三烷基錫編制說(shuō)明課件

1、職業(yè)性急性三烷基錫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂）編制說(shuō)明 上海市肺科醫(yī)院（上海市職業(yè)病醫(yī)院）孫道遠(yuǎn)1任務(wù)來(lái)源和修訂過程 職業(yè)性急性三烷基錫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ26-2002）頒布已四年，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性三烷基錫中毒的診斷和處理起到了指導(dǎo)作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)急性三甲基錫中毒病例報(bào)道明顯增多，原標(biāo)準(zhǔn)中的某些條款已不能適應(yīng)該病的臨床特點(diǎn)。本標(biāo)準(zhǔn)研制單位對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷進(jìn)行深一步的探討，取得一定的進(jìn)展，故具備了修訂該標(biāo)準(zhǔn)的條件。 有機(jī)錫通式：RnSnX4-n ,其中R為烴基, X為羧基、羥基、硫酸根、鹵素等。是錫深加工的重要產(chǎn)品。隨著聚氯乙烯硬質(zhì)塑料制品及化工建材需求的增加以及人們對(duì)環(huán)保意識(shí)的加強(qiáng)，國(guó)內(nèi)、

2、外對(duì)重金屬鹽類熱穩(wěn)定劑法規(guī)的日益完善，作為塑料熱穩(wěn)定劑的有機(jī)錫化合物取代鉛鹽穩(wěn)定劑的步伐也在加快，現(xiàn)已占整個(gè)有機(jī)錫化合物產(chǎn)品消費(fèi)量的2/3以上。我國(guó)熱穩(wěn)定劑需求也隨之步入較高的發(fā)展期。在生產(chǎn)無(wú)毒或低毒類有機(jī)錫熱穩(wěn)定劑時(shí)由于工藝、技術(shù)、設(shè)備等原因，往往成品中含有三甲基錫（TMT）等雜質(zhì)，在生產(chǎn)、使用中因防護(hù)不當(dāng)、設(shè)備故障或違規(guī)操作可導(dǎo)致急性或亞急性中毒。廣東、福建、浙江、上海等地已發(fā)生多起接觸有機(jī)錫熱穩(wěn)定劑而引起的職業(yè)性急性三甲基錫中毒事故。組成了由同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院（上海市職業(yè)病醫(yī)院）、廣東省職業(yè)病防治院為負(fù)責(zé)單位，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、廣東省中山市疾病預(yù)防控制中心、廣東省惠州市

3、疾病預(yù)防控制中心、廣東省清遠(yuǎn)市疾病預(yù)防控制中心、江西省龍南縣人民醫(yī)院為參加單位的課題協(xié)作組。本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GBZ26-2002主要修改如下：將原標(biāo)準(zhǔn)中的急性三烷基錫中毒綜合敘述方式改為急性三甲基錫中毒與急性三乙基錫中毒分別列出的形式，使診斷原則更為具體化，符合實(shí)際情況；將出現(xiàn)早期全身癥狀并伴低鉀血癥者列入急性輕度三甲基錫中毒；將單純部分性癲癇發(fā)作列入急性三甲基錫輕度中毒。將伴有意識(shí)障礙的癲癇發(fā)作列入急性三甲基錫中度中毒。將癲癇持續(xù)狀態(tài)列入急性三甲基錫重度中毒。2適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各種職業(yè)性接觸三烷基錫（如生產(chǎn)及使用塑料熱穩(wěn)定劑、殺菌劑、防霉劑、水下防腐材料等單位或?qū)嶒?yàn)室）作業(yè)者發(fā)生急性三烷基錫中毒

4、的診斷與處理。生活性所致中毒主要為經(jīng)口攝入。經(jīng)口中毒者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與職業(yè)中毒相似，并可伴有較突出的胃腸道癥狀，故本標(biāo)準(zhǔn)在非職業(yè)中毒的診斷與治療中亦可參考使用。 3.1 關(guān)于診斷分列標(biāo)準(zhǔn)急性三甲基錫與急性三乙基錫中毒雖均作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但作用的靶部位及病理改變不同，故其臨床表現(xiàn)不盡相同。三甲基錫選擇性損害邊緣系統(tǒng)(海馬區(qū)、齒狀回、尾狀核)、小腦、腦干，中毒時(shí)以精神障礙為主要臨床表現(xiàn)，并可伴有多種類型的癲癇性發(fā)作，嚴(yán)重者可累及小腦；而三乙基錫中毒則出現(xiàn)以腦水腫引起的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。原標(biāo)準(zhǔn)僅在“正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明”中提及兩者不同點(diǎn)，但在臨床工作中難以掌握?，F(xiàn)特將原標(biāo)準(zhǔn)的綜合

5、敘述方式改成分別列出的形式，這樣既符合客觀情況，更便于臨床實(shí)際可操作性。 3.2 關(guān)于診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)，未見急性三乙基錫中毒病例報(bào)道，對(duì)其臨床表現(xiàn)的描述未超出制訂原標(biāo)準(zhǔn)時(shí)觀察所見，因此本次對(duì)三乙基錫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)仍突出以不同程度腦水腫的臨床表現(xiàn)為診斷分級(jí)指標(biāo)。課題組對(duì)收集國(guó)內(nèi)的三乙基錫中毒病例包括四烷基錫中毒病例再次分析認(rèn)為： 根據(jù)腦水腫的臨床表現(xiàn)及病理生理改變，并結(jié)合Th Aljouanine等210例“ Stalinon”中毒的結(jié)果分析，病人主要表現(xiàn)為不同程度的顱內(nèi)高壓。因此本標(biāo)準(zhǔn)按照顱內(nèi)高壓的程度進(jìn)行分級(jí)。 原標(biāo)準(zhǔn)中將“嘔吐”列在中度中毒，診斷條件太寬，根據(jù)未發(fā)表的四十例急性有機(jī)錫臨床分

6、析資料，10例輕度中毒患者中有2例患者發(fā)病早期出現(xiàn)頭痛時(shí)即伴嘔吐。故本次修訂已按顱內(nèi)高壓程度，將病情分級(jí)作相應(yīng)改變。 將極度乏力、記憶障礙、注意力不集中、精神萎糜等輕度情感障礙、單純部分性癲癇發(fā)作作為輕度三甲基錫中毒的診斷起點(diǎn)，中度中毒除原標(biāo)準(zhǔn)已有的明顯的情感障礙外，現(xiàn)將伴有意識(shí)障礙的癲癇發(fā)作均作為中度中毒的診斷起點(diǎn)，重度中毒除原標(biāo)準(zhǔn)已有的精神病樣癥狀、重度意識(shí)障礙、明顯的小腦損害外，增加了癲癇持續(xù)狀態(tài)作為診斷起點(diǎn)。 3.3 關(guān)于癲癇 3.3.1 關(guān)于癲癇分類 國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）雖于2001年5月在第24屆國(guó)際癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議分類上提出了癲癇發(fā)作和癲癇診斷的建議方案，該分類充分考慮到近些年

7、來(lái)在癲癇研究方面的進(jìn)展，引入和更新了一些癲癇領(lǐng)域的概念和術(shù)語(yǔ)，但它還是一個(gè)發(fā)展中的方案，還需要在臨床實(shí)踐中豐富和完善，不主張立即用于臨床。目前我國(guó)仍以1981年的癲癇發(fā)作的分類和1989年的癲癇和癲癇綜合征的分類國(guó)際分類方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用至今。 3.3.2 關(guān)于部分性發(fā)作 原標(biāo)準(zhǔn)在“正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明”中提及復(fù)雜部分性發(fā)作，將其等同于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉發(fā)作，是個(gè)容易讓人誤解的表述。近年來(lái)對(duì)大腦解剖基礎(chǔ)、癲癇發(fā)作的病理生理機(jī)制研究的進(jìn)展表明，不是所有的復(fù)雜部分性發(fā)作都來(lái)自于顳葉，也不是都涉及邊緣系統(tǒng)；同時(shí)不是所有顳葉和邊緣性癲癇發(fā)作必伴有意識(shí)改變，可表現(xiàn)為單純部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作。因此復(fù)雜

8、部分性發(fā)作和顳葉發(fā)作不能等同。 3.4 關(guān)于低鉀血癥 原標(biāo)準(zhǔn)中未提及。根據(jù)收集的國(guó)內(nèi)外資料，三甲基錫中毒低鉀血癥的發(fā)生率非常高。并在疾病早期就可出現(xiàn)，血清鉀的降低程度與病情嚴(yán)重程度并不平行，部分有明顯中毒癥狀者血清鉀可正常，也有接觸者無(wú)任何臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血清鉀低于正常。因此在本次修訂中未將血清鉀的降低程度列入診斷分級(jí)指標(biāo)，將接觸三甲基錫無(wú)臨床癥狀而伴低血鉀者列入觀察對(duì)象，出現(xiàn)早期全身癥狀而伴低鉀血癥者列入輕度中毒。部分中毒患者可有早期低血鉀心電圖表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)不同程度的肌力下降，與低血鉀及病情程度并不完全平行。4關(guān)于亞急性中毒 在生產(chǎn)、使用無(wú)毒或低毒類有機(jī)錫用作聚氯乙烯塑料熱穩(wěn)

9、定劑時(shí)，三甲基錫及其化合物可作為其雜質(zhì)而引起中毒，不同廠家、不同批號(hào)的穩(wěn)定劑中是否含有三甲基錫雜質(zhì)存在不確定性。國(guó)內(nèi)近年報(bào)道多起接觸有機(jī)錫穩(wěn)定劑勞動(dòng)者發(fā)生中毒，往往難以明確具體的接觸時(shí)間，至發(fā)病時(shí)已接觸多日，應(yīng)屬亞急性中毒。其特點(diǎn)是：潛伏期長(zhǎng)，幾天至幾十天，集體發(fā)病多見，且起病隱匿、病情可突然惡化，其臨床表現(xiàn)與急性中毒相似，在接觸物中測(cè)得三甲基錫即可明確診斷。 6. 尿錫 我們收集31例接觸TMTCl工人的資料，均無(wú)中毒臨床表現(xiàn)，其尿總錫值波動(dòng)于4.85475.5ug/L（正常參考值90ug/L）。國(guó)外Feldman報(bào)道1例病例第17天測(cè)血、尿TMT分別為13ppb（正常參考值3.3ppb）、

10、52ppb（正常參考值18ppb）。我們收集的41例病例中，共有5例測(cè)定尿錫，均高于正常值。也有中毒患者的血、尿錫正常，因此尿錫檢查僅可作為接觸指標(biāo)，不能以尿錫增高作為診斷指標(biāo)，也不能因尿錫正常而否定診斷。目前對(duì)其排泄規(guī)律及與中毒程度的相關(guān)性尚無(wú)統(tǒng)一意見。 7. 腦電圖腦電圖檢查反映了基礎(chǔ)性腦功能活動(dòng)和癲癇型電活動(dòng)，已為職業(yè)病臨床廣泛采用。在急性三甲基錫中毒患者中，異常表現(xiàn)的陽(yáng)性率高，并與病情嚴(yán)重程度有較密切相關(guān)性。也有腦電圖異常而臨床并無(wú)癲癇性發(fā)作者。因此腦電圖檢查可作為急性三烷基錫中毒診斷輔助指標(biāo)。 9. 關(guān)于治療原則 急性三烷基錫中毒目前尚無(wú)特殊解毒劑，曾應(yīng)用多種金屬絡(luò)合劑如CaEDTA、BAL、DMSA、青霉胺等及血漿置換法治療，對(duì)驅(qū)有機(jī)錫無(wú)效。應(yīng)以對(duì)癥、支持療法為主。急性三甲基錫中毒治療重點(diǎn)為控制精神癥狀及抽搐，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血清鉀和心電圖變化，早期足量補(bǔ)鉀，嚴(yán)重低血鉀者需補(bǔ)鉀2周以上。急性三乙基錫中毒治療重點(diǎn)改善腦組織供氧，防治腦水腫。應(yīng)合理應(yīng)用氧療、脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素，中、重度中