妊娠期血栓性疾病的防治課件

1、妊娠期血栓性疾病的防治 -2022/10/11妊娠期血栓性疾病的防治 -2022/10/10病例一婚況:未婚 年齡:21歲 主訴：停經8+周，反復嘔吐7天，頭痛、頭暈1天，昏迷、呼吸停止7小時G1P0?；颊吣暧自洶l(fā)燒，頭腦不清晰，語言表達不清，不詳） 8月1日（入院前7天）開始出現嘔吐，嚴重，無論是否進食均會嘔吐，未訴有頭痛及發(fā)燒不適。8月6日下午17:30左右（入院前19+小時），自訴頭痛，未被重視，22:00左右，自訴頭痛厲害，伴2次嘔吐，非噴射狀。 8月7日凌晨2:00多，呼叫120。救護車上：全身皮膚發(fā)燙（存在感染？），煩躁，自訴頭痛厲害。無抽搐、嘔吐、尿失禁。查：神志清，呼之能應，

2、瞳孔不等大。約6:30分，患者男朋友喂水后嗆咳，呼吸驟停。 查體：呈昏迷狀態(tài)，呼之不應，血壓90/60mmHg，心率130次/分，雙側瞳孔不等大，（左側約3mm，右側約5mm），對光反射均遲鈍。 -2022/10/11病例一婚況:未婚 年齡:21歲 -2022/治療經過 8月7日7:20- 8:00因處理后患者病情未見好轉，區(qū)三甲醫(yī)院C繼續(xù)治療。 接診后查體：深昏迷，呼吸機輔助呼吸，雙瞳等圓等大D5mm，光反射消失，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞啰音，HR：137次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，肝脾不大，腸鳴音減弱，肌張力降低，病理征未引出，四肢可見多處挫擦傷痕。 -2022/10/11治療經過

3、 8月7日7:20- 8:00因處理后患者病情未見治療經過 輔助檢查： D-二聚體：54910ug/l FEU 。23：44靜脈血常規(guī)：WBC18.53109/L, NEUT%90.2%。 CT：1：左側枕葉頂葉散在性腦出血、蛛網膜下腔出血，廣泛腦水腫、環(huán)池變窄，腦干受壓，未排除合并其它性質病變。 2：雙肺下葉滲出性病變。 B超：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常；早孕:符合宮內妊娠約8+周，胚胎存活。 -2022/10/11治療經過 輔助檢查： -2022/10/10初步診斷：1、顱內靜脈竇血栓形成并出血2、晚期腦疝3、缺血缺氧性腦病4、頻臨腦死亡狀態(tài)5、G1P0孕8W -2022/10/11初步

4、診斷： -2022/10/10 8月8日20:35 死者血壓測不出，心臟驟停立即予胸外心臟按壓、反復推注腎上腺素強心及加大升壓藥、補液等積極搶救治療 21：15心臟停博復蘇成功，但患者仍處于深昏迷狀態(tài)，靠呼吸機維持呼吸。8月9日16：57宣布死亡。 -2022/10/11 8月8日20:35 死者血壓測不出，心臟驟停 -病例二產婦，36歲，BMI 32，重度子癇前期，嚴重低蛋白血癥，急診剖宮產術后1天，左下肢麻木，查左下肢皮膚溫度下降，腫脹四肢靜脈彩超提示：左下肢深靜脈血栓，1*0.5*0.5cm大小低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治療術后2天（抗凝24小時后），下肢麻木減輕，血氧

5、飽和度88-90%胸部VTA：肺背側下段栓塞形成轉ICU，繼續(xù)抗凝、生命支持治療術后4+天，腹部劇烈疼痛，面色蒼白，心率加快，血壓下降 -2022/10/11病例二產婦，36歲，BMI 32，重度子癇前期，嚴重低蛋白血 超聲提示：腹部切口巨大包塊：血腫形成？經引流、加壓包扎、輸血等保守治療無效，手術清創(chuàng)止血，見：腹壁下廣泛活動性出血術后輸血，抗炎等治療止血術后5天，切口愈合良好，無出血傾向低分子肝素 0.3mg 皮下注射 qd ，無出血傾向，逐漸增加至治療量抗凝治療至產后3月 -2022/10/11 超聲提示：腹部切口巨大包塊：血腫形成？ -2022DVT急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)

6、病14天以內；亞急性期是指發(fā)病1530天；發(fā)病30天以后進人慢性期；早期DVT包括急性期和亞急性期。 -2022/10/11DVT急性期、亞急性期和慢性期。 -2022/10/Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706VTE大約為 每1000名 孕婦既有 12例 發(fā)生該疾病在孕期的任何時候都會出現并持續(xù)進展直至威脅到生命健

7、康產褥期產婦發(fā)生VTE的風險更高，年發(fā)病率是孕婦的近 5倍 -2022/10/11Thrombosis and Embolism during現代社會形態(tài)下，孕產婦的特征增加VTE風險高齡孕期肥胖剖腹產事實上，年齡35歲的高齡產婦比例、孕期肥胖率、以及剖腹產率高且不斷增加， 這些將大大刺激VTE的發(fā)生。35+ -2022/10/11現代社會形態(tài)下，孕產婦的特征增加VTE風險高齡孕期肥胖剖腹產諸多因素可增加產前/產后VTE發(fā)生風險Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Gree

8、n-top Guideline No. 37a).既往VTE既往VTE可增加孕期和產后期的VTE的復發(fā)風險，復發(fā)率可達2-11%在產后階段，35歲的女性較25-34歲的女性的VTE風險增加達70% 高 齡住 院與未住院相比，孕期住院可增加首次VTE風險達18倍。肥 胖肥胖與PE的更高風險相關 (校正后OR=14.9 , 95% CI 3.074.8)妊娠劇吐妊娠劇吐增加VTE風險的比值比為2.5 (95% CI 23.2)。心臟疾病合并心臟疾病孕產婦發(fā)生PE的校正OR值為43.4，發(fā)生DVT的校正OR值為3.2。 -2022/10/11諸多因素可增加產前/產后VTE發(fā)生風險Thrombosis

9、 2015 RCOG指南提出重點建議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑的治療指征選擇合適的抗凝藥物嚴格把控抗凝藥物的使用劑量與使用時間 -2022/10/112015 RCOG指南提出重點建議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑2015 RCOG指南推薦的VTE危險因素分級與評分量表既往已存在的危險因素評分既往存在VTE(重大手術的單個事件除外)4既往因重大手術引起的VTE3已知高危血栓形成風險3醫(yī)學合并癥，如腫瘤、心衰、系統性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎??；鐮狀細胞??；靜脈注射吸毒者3一級親屬中無靜脈或雌激素相關靜脈血栓栓塞的家族史1已知高危血栓形成風險 (無VTE)1年齡 (35歲)1肥

10、胖1或2胎次3次1吸煙1大靜脈曲張1Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). -2022/10/112015 RCOG指南推薦的VTE危險因素分級與評分量表既往2015 RCOG指南推薦的VTE危險因素分級與評分量表(續(xù))產科危險因素評分妊娠期先兆子癇1ART/IVF(僅產前)1多次妊娠1分娩時剖腹產2擇期剖腹產1中位產鉗術或伴有旋轉的分娩1產程過長 (24小時)1PPH (1升或輸血)1本次妊娠早產4分：（即四個因素

11、）應在孕早期開始血栓預防3分（即三個因素）應在28周時開始血栓預防高危需使用LMWH進行產前預防低危預防、避免脫水低于3分（即三個因素）肥胖 (BMI30kg/m2)年齡35歲胎次3次吸煙大靜脈曲張目前先兆子癇制動，如截癱、PGP一級親屬中無靜脈或雌激素相關靜脈血栓栓塞的家族史低危血栓形成風險多次妊娠IVF/ART既往存在VTE(重大手術的單個事件除外)住院既往因重大手術引起的VTE高危血栓形成風險+無VTD醫(yī)學合并癥，如腫瘤、心衰、系統性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎??；鐮狀細胞??；靜脈注射吸毒者任何手術，如闌尾切除術OHSS (僅孕早期)可逆危險因素：脫水/妊娠劇吐；目前

12、全身性感染；長距離旅行Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).RCOG指南：對孕產婦VTE預防的綜合指導(產前VTE的預防管理) -2022/10/11產前血栓風險因素評估與管理中危4分：（即四個因素）高危低危病例3孕婦，28歲，停經8周，孕2產1，I型糖尿病腎病，第一次產檢 -2022/10/11病例3孕婦，28歲，停經8周，孕2產1，I型糖尿病腎病，第一VTE評分：3分早中孕，一級預防（基礎預防），定期監(jiān)測，動態(tài)評

13、分從28周起開始預防血栓形成停藥時間？ -2022/10/11VTE評分：3分早中孕，一級預防（基礎預防），定期監(jiān)測，動態(tài)預防級別預防措施一級預防（基礎預防）在病情允許情況下鼓勵喝水，2000ml/天鼓勵離床活動行踝泵運動及直腿抬高運動，10秒/組，10組/次，3次每天。避免在雙下肢穿刺及輸液二級預防（機械預防+基礎預防）1、使用分級彈力襪2、進食低脂多纖維飲食，保持大便通暢3、使用氣壓治療泵（20分鐘/次，2次/天）三級預防（基礎預防+機械預防+藥物預防）遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，落實護理觀察：觀察皮膚黏膜是否出血觀察胃腸道、陰道出血情況觀察凝血四項結果（INR值達到2.0-3.0）動態(tài)監(jiān)測患者的

14、D-2聚體及四肢血管彩超 -2022/10/11預防級別預防措施一級預防（基礎預防）在病情允許情況下鼓勵喝水何時停用肝素？由于低分子肝素的作用持續(xù)時間長，在進行手術麻醉之前，至少要停藥1224 h：如果使用的是預防劑量，需要停藥12 h，如果使用的是治療劑量，原則上需要停藥24 h。在計劃引產的24 h之前，停用低分子肝素。在妊娠滿38周以后，需要停用預防劑量的低分子肝素，等待孕婦自己發(fā)動分娩。 -2022/10/11何時停用肝素？由于低分子肝素的作用持續(xù)時間長，在進行手術麻醉病例3孕婦，28歲，停經8周，反復嘔吐3天，精神差，基本不能進食孕2產1，I型糖尿病腎病如何動態(tài)治療及監(jiān)測？ -202

15、2/10/11病例3孕婦，28歲，停經8周，反復嘔吐3天，精神差，基本不能 I型糖尿病腎病-3分妊娠劇吐-3分馬上糾正脫水、維持電解質平衡止吐抗凝治療！ -2022/10/11 I型糖尿病腎病-3分 -2022/10/10 嘔吐好轉，評3分，停止抗凝，妊娠28周開始抗凝可以逆轉因素，動態(tài)評分 -2022/10/11 嘔吐好轉，評3分，停止抗凝，妊娠28周開始抗凝 -病例4孕婦，38歲，停經8周，孕2產1，I型糖尿病腎病，BMI 32，第一次產檢 -2022/10/11病例4孕婦，38歲，停經8周，孕2產1，I型糖尿病腎病，BMVTE評分：5分-高危一級預防（基礎預防），定期監(jiān)測，動態(tài)評分從孕早

16、期開始預防血栓形成關注高危因素的監(jiān)測及管理： 肥胖：體重管理、血糖管理 高齡：胎兒篩查及高齡的各種合并癥 -2022/10/11VTE評分：5分-高危一級預防（基礎預防），定期監(jiān)測，動產后血栓風險因素評估與管理Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).RCOG指南：對孕產婦VTE預防的綜合指導(產后VTE的預防管理)年齡35歲肥胖 (BMI30kg/m2)胎次3次吸煙擇期剖腹產VTE家族史低位血栓形成風險大靜脈曲張目前全

17、身性感染制動，如截癱、PGP；長距離旅行目前先兆子癇多次妊娠中位產鉗術或伴有旋轉的分娩本次妊娠死產中位產鉗術或伴有旋轉的分娩產程過長(24小時)PPH (1升或輸血)一級親屬中無靜脈或雌激素相關靜脈血栓栓塞的家族史低危血栓形成風險多次妊娠IVF/ART任何既往VTE史+需要產前LMWH的患者易栓癥患者易栓癥低風險+家族史分娩時剖腹產BMI40kg/m2產褥期再次入院或住院時間延長 (3天)產褥期的任何外科手術 (會陰即刻修復術除外)醫(yī)學合并癥，如腫瘤、心衰、系統性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎??；鐮狀)細胞??；靜脈注射吸毒者中危產后使用LMWH預防血栓至少10天如或3分，應延

18、長LMWH的血栓預防時間高危產后使用LMWH預防血栓至少6周2種危險因素 -2022/10/11產后血栓風險因素評估與管理Thrombosis and Em 分娩時剖腹產 2分BMI40kg/m2 2分產褥期再次入院或住院時間延長 (3天)產褥期的任何外科手術 (會陰即刻修復術除外)如闌尾切除術、產后絕育術等 3分 醫(yī)學合并癥，如腫瘤、心衰、系統性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎??；鐮狀)細胞病；靜脈注射吸毒者 3分年齡35歲 每項1分肥胖 (BMI30kg/m2)胎次3次吸煙擇期剖腹產VTE家族史低位血栓形成風險大靜脈曲張目前全身性感染制動，如截癱、PGP；長距離旅行目前先兆

19、子癇多次妊娠中位產鉗術或伴有旋轉的分娩本次妊娠死產產程過長(24小時)PPH （產后出血）(1000ml或輸血)一級親屬中無靜脈或雌激素相關靜脈血栓栓塞的家族史低危血栓形成風險多次妊娠IVF/ART -2022/10/11 分娩時剖腹產 2分年齡35歲 產后抗凝產后何時啟動抗凝治療？對于產后惡露量正常的女性，預防性抗凝建議產后一般12-24小時開始抗凝嚴重高危的：低分子肝素可以在陰道分娩后46 h開始，或者在剖宮產分娩后612 h開始。華法林治療需要幾天才能達到抗凝效果，可以在分娩后立即開始。 -2022/10/11產后抗凝產后何時啟動抗凝治療？對于產后惡露量正常的女性，預防LMWH的應用時長

20、：根據危險因素分層進行個體化建議，不可隨意停藥Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).生產后抗血栓治療應持續(xù)多久？每名產婦應至少在分娩后和出院前進行一次風險評估，并在必要時在社區(qū)內處方LMWH。在高危（4分）產婦中，抗凝治療應持續(xù)6周；中危（2-3分）產婦應持續(xù)10天。對于危險因素持續(xù)的婦女，如長期住院、產褥期感染或手術，應延長抗凝治療最多至6周或直至危險因素不再存在。2015RCOG 指南推薦的抗血栓治療時長 -20

21、22/10/11LMWH的應用時長：根據危險因素分層進行個體化建議，不可隨意病例產婦，28歲，GDM，重度子癇前期，擇期剖宮產 -2022/10/11病例產婦，28歲，GDM，重度子癇前期，擇期剖宮產 - VTE評：2分產后12-24小時開始使用肝素抗凝至產后10天評估風險后停藥 -2022/10/11 VTE評：2分 -2022/10/10病例產婦，28歲，GDM，重度子癇前期，擇期剖宮產術后5天出現高熱，T39.8，伴咳嗽咳痰，進食少，反復嘔吐。胸片：雙下肺感染。加強抗炎治療，補液糾正脫水。7天后漸漸好轉。 -2022/10/11病例產婦，28歲，GDM，重度子癇前期，擇期剖宮產 -VTE

22、評：5分（子癇前期、擇期剖宮產、感染、脫水，延長住院時間）對于危險因素持續(xù)的婦女，如長期住院、產褥期感染或手術，應延長抗凝治療最多至6周或直至危險因素不再存在。 -2022/10/11VTE評：5分（子癇前期、擇期剖宮產、感染、脫水，延長住院時產后抗凝產后何時啟動抗凝治療？對于產后惡露量正常的女性，預防性抗凝建議產后一般12-24小時開始抗凝嚴重高危的：低分子肝素可以在陰道分娩后46 h開始，或者在剖宮產分娩后612 h開始。華法林治療需要幾天才能達到抗凝效果，可以在分娩后立即開始。 -2022/10/11產后抗凝產后何時啟動抗凝治療？對于產后惡露量正常的女性，預防病例產婦，35歲，GDM產后

23、一天出現左下肢麻木。雙下肢彩超提示：左下肢深靜脈血栓形成。 -2022/10/11病例產婦，35歲，GDM -2022/10/10血栓形成，馬上開始抗凝方案1、一直使用低分子肝素抗凝共三月，使用治療量，一天兩次。2、開始使用肝素第一天就使用華法令，5-7天停用肝素 調整華法令用量，INR維持在2.0-3.0之間 連續(xù)使用華法令3月，無哺乳禁忌。3、口服抗凝藥物（不能哺乳）。 -2022/10/11血栓形成，馬上開始抗凝 -2022/10/10抗凝藥物與麻醉 行區(qū)域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或

24、置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經阻滯后24h內，只給予單次預防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。全麻對使用LMWH無禁忌。單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的出血及血腫形成風險?？鼓蚩寡“逅幬镏委熁颊呓邮軈^(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2017） -2022/10/11抗凝藥物與麻醉 行區(qū)域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12015 RCOG指南提出重點建議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑的治療指征選擇合適的抗凝藥物嚴格把控抗凝藥物的使用劑量與使用時間 -2022/10/112015 RCOG指南提出重點建議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑LMWH

25、是指南推薦的用于VTE防治的合適抗凝藥物Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015.產前產后均可選擇低分子肝素（LMWH）進行抗凝預防2015 RCOG 血栓預防指南：在臨床疑似VET或PE的病例

26、中，應立即開始低分子肝素（LMWH）治療直到獲得診斷，除非治療禁忌2015 RCOG 急性血栓治療指南：AB -2022/10/11LMWH是指南推薦的用于VTE防治的合適抗凝藥物Thromb產前給予LMWH，可以降低VTE發(fā)生率Greer IA，et al. Blood. 2005; 106(2): 401-407Brill-Edwards P, et al. N Engl J Med. 2000;343:1439-1444.產前使用LMWH，VTE發(fā)生率僅為0.86%一項系統性回顧分析，共納入81項報道2777名孕婦，評估LMWHs的療效與安全性。其中15項研究(174名患者)評估LMWH

27、治療急性VTE的治療作用，61項研究(2603名患者)評估LMWH預防血栓或不良妊娠結局的預防作用。VTE發(fā)生率 (%)VTE發(fā)生率 (%)產前不進行抗凝預防，VTE發(fā)生率為2.4%一項前瞻性研究，共納入125例既往妊娠合并VTE的孕婦。產前并未使用肝素，僅在產后4-6周進行抗凝治療。主要研究終點為產前VTE的復發(fā)率。 -2022/10/11產前給予LMWH，可以降低VTE發(fā)生率Greer IA，etLMWH顯著降低孕婦的先兆子癇風險和胎兒生長受限風險Mello G, et al. Hypertension. 2005; 45(1): 86-91.研究納入80名無血栓的ACE DD基因型婦女，

28、隨機分為2組，41名患者給予LMWH治療，另39名婦女未給予治療(對照組)。研究發(fā)現，應用LMWH后，子癇前期發(fā)病率下降74.1，胎兒生長受限下降77.5；早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病率下降88.3，早發(fā)型重度子癇前期胎兒生長受限下降86.4，并且LMWH不會增加患者及新生兒發(fā)生出血的風險。與對照組相比，LWMH降低臨床不良事件風險 -2022/10/11LMWH顯著降低孕婦的先兆子癇風險和胎兒生長受限風險Mel重度子癇患者再次妊娠后孕早期使用LMWH預防性抗凝減少胎盤血管并發(fā)癥Gris JC, et al. Thromb Haemost. 2011 Dec;106(6):1053-61.這是一項隨

29、機對照試驗，共納入224例首次妊娠出現重度子癇但無流產或死胎的孕婦，在第二次妊娠時隨機分為2組，1組自明確妊娠后給予肝素預防性給藥，另一組未給予肝素。主要研究終點為先兆子癇、 胎盤早剝、出生體重 5th 百分位數、或20周后死胎（發(fā)生至少一種事件）。P=0.004主要研究結果發(fā)生率肝素降低主要研究結果風險68%(HR=0.32)68% -2022/10/11重度子癇患者再次妊娠后孕早期使用LMWH預防性抗凝減少胎盤血2015 RCOG指南提出重點建議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑的治療指征選擇合適的抗凝藥物嚴格把控抗凝藥物的使用劑量與使用時間 -2022/10/112015 RCOG指南提出重點建

30、議：如何抗凝？合理掌握抗凝劑應根據孕產婦的體重，個體化給予LMWH的具體劑量登記時或孕早期體重初始劑量125 kg與血液科醫(yī)生討論體重肝素劑量170kg0.6mg/kg/天*對于體重50-90kg婦女的高預防劑量40mg/12小時* 可分2次給藥預防劑量1治療劑量2Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: A

31、cute Management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015.2015年RCOG預防性抗凝用藥臨床指南指出：合并血栓高危因素(包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血壓疾病)的孕婦應用LMWH，應根據體重調節(jié)劑量 -2022/10/11應根據孕產婦的體重，個體化給予LMWH的具體劑量登記時或孕早LMWH的使用禁忌證（1）已知的出凝血障礙（如血友病、血管性血友病或獲得性凝血病）。（2）活動性產前或產后出血。（3）存在發(fā)生產前、產后大出血風險的孕婦（如前置胎盤）。（4）血小板減少癥（血小板計數75109/L）。（5）急性中風（出血或缺血性）的前4周。（6）嚴重腎臟疾病，腎小球濾過率低于30 ml/（min1.73 m2）。（7）嚴重肝臟疾?。冈瓡r間超過正常范圍，或存在靜脈曲張）。（8）血壓控制不佳（收縮壓200 mmHg或舒張壓120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。 -2022/10/11LMWH的使用禁忌證（1）已知的出凝血障礙（如血友病、血管性剖宮產術后是