手外科醫(yī)療管理制度綜合

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文能對(duì)您有所幫助！手外科醫(yī)療管理制度綜合手外科醫(yī)療管理制度綜合二零二一年一、外科醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范3二、外科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范3三、外科臨床醫(yī)師崗位職責(zé)4四、外科臨床護(hù)理崗位職責(zé)6五、外科科主任職責(zé)10六、外科值班醫(yī)生工作流程11七、外科病歷書寫制度 13八、外科醫(yī)囑制度 17九、外科口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程18十、外科搶救室工作制度19十一、外科處方制度19十二、外科

2、查對(duì)制度21十三、外科會(huì)診制度21十四、外科轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度22十五、外科病例討論制度23十六、外科值班、交接班制度25十七、外科首診負(fù)責(zé)制26十八、外科急危重病人搶救及報(bào)告制度28十九、外科住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求28二十、外科圍手術(shù)期管理制度32二十一、外科手術(shù)安全核查制度35二十二、外科手術(shù)分級(jí)管理制度37二十三、外科收治病人流程圖41一、外科醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范1、獻(xiàn)身事業(yè)，忠于職守。2、一視同仁，平等待患。3、熱情真摯，極端負(fù)責(zé)。4、鉆研技術(shù)，精益求精。5、不謀私利，廉潔奉公。6、舉止端莊，文明禮貌。7、慎言守密，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)。8、謙虛求實(shí)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。二、外科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范一、救死扶傷

3、，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。二、尊重病人的人格與權(quán)利。對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。三、文明禮貌服務(wù)。舉止端正莊重，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。四、廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。五、為病人保守醫(yī)密。實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。六、互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。七、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。三、外科臨床醫(yī)師崗位職責(zé)副主任醫(yī)師職責(zé)1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8涉及手術(shù)治療的要指導(dǎo)、參加外科手術(shù)，鑒審手術(shù)報(bào)告，歸檔病例和手術(shù)通知單。

4、9執(zhí)行學(xué)校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。住院醫(yī)師職責(zé)1在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。實(shí)行二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。2對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線等檢查工作。3書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)予病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。4向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。5對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)

5、師交班。6參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午及睡前各巡視一次?？浦魅?、副主任醫(yī)師查房(巡診時(shí))，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。7認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8認(rèn)真實(shí)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。10在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。11涉及手術(shù)治療的要全面負(fù)責(zé)手術(shù)病例的手術(shù)前準(zhǔn)備工作并完成各項(xiàng)檢查，書寫術(shù)前總結(jié)；對(duì)新開(kāi)展手術(shù)、重危病例手術(shù)，術(shù)前應(yīng)書寫手術(shù)申請(qǐng)報(bào)

6、告單，協(xié)助完成審批手續(xù)。12執(zhí)行學(xué)校、醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。四、外科臨床護(hù)理崗位職責(zé)主管護(hù)師職責(zé)1在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下工作。2負(fù)責(zé)督促、檢查本科室護(hù)理工作質(zhì)量，及時(shí)提出存在問(wèn)題，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。3解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)并參與急救危重病人的搶救工作。4協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)指導(dǎo)工作。5協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況和對(duì)差錯(cuò)事故的分析，提出防范措施。6配合護(hù)士長(zhǎng)組織本科護(hù)師(士)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬訂培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)講課。7協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房(或門診)管理。8執(zhí)行醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。護(hù)師職責(zé)1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和主管護(hù)師指導(dǎo)下工作。2參加護(hù)理臨床實(shí)

7、踐，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。3參與本科急救病人的護(hù)理及難度較大的護(hù)理技術(shù)操作，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。4負(fù)責(zé)本科護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，進(jìn)行補(bǔ)課，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。5對(duì)科室出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析，提出鑒定意見(jiàn)和防范措施。6執(zhí)行醫(yī)院一切規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。病房護(hù)士職責(zé)1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師的指導(dǎo)下工作。2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對(duì)及交接班工作，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。3做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，密切觀察病情。對(duì)危重病人的病情變化，須及時(shí)報(bào)告并詳細(xì)記錄。4協(xié)助醫(yī)

8、師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)危重和發(fā)生意外病人的急救及各種急救藥品的準(zhǔn)確和保管工作。5宣傳衛(wèi)生知識(shí)及其有關(guān)保健知識(shí)，并注意征求病員意見(jiàn)，做好說(shuō)服解釋工作并采取改進(jìn)措施。指導(dǎo)衛(wèi)生員工作，做好各種消毒隔離工作，防止交叉感染。6維持病房秩序，介紹住院規(guī)則，按照分工辦理病人入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，以及有關(guān)登記工作。7在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥品、器械的請(qǐng)領(lǐng)和保管工作。8加強(qiáng)三基(基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能)訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。9認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。主班護(hù)士職責(zé)1在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助做好病房行政事務(wù)工作及病房管理。2負(fù)責(zé)處理本病區(qū)的醫(yī)囑，并負(fù)責(zé)督促檢查每日每班的醫(yī)囑核對(duì)和每

9、周總核對(duì)醫(yī)囑工作。檢查執(zhí)行醫(yī)囑情況，必要時(shí)親自執(zhí)行。3負(fù)責(zé)書寫交班報(bào)告，并與夜班護(hù)士進(jìn)行床頭交班。4負(fù)責(zé)病床調(diào)配，辦理出入院手續(xù)。5整理各種通知單，督促衛(wèi)生員按時(shí)送出。6督促各種特殊治療并檢查其執(zhí)行與準(zhǔn)備情況。7護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)，代替護(hù)士長(zhǎng)工作。8認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。治療護(hù)士職責(zé)1按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，嚴(yán)格執(zhí)行“三查”、“八對(duì)”及交接班制度，保證治療的準(zhǔn)確和及時(shí)。經(jīng)常巡視病房、嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)操作和隔離技術(shù)。3了解每項(xiàng)治療的目的、熟悉藥品的作用、性質(zhì)、副作用及配伍禁忌，并掌握治療進(jìn)行的情況。4負(fù)責(zé)準(zhǔn)備多項(xiàng)治療的物品，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行操作

10、。5負(fù)責(zé)保管和交接醫(yī)療器械，藥品(包括劇毒、貴重、麻醉藥品)及其他物品。6負(fù)責(zé)與供應(yīng)室交換消毒物品。7負(fù)責(zé)治療室及藥柜的清潔整理。8定期檢查無(wú)菌物品及更換消毒液。9認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。臨床護(hù)理護(hù)士職責(zé)1參加晨會(huì)交班及危重病人的床頭交接，負(fù)責(zé)晨間護(hù)理、病室整理等工作。2了解病員的診斷、治療、心理狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣，根據(jù)病員的具體情況，做好心理護(hù)理和分級(jí)護(hù)理。3經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，并密切觀察靜脈輸液、輸血病人的反應(yīng)，保持各種引流管通暢及引流瓶的清潔。4做好基礎(chǔ)護(hù)理和重病護(hù)理，預(yù)防合并癥。在各項(xiàng)臨床護(hù)理操作中要保證病員的安全舒適。5按規(guī)定測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、

11、血壓、體重、液體出入量，及時(shí)記錄并做好床邊交接。6負(fù)責(zé)接待新入院病人，介紹環(huán)境及住院規(guī)則，了解病人的心理狀態(tài)，做好病人床單的清潔和終末消毒。7督促病人遵守院規(guī)，做好清潔衛(wèi)生，并指導(dǎo)陪護(hù)、探視人員遵守有關(guān)探視制度。8認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。五、外科科主任職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各

12、項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。六、外科值班醫(yī)生工作流程外科值班急診班醫(yī)生工作流程1.早晨8:00交班，由前一天值夜班的醫(yī)生對(duì)病人情況進(jìn)行匯報(bào)，具體內(nèi)容包括：昨日新收病人，昨日出院病人，昨日病情較重的病人，以及病情突然發(fā)生變化的病人，危重病人需床頭交接班。:00

13、-9:00查房，由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)巡查自己所負(fù)責(zé)的病人，包括詢問(wèn)病情，查體，制定下一階段的診療方案，向本組上級(jí)醫(yī)生報(bào)告在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑難問(wèn)題，制定解決方案。3.負(fù)責(zé)早8:00至第二日早8:00二十四小時(shí)內(nèi)病區(qū)收治的門、急診患者，包括詢問(wèn)病情，查體，制定診療方案，交代病情，開(kāi)立醫(yī)囑，書寫病歷。急診、疑難病人需向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，共同制定診療方案。4.負(fù)責(zé)早8:00至第二日早8:00二十四小時(shí)內(nèi)病區(qū)所有病人的急診處置，危重、疑難病人需向值班上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，共同制定診療方案。5.夜間21：00分巡視病區(qū)，如無(wú)情況可在22點(diǎn)后就寢，并在指定的值班室內(nèi)，有事隨叫隨到（一般在3分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)）。6.在值班期間，

14、出現(xiàn)急危重病人，值班醫(yī)生在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)值班醫(yī)生，并將患者病情按最便捷的方式通知家屬（單位），取得配合，有必要時(shí)通知管床醫(yī)師、病區(qū)主任及相關(guān)人員到場(chǎng)。7.值班結(jié)束后認(rèn)真書寫值班記錄，做好交接班工作。外 科 值 班 非急診班 醫(yī) 生 工 作 流 程1.早晨8:00交班，由前一天值夜班的醫(yī)生對(duì)接班醫(yī)生交班病人情況進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)交接班會(huì)診情況。:00-9:00查房，巡查自己所負(fù)責(zé)的病人，包括詢問(wèn)病情，查體，制定下一階段的診療方案，向科室主任報(bào)告在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑難問(wèn)題，制定解決方案。3.負(fù)責(zé)普通、急診會(huì)診，巡查新入院急診、疑難病人，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的危重病人負(fù)責(zé)安排手術(shù)，搶

15、救病房危重患者。：00分巡視病區(qū)，如無(wú)情況可在16:30點(diǎn)后下班，并保持電話暢通，有事隨叫隨到。5.在值班期間，出現(xiàn)急危重病人，與值急診班醫(yī)生共同搶救患者，如有必要通知科室主任及行政總值班。6.值班結(jié)束后查閱書寫的值班記錄，并簽名，并做好交接班工作。外 科醫(yī) 生 （各組組長(zhǎng)）工 作 流 程1.早晨8:00交班，主持疑難病例討論，術(shù)前討論，死亡病例討論等等。:00-9:00查房，巡查急、危、重病患，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的診療工作，解決治療過(guò)程中疑難問(wèn)題，制定治療方案。3.參加三、四級(jí)手術(shù)，指導(dǎo)或參加急、危、重病人手術(shù)，負(fù)責(zé)院內(nèi)疑難病例會(huì)診。4.下午16：00巡視病區(qū)內(nèi)急、危、重病人，安排下級(jí)醫(yī)生處置病人

16、。5.在值班期間，出現(xiàn)急危重病人，協(xié)調(diào)與指導(dǎo)全科的搶救工作，如有必要通知行政總值班。七、外科病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求： 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時(shí)間過(guò)久或與前

17、次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特

18、殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書寫簽字。 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 病員入院后，必須于小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由

19、經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容

20、包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃及隨診制度，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房3次。3、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師

21、應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。4、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。6、查房的內(nèi)容：1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理

22、的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。3 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。7、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科

23、負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。八、外科醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下

24、達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。7、無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。九、外科口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程 1、在非搶救情

25、況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。開(kāi)立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場(chǎng)急救職稱最高、年資最長(zhǎng)的醫(yī)師。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)書面補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。流程：患者發(fā)生急危重癥須立即搶救-醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑-護(hù)士重復(fù)-醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤-執(zhí)行醫(yī)囑-搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑。十、外科搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病

26、員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。十一、外科處方制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣

27、于藥劑科。2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。3、有關(guān)毒、麻、限劇藥處方及處方權(quán)，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。4、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，一般處方以三日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。5、處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)，病情診斷。6、處方一般用鋼筆或

28、蘭色或園珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。7、藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。8、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（）毫克（）毫升（）國(guó)際單位（）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。9、一般處方保存一年，到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。10、對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥

29、劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。11、藥劑師應(yīng)定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析，并將意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。12、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。十二、外科查對(duì)制度1 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

30、4給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。十三、外科會(huì)診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任

31、主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。十四、外科轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前

32、與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。3、較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。十五、外科病例討論制度1.臨床病例討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。 臨

33、床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論每月次舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參

34、加。出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。d.是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會(huì)： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患

35、者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十六、外科值班、交接班制度1.醫(yī)師值班與交接班： 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好

36、病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2.護(hù)士值班與交接班： 病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病

37、員進(jìn)行護(hù)理工作。 交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好

38、必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。十七、外科首診負(fù)責(zé)制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2. 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3. 被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。4. 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。5. 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一

39、致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。7. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理

40、部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人的責(zé)任。十八、外科急危重病人搶救及報(bào)告制度1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。2. 上述診治活動(dòng)需要外

41、請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。3. 對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜，4. 科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。十九、外科住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫

42、基本規(guī)范（試行）規(guī)定，基本要求是1.病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。2.入院記錄：要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。一般項(xiàng)目填寫齊全。主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。3.病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)

43、劃四部分。日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級(jí)

44、醫(yī)師日常查房記錄要求： 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成； 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體

45、、梅毒抗體、HIV。對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄8.醫(yī)囑單的基本要求：字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.知情同意書：手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)

46、目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字。11.討論記錄疑難病例討論會(huì)：對(duì)診斷與治療提出意見(jiàn)與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記

47、錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。二十、外科圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。術(shù)前管

48、理：1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2. 手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)

49、前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。5. 手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。手術(shù)當(dāng)日管理：1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室

50、前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2. 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。3. 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4. 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6. 核查術(shù)中植入的假體材料、

51、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。7. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。8. 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。術(shù)后管理：1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)

52、定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3. 凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。2. 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)

53、行。二十一、外科手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)

54、備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。二十二、外科手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手