兒童糖尿病酮癥酸中毒診療課件

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒診療 兒二科 1編輯版ppt糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。新發(fā)l型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國報(bào)道不一，約15-70，國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報(bào)道約為20，浙江為43。2編輯版ppt國外報(bào)道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)牛率可高達(dá)25，而北京兒童

2、醫(yī)院6年來97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時DKA的發(fā)牛率為7.43編輯版ppt一、臨床表現(xiàn)DKA患兒大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，甚至出現(xiàn)昏迷。但急重癥，特別是爆發(fā)型l型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型；以DKA發(fā)病的兒童，當(dāng)伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時，也不易首先考慮到DKA而延誤診斷。因此對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無DKA。4編輯版pptDKA的高危因素(1)糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA者；(2)圍青春期女孩；(3)精神異?；蚧?/p>

3、有進(jìn)食紊亂癥；(4)問題家庭的患兒；(5)遺漏胰島素注射；(6)無錢就醫(yī)者；(7)胰島素泵使用不當(dāng)者。5編輯版ppt二、DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖11.1mmolL，靜脈血pH7.3，或HC03-15mmoLL，酮血癥和酮尿癥。兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。6編輯版ppt三、DKA嚴(yán)重程度分度1輕度：pH7.3，或HCO3-15mmolL；2中度：pH7.2，或HCO3-10mmoLL；3重度：pH7.1，或HCO3-33.3mmolL(600 mgdl)；(2)動脈血pH7.30；(3)血HC03-15 mmolL；(4)酮體少量(無或微量)，B羥丁酸l0.2 (SEM)mmolL；(5)

4、血滲透壓320mmolL；(6)意識渾沌、恍惚或昏迷。8編輯版ppt四、DKA的治療同標(biāo)：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件。中心內(nèi)容是補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用等降低血糖、糾正酮癥酸中毒的相關(guān)處理。方法：緊急評估、急診處理和對癥處理。治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療。9編輯版ppt緊急評估和對癥處理：診斷DKA后，立即評判生命體征，急診化驗(yàn)血糖、血酮、電解質(zhì)和血?dú)夥治?，判斷脫水和酸中毒的程度以及給予心電、血氧監(jiān)測，吸氧等對癥治療，必要時呼吸支持。10編輯版ppt由于DKA時高血糖的利尿作用，除失水導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足外，大量電解質(zhì)隨尿排出，補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)都相

5、當(dāng)重要。補(bǔ)充累積丟失以恢復(fù)有效血容量，保證腎臟血流灌注，清除高糖和酮體，同時注意盡量減少腦水腫危險(xiǎn)。11編輯版ppt1估計(jì)脫水程度輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50 mlkg口服補(bǔ)液。中度脫水表現(xiàn)為比較容易識別的唇舌干燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5一7計(jì)算補(bǔ)液量。重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補(bǔ)液按7一10計(jì)算。12編輯版ppt2計(jì)算補(bǔ)液量總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。累積丟失量(ml)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)()體重(kg)1000(ml)維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(ml)=體重X每kg體重ml數(shù)

6、(50 kg，35 mlkg)。 (2)體表面積法：維持量每日1200-1500mlm2。 13編輯版ppt3補(bǔ)液療法第一種補(bǔ)液療法(48 h均衡補(bǔ)液法，目前國際上推薦采用)：每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5-2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約12張。補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量。14編輯版ppt快速補(bǔ)液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水1020mLkg，于30-60 min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容，據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第一小時一般不超過30 mlkg。15編輯版ppt序貫補(bǔ)液：48 h均衡補(bǔ)入累積丟失液及

7、維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。舉例：中度脫水患兒，體重20 kg，按5脫水計(jì)算：累積丟失量為1000 ml，維持量為1400mld，48 h補(bǔ)液總量共計(jì)3800 ml。每日補(bǔ)液1900 ml，24 h均勻輸入，每小時補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后為1/2張含鉀鹽水，總液體張力為1/22/3張。16編輯版ppt第二種補(bǔ)液療法(傳統(tǒng)補(bǔ)液療法)按照先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。首先計(jì)算需要補(bǔ)充的24 h總液量。液體計(jì)算：液體需要量=累積丟失量+生理維持量。累積丟失量和生理維持量的計(jì)算同上。累積丟失液量的1/2于前8-10 h輸入，余量在剩余

8、的16 h內(nèi)補(bǔ)足，補(bǔ)液張力為1/2張-等張。維持液以1/3張含鉀鹽水24 h均勻輸入。繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行，一般給予含鉀1213張鹽水輸入?；純嚎赡褪芸诜螅杂煽诜a(bǔ)充含鈉、鉀液體。17編輯版ppt對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48 h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。18編輯版ppt二、小劑量胰島素的應(yīng)用胰島素一般在補(bǔ)液后1 h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。19編輯版p

9、pt1.小劑胰島素最初量為0.1 u/(kgh)，可使用輸液泵輸入。2.血糖下降速度一般為每小時2-5mmoL/L。3.胰島素輸注速度一般不低于0.05 u/(kg-h)。4.小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH7.3，血糖下降至12 mmol/L以下)。5.必要時可輸入含糖的1/3-1/2張晶體液，以維持血糖水平為8-12 mmolL。20編輯版ppt只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素025 U(kg次)。也可以適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時停用

10、靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射。21編輯版ppt四、監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療在使用胰島素后應(yīng)該注意低血糖的情況，注意及時處理，防止血糖的大幅波動。治療中，當(dāng)血糖下降至12-17 mmolL時開始改換為含2-5糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在812 mmolL之間。含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過125。22編輯版ppt1.要注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)(HHS)，處理中應(yīng)該特別注意。 血漿滲透壓(mmolL)=2(K+Na+)mmolL+葡萄糖mmolL+BUN mmolL。當(dāng)血漿滲透壓310 mmolL時就要警惕高滲狀態(tài)

11、。23編輯版ppt2.應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生。但是化驗(yàn)時血鉀水平可顯示降低、正常或升高。最初補(bǔ)液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體。膀胱有尿后(一般輸注第二步液體時)，將氯化鉀與12張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmolL(03)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀l3 gd口服1周。24編輯版ppt3堿性液的使用：目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險(xiǎn)，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒；糾證低血容量可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄。只有當(dāng)動脈血?dú)鈖H69，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用。通常用5NaHCO3，12 mlkg稀釋后在l h以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復(fù)。25編輯版ppt4腦水腫：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0.50.9，其中約2124死亡。 腦水腫發(fā)生的警惕信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、