2、專業(yè)知識與相關(guān)

1、外科主治醫(yī)師考試輔導 相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識 第14頁骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1.概論（1）*病因與病理（2）*好發(fā)部位（3）*臨床表現(xiàn)（4）*實驗室檢查（5）*影像學檢查（6）*保守治療方法及適應證（7）*手術(shù)治療指征2.脊柱結(jié)核（1）*臨床表現(xiàn)（2）*檢查方法3.脊柱結(jié)核并發(fā)截癱*臨床表現(xiàn)和診斷4.髖關(guān)節(jié)結(jié)核（1）*影像學檢查（2）*診斷及鑒別診斷5.膝關(guān)節(jié)結(jié)核（1）*臨床表現(xiàn)（2）*影像學及關(guān)節(jié)鏡檢查概論（一）病因、病理、好發(fā)部位病因：肺結(jié)核或消化道結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達骨與關(guān)節(jié)；好發(fā)部位：脊柱（腰椎最多見），其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)，多為單發(fā)性?！狙a充】病理最初單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核

2、（關(guān)節(jié)軟骨面完好）可控制。進一步發(fā)展，結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面損害全關(guān)節(jié)結(jié)核后遺關(guān)節(jié)功能障礙不能被控制，繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道關(guān)節(jié)完全毀損。（二）臨床表現(xiàn)好發(fā)于：兒童與青少年（30 歲以下占80 %）。1.全身：起病緩慢，低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血。2.局部：疼痛，活動后加劇。兒童常有夜啼。病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔可產(chǎn)生急性癥狀，此時疼痛劇烈。注意！髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。3.體檢淺表關(guān)節(jié)腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)。至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)梭形腫脹。4.冷膿腫（寒性膿腫）形成全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死

3、骨和干酪樣壞死物質(zhì)，缺乏紅、熱等急性炎性反應。寒性膿腫的后果：膿腫向體表或體腔潰破竇道。冷膿腫潰破混合性感染。脊柱結(jié)核的冷膿腫壓迫脊髓癱瘓。5.病理性脫位與病理性骨折。6.后遺癥關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強直；關(guān)節(jié)攣縮于非功能位如：駝背；兒童肢體長度不等。（三）實驗室檢查1.血沉病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。2.膿液做結(jié)核桿菌培養(yǎng)單純性冷膿腫陽性率約70%；混合性感染竇道中獲得膿液極低。3.血常規(guī)：輕度貧血，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。（四）影像學檢查X線起病2個月后方有改變。MRI有早期診斷價值。CT可顯示病灶周圍的冷膿腫、死骨與病骨。核素骨顯像可早期顯示病灶，不能定性。B超探查深部冷膿腫

4、的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢診斷滑膜結(jié)核。（五）治療原則1.全身支持及對癥治療（略）2.抗結(jié)核藥物（略）3.局部治療（1）局部制動：石膏固定、牽引，小關(guān)節(jié)結(jié)核固定1個月，大關(guān)節(jié)3個月。（2）局部注射：局部注射抗結(jié)核藥物最適用于早期單純性滑膜結(jié)核。常用鏈霉素、異煙肼。（3）手術(shù)1）切開排膿：全身狀況不好，不能耐受病灶消除術(shù)者。2）病灶清除術(shù)主要術(shù)式。將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物。病灶清除術(shù)指征：有明顯的死骨及大膿腫形成；竇道流膿經(jīng)久不愈者；單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；脊柱結(jié)核有脊髓受

5、壓表現(xiàn)者。病灶清除術(shù)禁忌證：有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期；有混合性感染、體溫高、中毒癥狀明顯者。3）其他：關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；截骨術(shù)矯正畸形；關(guān)節(jié)成形術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。椎體結(jié)核占大多數(shù)，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之。（一）臨床表現(xiàn)疼痛最先出現(xiàn)的癥狀。1.腰椎結(jié)核：常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾。拾物試驗陽性。另一檢查方法：患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期有腰大肌膿腫形成（腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到）。2.頸椎結(jié)核：頸部疼痛+上肢麻木（神經(jīng)根受刺激）。3.胸椎結(jié)

6、核：背痛、腰骶部疼痛。脊柱后突。（二）影像學檢查X線：骨質(zhì)破壞+椎間隙狹窄。寒性膿腫軟組織影增寬。腰3和腰4椎體相對側(cè)骨質(zhì)破壞，椎間隙顯著變窄，腰3椎體楔形變CT顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨特的價值。黑箭：椎體骨質(zhì)破壞，白箭：椎旁膿腫MRI具有早期診斷價值，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。脊柱結(jié)核并發(fā)截癱胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見，頸椎次之，腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極罕見。（一）臨床表現(xiàn)【補充】1.開始出現(xiàn)束帶感神經(jīng)根受刺激的結(jié)果；2.然后出現(xiàn)癱瘓，順序出現(xiàn)運動障礙感覺障礙大小便功能障礙（小便為主）；3.若大量膿液涌入椎管急性脊髓受壓脊髓休克下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，

7、仍發(fā)展成痙攣性癱瘓；4.若是頸椎結(jié)核，還有上肢運動障礙。（二）治療手術(shù)。經(jīng)前路手術(shù)：徹底去除所有致壓物質(zhì)，并取髂嵴塊作一期脊柱植骨融合術(shù)（目的：維持脊柱的穩(wěn)定性）。不主張椎板切除減壓（會加重脊柱的不穩(wěn)定）。膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位。（一）臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗陽性，穿刺可得穿刺液。膝部屈曲攣縮。寒性膿腫慢性竇道，經(jīng)久不愈。病理性脫位。病變靜止或愈合纖維性強直，骨生長受抑制兩下肢不等長。（二）影像學與關(guān)節(jié)鏡檢查1.X線：早期：僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者：可見到進行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕。后期：關(guān)節(jié)間隙消失，嚴重時出現(xiàn)股骨向后半脫位。2.CT與M

8、RI特別是MRI具有早期診斷價值。3.關(guān)節(jié)鏡檢查對早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核具有獨特價值，并可作活檢及鏡下滑膜切除術(shù)。髖關(guān)節(jié)結(jié)核（一）臨床表現(xiàn)大綱不明確要求，但要求“診斷”！兒童：膝部疼痛。出現(xiàn)跛行。后期：腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫。股骨頭破壞明顯病理性脫位，通常為后脫位。愈合后遺留畸形：以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強直與下肢不等長最為常見。髖關(guān)節(jié)結(jié)核屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)結(jié)核屈曲內(nèi)收內(nèi)旋+下肢不等長檢查試驗：1.4字試驗2.髖關(guān)節(jié)過伸試驗兒童早期。3.托馬斯（Thomas）征髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形?！拘〗Y(jié)】腰椎VS髖關(guān)節(jié)結(jié)核特殊檢查對比記憶【口訣TANG】拾物您得先彎腰，拓寬思路向前進?。ǘ┯跋?/p>

9、學表現(xiàn)1.X線：早期：局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，進行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞。中期：空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期：病理性后脫位。經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。（三）診斷與鑒別診斷診斷：病史、癥狀+影像學鑒別診斷：1.暫時性滑膜炎。2.兒童股骨頭骨軟骨病。3.類風濕性關(guān)節(jié)炎。4.化膿性關(guān)節(jié)炎?！緦崙?zhàn)演習】女性，24歲，背痛，查體發(fā)現(xiàn)胸椎后凸畸形，伴低熱，血沉增快，主要考慮是A.脊椎腫瘤B.強直性脊柱炎C.脊柱骨性關(guān)節(jié)炎D.胸椎結(jié)核E.化膿性脊椎炎【答案】D骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的發(fā)生部位是A.全身滑膜面積最大的膝關(guān)節(jié)B.脊柱椎體C.活動最多的髖關(guān)節(jié)D.負重最大的踝關(guān)節(jié)

10、E.肌肉最不發(fā)達的腕關(guān)節(jié)【答案】B骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人，混合感染，發(fā)熱，體質(zhì)虛弱，最好的處理方法是A.抗結(jié)核藥+抗化膿菌感染藥物B.穿刺抽膿，注入抗結(jié)核藥物C.小切口引流D.徹底的病灶清除術(shù)E.局部MgS04濕敷，謹防破潰，禁忌切開【答案】C男，10歲，左膝部疼痛跛行2年，有夜間痛。檢查：左膝活動良好，左髖不能伸直，大腿肌肉萎縮，血沉28mmh，X線片示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，診斷應為A.髖關(guān)節(jié)類風濕性滑膜炎B.髖關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎C.髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎D.髖關(guān)節(jié)風濕性滑膜炎E.膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核【答案】B男性，30歲，腰痛半年，行走困難1周來診。查：明顯消瘦，胸腰段向后成角畸型，X線片示胸、腰椎體骨質(zhì)破壞，椎

11、間隙消失，首先考慮A.椎體轉(zhuǎn)移癌，壓迫脊髓B.骨髓瘤向椎管內(nèi)生長C.椎體邊緣型結(jié)核，脊髓受壓D.中央型腰間盤突出癥E.馬尾神經(jīng)瘤【答案】C脊柱結(jié)核最嚴重的并發(fā)癥是A.竇道形成，混合感染B.椎體的病理性骨折C.脊柱的活動功能障礙D.截癱E.骨骺受累時可影響生長發(fā)育【答案】D腰椎結(jié)核X線顯示為A.方椎畸形B.椎間隙變窄C.椎體破壞，椎間隙變化不明顯D.竹節(jié)樣改變E.多椎體楔形變【答案】B男，30歲，左髖部疼痛1年，伴低熱、盜汗、納差及體重減輕。查：左髖關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，活動受限，Thomas征（+），血沉30mmh，X線片示左髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面有骨質(zhì)破壞，左髖臼有2cm大小空洞，內(nèi)有壞死骨片。最可能的診斷是A.化膿性髖關(guān)節(jié)炎B.髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核C.髖關(guān)節(jié)骨型結(jié)核D.全髖關(guān)節(jié)結(jié)核E.類風濕性髖關(guān)節(jié)炎【答案】D 【解析】骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄表明關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)已被破壞，故診斷全髖關(guān)節(jié)結(jié)核。5歲男孩，駝背，疼痛5個月，消瘦貧血，無神經(jīng)癥狀，經(jīng)檢查雙肺浸潤性結(jié)核，68胸椎結(jié)核，伴椎旁膿腫，血沉112mmh，在支持療法及全身抗結(jié)核治療同時應首選A.病灶清除術(shù)B.石膏背心C.臥硬板床D.冷膿腫穿刺E.矯正駝背【答案】C【解析】有活動性結(jié)核感染存在時，不宜手術(shù)，為避免病變椎體壓縮骨折引起神經(jīng)癥狀，應該局部制動，臥硬板床即可。一般多采用非手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核