外科護(hù)理的診斷

1、外科護(hù)理診斷第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四外科休克-【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)組織完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長(zhǎng)期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)體溫過(guò)高 與感染、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（MODS）

2、等第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理目標(biāo)】體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖各種循環(huán)得到改善，如意識(shí)障礙減輕，尿量逐漸恢復(fù)正常等微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍機(jī)體逐漸恢復(fù)體力，得到明顯改善疼痛明顯緩解或減輕，舒適感增加皮膚受損范圍縮小或逐漸痊愈體溫維持正常未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四護(hù)理措施-體液不足、 組織灌流量改變?nèi)⌒菘梭w位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血

3、容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓鶕?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理觀(guān)察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開(kāi)始，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。積極處理原發(fā)?。和饪埔鸬男菘硕啻嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變，在抗休克的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-氣體交換受損改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)，氧濃度為4

4、0%-50%，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)呼吸功能:密切觀(guān)察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓惓Ｇ闆r時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極做好搶救準(zhǔn)備、協(xié)助搶救。保持呼吸道通暢：病情允許情況下，鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音情況等。第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-組織完整性受損 有創(chuàng)面或傷口者，注意觀(guān)察其情況，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。定時(shí)進(jìn)行房間消毒，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮

5、膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以約束帶約束。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-活動(dòng)無(wú)耐力合理飲食或提供營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)病情指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)食，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受力。病情允許情況下鼓勵(lì)做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù) 第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-舒適的改變保持合適的室內(nèi)溫度及濕度，定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，每班評(píng)估RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃，及早停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-體溫過(guò)高 監(jiān)測(cè)體溫：每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體

6、溫，密切觀(guān)察其變化。降溫：對(duì)高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫。此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-有感染的危險(xiǎn) 嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)的患者做好溫濕化護(hù)理。按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管等。盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-潛在并發(fā)癥 （MODS)密切觀(guān)察病

7、人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等，?1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理評(píng)價(jià)】體液是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)各種循環(huán)是否得到改善，如意識(shí)障礙是否減輕，尿量有無(wú)逐漸恢復(fù)正常等微循環(huán)有無(wú)改善，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否維持在正常范圍機(jī)體有無(wú)逐漸恢復(fù)體力，是否得到明顯改善疼痛有無(wú)明顯緩解或減輕，舒適感有無(wú)增加皮膚受損范圍是否縮小或逐漸痊愈體溫是否維持正常有無(wú)并發(fā)感染或感染發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理有無(wú)發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四神經(jīng)外科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】腦組織灌注

8、量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床痰液淤積、咳嗽無(wú)力、氣管插管（切開(kāi)）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)體溫過(guò)高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān)自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，

9、5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理目標(biāo)】腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為GCS評(píng)分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥肺部聽(tīng)診無(wú)痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常營(yíng)養(yǎng)需要得到滿(mǎn)足，造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或控制體溫維持正常軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)，能保持身體平衡生活自理能力逐步提高或恢復(fù)原來(lái)日常生活自理水平未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四護(hù)理措施-腦組織灌注量改變 病情允許的情況下，可抬高床頭15-30。密切觀(guān)察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔等變化并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反

10、應(yīng)。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 及時(shí)觀(guān)察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀(guān)察脫水效果，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 對(duì)有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。 第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-清理呼吸道無(wú)效 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間38以上，即采取降溫措

11、施。可予以溫水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀(guān)察病人生命體征，用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過(guò)快。定時(shí)測(cè)體溫并觀(guān)察全身情況，必要時(shí)也可遵醫(yī)囑使用激素等藥物。降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。 降溫過(guò)程中應(yīng)注意：醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。鼓?lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量

12、飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-軀體移動(dòng)障礙 、自理缺陷 保持病人舒適體位。 翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天3次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-有感染的危險(xiǎn) 嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。做好口腔護(hù)理，有呼吸機(jī)

13、的患者做好溫濕化護(hù)理。按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腦室外引流管等。盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-潛在并發(fā)癥密切觀(guān)察病情、引流液等的變化完善相關(guān)檢查，如CT,MRI,DSA等可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐適當(dāng)使用止血藥和護(hù)胃抑酸藥，以避免消化道出血的發(fā)生第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)是否減輕，GCS評(píng)分有無(wú)增高，有無(wú)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥或發(fā)生后有無(wú)得到有效控制 病人肺部聽(tīng)診有無(wú)痰鳴音，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)

14、，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常病人的營(yíng)養(yǎng)需要是否得到滿(mǎn)足，造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素是否減少或控制病人體溫是否維持正常病人軀體活動(dòng)能力有無(wú)增強(qiáng)，是否能保持身體平衡病人生活自理能力有無(wú)逐步提高或恢復(fù)原來(lái)日常生活自理水平病人有無(wú)并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人各種并發(fā)癥有無(wú)得到預(yù)防或及時(shí)處理第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四骨科及胸外科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑亍埩π詺庑?、胸部傷口疼痛有關(guān)體液不足 與損傷、失血過(guò)多有關(guān)疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)皮膚完整性受損 與致

15、傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理目標(biāo)】病人紫紺、呼吸困難癥狀改善，沒(méi)有因痰液等阻塞而發(fā)生窒息病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加病人受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動(dòng)病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù)病人未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四護(hù)理措施-氣體交換受損 保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，及時(shí)給養(yǎng)，及時(shí)吸除分泌物及嘔吐物等。體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下

16、降，有利呼吸。加強(qiáng)觀(guān)察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無(wú)氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。胸部損傷嚴(yán)重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)手術(shù)止血、修復(fù)損傷或清除異物。及時(shí)處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護(hù)理：1、保持管道的密閉和無(wú)菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周?chē)?，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。 2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓

17、勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3、維持引流通暢 定時(shí)擠壓引流管，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 5、觀(guān)察記錄 觀(guān)察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量。6、脫管處理 若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。7、拔管指征 48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于1

18、0ML，X線(xiàn)胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 8、拔管后觀(guān)察 病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀 第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-體液不足盡快開(kāi)放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。觀(guān)察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-疼痛當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓

19、患側(cè)，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物病情允許下，保持舒適的體位第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-軀體移動(dòng)障礙 保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 第29頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-皮膚完整性受損 有創(chuàng)面或傷口者，注意觀(guān)察其情況，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。定時(shí)協(xié)助

20、翻身，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以約束帶約束第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-潛在并發(fā)癥合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。指導(dǎo)和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀(guān)察體溫、局部傷口和全身情況的變化。引流管護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持引流通暢，以防繼發(fā)感染。第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人紫紺、呼吸困難癥狀是否改善，有無(wú)因痰液等阻塞而發(fā)生窒息病人生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)體液失衡發(fā)生病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療病

21、人功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果，各部分功能是否恢復(fù)病人傷口有無(wú)發(fā)生感染，是否痊愈病人各種并發(fā)癥有無(wú)得到預(yù)防或及時(shí)處理第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四普外科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】有體液不足的危險(xiǎn) 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)清理呼吸道無(wú)效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)體溫過(guò)高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)體液過(guò)多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低、

22、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四護(hù)理措施-有體液不足的危險(xiǎn) 按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血漿或全血。記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。觀(guān)察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。有胃腸減壓者應(yīng)及時(shí)抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀(guān)察記錄胃液色、量和性質(zhì)。注意觀(guān)察病人皮膚、粘膜情況，有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每0.51小時(shí)1次，并進(jìn)行記錄實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血

23、pH值等。 第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)飲食：由于病人消耗很大，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)盡早合理進(jìn)食，病情允許情況下，需給予高蛋白、高能量、高維生素，用以糾正營(yíng)養(yǎng)不良促進(jìn)食欲：保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，注意食物的的品種與營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)于不能進(jìn)食的患者應(yīng)提供足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況以促進(jìn)切口愈合，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為合理輸液提供依據(jù)。檢測(cè)水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無(wú)電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。 第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-清理呼吸道無(wú)效 幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有

24、效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。及時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必要時(shí)還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開(kāi)吸痰，以防肺不張。嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-體溫過(guò)高 密切監(jiān)測(cè)體溫：每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，密切觀(guān)察其變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。降溫：對(duì)高熱的休克病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。此外應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)37分，星期四-疼痛協(xié)助病人變換體位，增加舒適感禁食、胃腸減壓，以減少各種消化液的分泌，減輕對(duì)機(jī)體的刺激。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛和解痙藥合理足量使用抗生素，及時(shí)預(yù)防和控制感染的發(fā)生。第38頁(yè)，共43頁(yè)，20