糖尿病病人的護(hù)理課件2

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)糖尿病病人的護(hù)理 廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院李靜芝1內(nèi)科護(hù)理學(xué)1教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】1糖尿病的概念、臨床表現(xiàn)；2糖尿病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；3糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理措施；4糖尿病藥物治療常見不良反應(yīng)及處理措施；5. 糖尿病病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?糖尿病的檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)；2高滲性非酮癥糖尿病昏迷與糖尿病酮癥酸中毒昏迷的臨床表現(xiàn)?！玖私狻?糖尿病的分類；2糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制。2教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】2一、概 述糖尿病：是一組以慢性血糖水平增高為特征的疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異

2、常。臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦(三多一少)，久病可致多系統(tǒng)損害。3一、概 述糖尿?。菏且唤M以慢性血糖水平增高為特征的疾病糖尿病的患病率 中國：患病率從80年代至90年代中期增加了45倍，估計(jì)現(xiàn)有糖尿病病人約4千萬，居世界第2位 世界：目前全世界約有糖尿病病人2.3億，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億4糖尿病的患病率 中國：患病率從80年代至90年代中期增加55糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病1型2型約 90%6糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病1型2型約 90%1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢

3、病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對(duì)胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25患者需要磺脲類降糖藥療效差50酮癥酸中毒常見少見71型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消遺傳因素環(huán)境因素B細(xì)胞胰島素缺陷周圍組織胰島素利用不足三大物質(zhì)代謝紊亂二、病因和發(fā)病機(jī)制8遺傳因素環(huán)境因素B細(xì)胞胰島素缺陷三大物質(zhì)代謝紊亂二、病因和發(fā)三、病理生理DM葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖脂肪代謝：脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG引發(fā)慢性并發(fā)癥。蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡9三、病理生理DM葡萄糖：利用減少，肝糖

4、輸出增多 血四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥10四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥1四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥群 1多尿、多飲、多食和體重減輕 多飲多食多尿體重減輕11四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥群多飲多尿體重11四、臨床表現(xiàn)2. 皮膚瘙癢由于尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3. 其他癥狀四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。12四、臨床表現(xiàn)12四、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染 慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變 周圍血管神經(jīng)病變足大血管病變心臟 微血管病變糖尿病腎病腦13四、臨床表現(xiàn)（二）

5、并發(fā)癥慢性糖尿病視網(wǎng)膜病變 周圍血管神經(jīng)病酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。14酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)

6、速、血壓下降 4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍消失，病人昏迷。 后期嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。15酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：4、化驗(yàn) 血：血糖16.733.3mmol/L 血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）16酮癥酸中毒(DKA)：16高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%多見于5070歲約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等 17高滲性非

7、酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%17糖尿病高滲性非酮癥昏迷多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏 迷臨床表現(xiàn)18糖尿病高滲性非酮癥昏迷多飲、多尿失水加重神經(jīng)、精神昏 感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。19感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感2020糖尿病大血管病變 心臟：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、 心絞痛、心衰、 心律不齊大腦：腦缺血、腦血栓 、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺異常、 間歇性

8、跛行 21糖尿病大血管病變 心臟：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、21微血管病變病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚22微血管病變病理改變：微循環(huán)障礙22視網(wǎng)膜病變正常眼底 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。 23視網(wǎng)膜病變正常眼底 糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血II期 視網(wǎng)膜可見小出血 微血管瘤，硬性滲出。 III期 視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。 是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。 2424IV期 視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管 V期 新生血管引起玻璃體出血 2525糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)

9、膜牽引性脫離26糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離2微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 27微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因：27微血管病變（腎臟病變）病史常 10年 毛細(xì)血管間腎小球硬化是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。 28微血管病變（腎臟病變）病史常 10年 28微血管病變心?。?糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死。29微血管病變心肌：29神經(jīng)病變神經(jīng)： 1、感覺神經(jīng) 2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

10、 3、自主神經(jīng)病變 30神經(jīng)病變神經(jīng)：30糖尿病足(diabetic foot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。31糖尿病足(diabetic foot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異糖尿病足(diabetic foot)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫32糖尿病足(diabetic foot)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰糖尿病足(diabetic foot)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽33糖尿病足(diabetic foo

11、t)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖的測(cè)定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。2.血糖的測(cè)定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。3.葡萄糖耐量試驗(yàn) 有口服和靜脈注射兩種。 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。34五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖的測(cè)定34五、實(shí)驗(yàn)室檢查4糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測(cè)定可反應(yīng)取血前412周血糖的總水平5血漿胰島素和C肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能）6其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低35五、實(shí)驗(yàn)室檢查4糖化血紅蛋白A1和糖化

12、血漿淸蛋白測(cè)定：糖化六、診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 60.7.0mmol/l IFG OGTT中 2小時(shí)血糖7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 7.811.1mmol/L IGT 癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）36六、診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)FPG 標(biāo)準(zhǔn)體重10%20% 體重不足及消瘦: 13.3mmol/L或尿酮陽性 有心腦血管疾患，收縮壓180mmHg50（二）休息與運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 下列情況不能運(yùn)動(dòng)：50運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)

13、間以及所采用的運(yùn)動(dòng)量。 預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。身體狀況不良時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時(shí)處理。51運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)病運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)其他：運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情以備急需。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。 52運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)其他：運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓（三）用藥護(hù)理1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物3、延緩葡萄糖吸收的藥物：

14、-糖苷酶抑制劑4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：TZD： 噻唑烷二酮類口服降糖藥物治療53（三）用藥護(hù)理1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物口服降糖藥磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素脂肪組織血糖胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素二甲雙胍抑制 肝糖分解糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物 胰島素增敏劑提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性（三）用藥護(hù)理54磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素脂肪組織血糖胃腸道（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）1、磺脲類： 刺激B細(xì)胞分泌胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物：甲苯磺丁脲（D860）：0.51.5g/d，23次餐前半小時(shí)口服，最大劑量為3g

15、/d；格列本脲（優(yōu)降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小時(shí)口服，最大不超20mg/d；格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80240mg/d，分12次餐前半小時(shí)口服。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 55（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）1、磺脲類：55（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）2、雙胍類 ：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。常用藥物： 甲福明（二甲雙胍），每日劑量5001500mg，分23次口服。副作用： 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)

16、乳酸性酸中毒。56（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）2、雙胍類 ：56（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）3、葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收。 常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）4、胰島素增敏劑：本類為噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。57（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）3、葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 58（三）用藥護(hù)理（

17、胰島素治療）胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）適應(yīng)癥： 1型DM及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無效的病人， 及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。制劑及類型：速效、中效和長效。 胰島素筆、胰島素泵。59（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）適應(yīng)癥：59胰島素注射器材60胰島素注射器材60胰島素泵系統(tǒng)泵植入式泵動(dòng)態(tài)血糖儀Com-Station61胰島素泵系統(tǒng)泵植入式泵動(dòng)態(tài)血糖儀Com-Station611、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素。 2、消毒注射部位：從內(nèi)向外。3、注射：輕捏皮膚，以4590角度刺入皮下層（針頭的大

18、部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦。胰島素注射（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）62胰島素注射（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）62注射部分的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。 正面 反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi) 63注射部分的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）注意事項(xiàng)：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋

19、白鋅胰島素須在早飯前1小時(shí)皮下注射注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染 兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500gL葡萄糖液胰島素治療過程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖64（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）注意事項(xiàng)：64（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生3、過敏反應(yīng)65（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）胰島素的不良反應(yīng)65（三）用藥護(hù)理(低血糖)類型反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖臨床表現(xiàn)：血糖2.8mmol/

20、L饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。66（三）用藥護(hù)理(低血糖)類型反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖臨床表現(xiàn)（三）用藥護(hù)理(低血糖)低血糖緊急護(hù)理措施 進(jìn)食含糖的食物；靜脈推注5O%葡萄糖4060ml胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救67（三）用藥護(hù)理(低血糖)低血糖緊急護(hù)理措施 67（四）并發(fā)癥的護(hù)理酮癥酸中毒1.補(bǔ)液：在2h內(nèi)輸入10002000ml，以便迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功從第36h約輸10002000ml。第一個(gè)24h輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液。2.胰島素：小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.防治誘因和處理并發(fā)癥高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。68（四）并發(fā)癥的護(hù)理酮癥酸中毒68（四）并發(fā)癥的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)（2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括：正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖觀察和記錄病情變化在輸液和胰島素治療過程中，需每12小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖