失常藥物常見的藥物相互作用 藥物 相互作用藥 機理 后果 預(yù)防 利多卡因 維拉帕米 負(fù)性肌力作用協(xié)同 低血壓 避免靜脈用藥 西咪替丁 降低肝代謝

44、提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量 阻滯劑 減少肝血流 提高利多卡因濃度 減少利多卡因劑量 美西律 肝臟酶誘導(dǎo)劑 降低美西律血濃度 增加美西律劑量 普羅帕酮 地高辛 減少地高辛清除 提高地高辛濃度 減少地高辛劑量 胺碘酮 延長藥 復(fù)極作用相加 扭轉(zhuǎn)型室速 避免合用,避免低血鉀 阻滯劑 共同抑制房室結(jié) 心動過緩,傳導(dǎo)阻滯 慎用,必要時安起搏器 奎尼丁 抑制肝內(nèi)代謝酶 提高奎尼丁濃度 監(jiān)測奎尼丁濃度 華法林 不詳 增加對華法林敏感 調(diào)整華法林劑量 索他洛爾 排鉀利尿劑 低血鉀+長作用 扭轉(zhuǎn)型室速 防止低血鉀抗心律失常藥物常見的藥物相互作用 藥物 相互作用藥抗心律失常藥物的促心律失常作用促心律失常是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常,或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平,從而區(qū)別于藥物中毒或過量導(dǎo)致的各種心律失常。確定促心律失常作用前需除外自身心律失常的惡化,以便確定停藥或是加藥?？剐穆墒СＫ幬锏拇傩?/p>