診斷性研究證據(jù)的分析與評價精選課件

1、診斷性研究證據(jù)的分析與評價精選診斷性研究證據(jù)的分析與評價精選按研究問題的不同將證據(jù)分類病因性臨床研究證據(jù) 診斷性臨床研究證據(jù) 治療性臨床研究證據(jù) 預(yù)后性臨床研究證據(jù) 按研究問題的不同將證據(jù)分類病因性臨床研究證據(jù) 診斷性臨床研究基本概念診斷性試驗：循證診斷：包括：病史和體檢所獲得的臨床資料；各種實驗室檢查；影像學(xué)檢查等；各種器械診斷等各種診斷標(biāo)準等。對疾病進行診斷的試驗方法 指臨床上選用何種診斷試驗，采用何種診斷標(biāo)準用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識基礎(chǔ)上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。 基本概念診斷性試驗：循證診斷：包括：病史和體檢所獲得的臨床診斷試

2、驗的研究與評價的方法學(xué)上多數(shù)還停留在舊的方法 一個新的診斷試驗建立后，主要是“正常人”中建立該試驗的正常參考值，然后在一定數(shù)量的典型病例中考核其臨床診斷價值。 常過高估計診斷試驗的敏感度與特異度 癌胚抗原（CEA）用于結(jié)腸癌的診斷中性粒細胞的四唑氮藍試驗（NBT）用于鑒別細菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病診斷試驗的研究與評價的方法學(xué)上多數(shù)還停留在舊的方法 一2、 循證醫(yī)學(xué)實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)2、全面查找證據(jù)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據(jù)真實性重要性適應(yīng)性4、做出臨床決策診斷閾值以下：否定該病的診斷 治療閾值以上：肯定該病的診斷診斷與治療閾

3、值之間：建議進一步檢查5、后效評價、與時俱進Evidence is never enough不斷更新終身教育2、 循證醫(yī)學(xué)實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預(yù)一、提出問題例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）陽性，在給予一周三聯(lián)的抗Hp治療后，病人又來求診，并問醫(yī)師Hp是否已經(jīng)根除?？紤]到病人并不一定需要再做胃鏡了解Hp根除情況，一位醫(yī)師提出了做13C呼氣試驗，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查Hp抗原更方便而且價格便宜。 PIC診斷Hp感染對十二指腸潰瘍的患者，用13C呼氣試驗和糞便中Hp抗原的檢測來診斷Hp感染哪一個更有效？ 一、提出問題例：一位十二指腸

4、潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實潰瘍并二、用適當(dāng)?shù)闹黝}詞進行計算機資料的檢索 “Hp感染”、“診斷試驗”和“人類” “13C呼氣試驗”或“糞便中Hp抗原的檢測”二、用適當(dāng)?shù)闹黝}詞進行計算機資料的檢索 “Hp感染”、“診斷評價診斷性證據(jù)真實性的基本原則 1、是否將診斷試驗與金標(biāo)準進行獨立、盲法比較2、研究對象是否包括了各種類型病例3、診斷試驗的結(jié)果是否影響金標(biāo)準的應(yīng)用4、診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實評價診斷性證據(jù)真實性的基本原則 1、是否將診斷試驗與金標(biāo)準進腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷冠心病應(yīng)選用冠狀動脈造影顯示主干狹窄程度75膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準；鐵缺乏癥應(yīng)以骨髓鐵染色可染鐵消

5、失為標(biāo)準等 定義: 是指當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認的可以明確肯定或排除某種疾病最準確、最可靠的診斷方法。 “金標(biāo)準”常用的金標(biāo)準有：病理學(xué)診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊影像診斷或公認的綜合臨床診斷標(biāo)準腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷定義:“金標(biāo)準”常用的金標(biāo)準有：病理學(xué)金標(biāo)準選擇缺陷實例 該文以免疫熒光技術(shù)為金標(biāo)準，評價PCR技術(shù)檢測患者宮頸管細胞碎片中沙眼衣原體的敏感性。試驗對象為婦產(chǎn)科門診就診、患有不同程度的宮頸感染或不孕癥患者共77例。結(jié)果：免疫熒光技術(shù)陽性7例，且這7例陽性標(biāo)本的PCR檢測結(jié)果亦為陽性，據(jù)此認為PCR方法敏感性為100。 例1 用PCR技術(shù)檢測沙眼衣原體主要外膜蛋白基

6、因序列摘自上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2019年第l0卷82頁)診斷衣原體的“金標(biāo)準” 是從細胞培養(yǎng)中分離衣原體。免疫熒光技術(shù)為新方法，特異性好，但敏感性較細胞培養(yǎng)技術(shù)差背景以不可靠的診斷方法作為金標(biāo)準 評析 金標(biāo)準選擇缺陷實例 該文以免疫熒光技術(shù)為金標(biāo)準，評價P金標(biāo)準選擇缺陷實例 例2 糖尿病患者尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測的臨床意義中華內(nèi)科雜志，l997年第36卷第3期165頁) 該研究對非胰島素依賴型糖尿病患者進行了尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白測定，并與其他診斷糖尿病腎病的其他早期診斷指標(biāo)尿微球蛋白、2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等進行比較，以期探討尿液微量尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白測定在糖尿病腎病早期診斷中的臨床意義。 背景

7、診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準為腎活檢 尿微球蛋白、2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期診斷指標(biāo)不能反映糖尿病腎病的腎臟損傷情況。缺乏金標(biāo)準 評析 金標(biāo)準選擇缺陷實例 例2 糖尿病患者尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測的臨床指所有研究對象都要同步進行診斷試驗和標(biāo)準診斷方法的測定，不能根據(jù)診斷試驗的結(jié)果有選擇地采用標(biāo)準診斷方法測定?！蔼毩ⅰ薄懊しā敝冈\斷試驗與標(biāo)準診斷方法結(jié)果的解釋相互不受影響指所有研究對象都要同步進行診斷試驗和標(biāo)準診斷方法的測定，不能研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗評價中，研究對象應(yīng)能代表試驗檢查對象的總體。 如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發(fā)癥者；病程長與病程短，

8、經(jīng)治療和未經(jīng)治療的患者； 病例組: 應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型對照組: 應(yīng)選擇確實無該病的其他病例，且應(yīng)包括相當(dāng)比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者選擇研究對象時應(yīng)充分注意病例組內(nèi)各臨床類型間的構(gòu)成比例 研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗評價中，研究對象應(yīng)能代3、診斷試驗的結(jié)果是否影響金標(biāo)準的應(yīng)用 *不論診斷試驗的結(jié)果如何，是否每個被檢測者都做了參照試驗? 例如，評價心電圖運動試驗診斷冠心病的價值，采用冠狀動脈造影主干狹窄75作為診斷冠心病的“金”標(biāo)準，考慮到冠狀動脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運動試驗陽性，都被送去做冠狀動脈造影，而心電圖運動試驗

9、陰性者只抽出l/10病例去做冠狀動脈造影。 結(jié)果夸大了心電固運動試驗的敏感度，造成偏倚3、診斷試驗的結(jié)果是否影響金標(biāo)準的應(yīng)用 *不論診斷試驗的結(jié)果金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN 敏感度（sensitivity） 指由金標(biāo)準確診為患某病的病例組中經(jīng)待評價的診斷試驗判為陽性人數(shù)的比例。 敏感度=1-漏診率漏診率（假陰性率） 指用金標(biāo)準確診為患某病的病例組中，被待評價的診斷試驗判為陰性人數(shù)的病例。 敏感度=a/(a+c)金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性 特異度(specificity) 指由金標(biāo)準確

10、診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陰性結(jié)果人數(shù)的比例 特異度=d/(b+d)金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN誤診率（假陽性率） 指用金標(biāo)準確診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陽性結(jié)果人數(shù)的比例 特異度=1- 誤診率 特異度(specificity) 指由金標(biāo)準確診 研究者從不同的人群中隨機抽樣選出550例兒童對其語言能力進行篩查評價?！敖稹睒?biāo)準是一個結(jié)果嚴謹?shù)膯柧碚{(diào)查，50例篩查結(jié)果陽性兒童使用了此問卷調(diào)查，另外從500例篩檢陰性者中，抽出50例兒童使用此問卷調(diào)查，結(jié)果如下： 例如：對兒童語言發(fā)

11、育延緩的篩選診斷項目評價 金標(biāo)準+金標(biāo)準合計（例數(shù)）篩選+35a15b50試驗4c46d50合計3961100敏感度=a/(a+c)=3539=90% 特異度=d/(b+d)=4661=75% 結(jié)論：該篩查方法敏感度高，值得推廣。 研究者從不同的人群中隨機抽樣選出550例兒童對其語言金標(biāo)準+金標(biāo)準合計（例數(shù)）篩選+35a15b50試驗40c460d500合計75475100 研究者從不同的人群中隨機抽樣選出550例兒童對其語言能力進行篩查評價?！敖稹睒?biāo)準是一個結(jié)果嚴謹?shù)膯柧碚{(diào)查，50例篩查結(jié)果陽性兒童使用了此問卷調(diào)查，另外對500例篩檢陰性者，亦使用此問卷調(diào)查，結(jié)果如下： 敏感度=a/(a+c

12、)=3575=46% 特異度=d/(b+d)=460475=96.8% 金標(biāo)準+金標(biāo)準合計（例數(shù)）篩選+35a15b50試驗40 診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實診斷試驗精確性評價 診斷試驗的精確性，又稱可重復(fù)性， 是指診斷試驗在完全相同的條件下，進行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。 測量變異 觀察者間的變異 觀察者的自身變異 測量儀器的變異 試劑的變異研究對象的生物學(xué)變異 診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實診斷觀察符合率（觀察一致率） 指兩名觀察者對同一事物的觀察結(jié)果一致的百分率，或指同一觀察者對同一事物的兩次觀察結(jié)果一致的百分率，前者稱觀察者間

13、觀察符合率，后者稱觀察者內(nèi)觀察符合率 Kappa值 Kappa值是用來判斷觀察者間或觀察者內(nèi)的符合程度的指標(biāo)，是實際符合率與最大可能符合率之比。 實際符合率為觀察符合率減機遇符合率之差 機遇符合率是由機遇所致的符合率 最大可能符合率=1-機遇符合率0.751.00： 符合很好 0.40.74為一般符合0.010.39： 缺乏符合 觀察符合率（觀察一致率） 指兩名觀察者對同一事物的觀研究結(jié)果的重要性 研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。該診斷試驗是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?需要回答下述4個問題 該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 在疑似具有目標(biāo)疾病的病例

14、中，該診斷試驗?zāi)芊耔b別有該病或無該??？ 具有目標(biāo)疾病的病例應(yīng)用與不應(yīng)用該診斷試驗其結(jié)局有何不同? 研究結(jié)果的重要性 研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否該診斷試驗是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?目標(biāo)疾病的人群 正常人群獲得均值和范圍 測定該診斷試驗 均值比較有顯著性，且兩組測定范圍沒有或很少重疊 該診斷試驗具有鑒別有目標(biāo)疾病人群和正常人群的能力 該診斷試驗是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?目標(biāo)疾病的 正常參考值的獲得 基本要求 資料必須來源于健康人注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的檢測方法和系統(tǒng)誤差等對參考值的影響 正態(tài)分布法（適應(yīng)于資料呈正態(tài)分布) 用均數(shù)加減2倍標(biāo)準差

15、作為正常參考值 百分位數(shù)法（適應(yīng)于資料呈偏態(tài)分布) 根據(jù)需要選取正常參考值范圍的上限或下限 正常參考值的獲得 基本要求 資料必須來源于健康人正態(tài)分布法該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 血糖水平（mmol/L）敏感性（%）特異性（%）5.098.67.35.697.123.56.192.948.46.788.668.27.281.482.47.874.391.28.364.396.18.955.798.69.452.999.610.05099.810.544.399.8不同血糖水平診斷糖尿病的敏感性和特異性變化 該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 血糖水平（m該診斷試驗

16、結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點 以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時的數(shù)據(jù)定為臨界值 受試者工作特征曲線(ROC曲線) 以該實驗的真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，以假陽性率(1特異度)為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計算真陽性率和假陽性率，將給出的各點聯(lián)成曲線，即為ROC曲線 ROC曲線常被用來決定最佳臨界點 最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點，其假陽性和假陰性之和最少該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 制定該診斷試飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線 血糖（mg/dl，mmol/L）Sen(%)Spe(%)1Spe70 3.8898.68.891

17、.280 4.4497.125.574.590 4.9994.347.652.4100 5.5588.669.830.2110 6.1085.784.115.9120 6.6671.492.57.5130 7.2164.396.93.1140 7.7757.199.40.6150 8.3350.099.60.4 飯后2h血糖測定及其Sen與Spe例：某醫(yī)院采用飯后2h血糖測定，對確診糖尿病患者及一般患者進行檢查，結(jié)果如表15-9，試問正常臨界值哪一個最佳？ 飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線 血糖SenSpe1S比較IgG1指數(shù)和IgG指數(shù)診斷多發(fā)性硬化的結(jié)果 比較IgG1指數(shù)和IgG指數(shù)診

18、斷多發(fā)性硬化的結(jié)果 通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時的數(shù)據(jù)定為臨界值準確性最大，但有時缺乏臨床實用性。 制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點 疾病嚴重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴重后果；為了排除某病的診斷有幾個診斷假設(shè)：篩檢患病率比較低的無癥狀患者因此當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高敏感度試驗臨床價值最大。 高敏感度的診斷試驗適用于：通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時的數(shù)據(jù)定為臨界值制定該診斷試凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致患者精神和肉體上嚴重危害時，如診斷癌癥，準備實施放化療；要肯定某病的診斷，高特異度試驗陽性結(jié)果的臨床價值最大。 高特異度試驗適用于凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致患者精神和肉體上嚴重

19、危害時，如診斷癌癥，該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 準確性 指待評價的診斷試驗檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占所檢測病例總數(shù)(病例組與對照組病例之和)的比例。 金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN準確性=(真陽性+真陰性)(病例組+對照組) =(a+d)(a+b+c+d) 敏感性、特異性越高，準確性就越高 該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 準確性 聯(lián)合試驗方法 平行(并聯(lián))試驗 指幾個試驗中只耍有一個試驗陽性即診斷為陽性，即認為有患病的證據(jù) 提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診 系列(串

20、聯(lián))試驗 系依次相繼的試驗，要所有試驗皆陽性才能做出診斷。 降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診 建議先使用特異度高的試驗后做敏感性高的試驗聯(lián)合試驗方法 平行(并聯(lián))試驗 指幾個試驗中只耍有一預(yù)測值 根據(jù)診斷試驗的結(jié)果來估計患病可能性大小的指標(biāo)。 該診斷試驗結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少? 陽性預(yù)測值 指試驗陽性結(jié)果中真正患病的比例 =a(a+b) 陽性預(yù)測值=患病率敏感率患病率敏感率+（1患病率）（1特異率）預(yù)測值 根據(jù)診斷試驗的結(jié)果來估計患病可能性大小的指標(biāo)。 該診指試驗陽性結(jié)果中真正未患病的比例 金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真

21、陰性c+d合計a+cb+dN陰性預(yù)測值 =d(c+d) 陰性預(yù)測值=（1-患病率)特異率（1 患病率）特異率+（1敏感率）患病率）靈敏的試驗，陰性預(yù)測值越高特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高患病率對預(yù)測值的影響要比敏感度和特異度更為重要指試驗陽性結(jié)果中真正未患病的比例 金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性 例：己知TT31.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80，特異性為74。一名患者根據(jù)臨床表現(xiàn)估計患甲低的可能性為90，請計算其陽性預(yù)測值及其陰性預(yù)測值。 =（190%）74%（190%）74%+（180%）90%100%=29%陽性預(yù)測值=患病率敏感率患病率敏感率+（1患病率）（1特異率

22、）=90%80%90%80%+（190%）（174%）100%=97%陰性預(yù)測值=（1-患病率)特異率（1 患病率）特異率+（1敏感率）患病率） 例：己知TT31.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥 例：己知TT31.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80，特異性為74。一名患者根據(jù)臨床表現(xiàn)估計患甲低的可能性為10，請計算其陽性預(yù)測值及其陰性預(yù)測值。 =（110%）74%（110%）74%+（180%）10%100%=97%陽性預(yù)測值=患病率敏感率患病率敏感率+（1患病率）（1特異率）=10%80%10%80%+（110%）（174%）100%=25%陰性預(yù)測值=（1-患病率)特

23、異率（1 患病率）特異率+（1敏感率）患病率） 例：己知TT31.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥患病率對預(yù)測值的影響要比敏感度和特異度更為重要。陽性預(yù)測值隨患病率上升而上升陰性預(yù)測值隨患病率的上升而下降陽性預(yù)測值的上升速度快于陰性預(yù)測值的下降速度患病率對陽性預(yù)測值的影響較明顯 預(yù)測值與患病率的關(guān)系 實線為陽性預(yù)測曲線虛線為陰性預(yù)測值曲線 患病率對預(yù)測值的影響要比敏感度和特異度更為重要。預(yù)測值與患病 例：在前列腺患病率水平不同的人群中，應(yīng)用前列腺特異性抗原(PSA)篩查前列腺癌對象患病率/（1/10萬）陽性預(yù)測值%一般人群（男性）3.50.02高齡無癥狀男性500,003.4有可疑癥狀者（如前

24、列腺結(jié)節(jié)）50 000，0087.50患病率很低時，即使試驗特異度很高，仍會出現(xiàn)大量假陽性病例患病率很高時，即使試驗敏感度很高，仍會出現(xiàn)大量假陰性病例。 例：在前列腺患病率水平不同的人群中，應(yīng)用前列腺特異性在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中該診斷試驗?zāi)芊耔b別有該病或無該?。?似然比(1ikeclihood ratio, LR) 陽性似然比 指病例組陽性概率與對照組陽性概率的比值，即診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的多少倍。 陽性似然比敏感性/（1特異性）(a/a+c) (b/(b+d) 金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN此

25、值越大，該診斷方法越好。 指試驗結(jié)果使驗前概率提高或降低了多少 在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中似然比(1ikeclihood r在疑似具有目標(biāo)疾病的病例中該診斷試驗?zāi)芊耔b別有該病或無該?。?似然比(1ikeclihood ratio, LR) 陰性似然比 指病例組陰性概率與對照組陰性概率的比值，即錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的多少倍。 陰性似然比(1敏感性)/特異性(c/a+c) (d/(b+d) 金標(biāo)準+金標(biāo)準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN此值越小，說明該診斷方法越好。 指試驗結(jié)果使驗前概率提高或降低了多少 在疑似具有目標(biāo)

26、疾病的病例中似然比(1ikeclihood r例：某地對一批運動員進行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別作運動心電圖者及冠狀動脈造影，結(jié)果如表15-3。（冠狀動脈狹窄75%者，列為冠心病患者）冠狀動脈狹窄75%合計是否運動心電圖+55(a)7(b)6249(c)84(d)133合計10491195敏感性=a/(a+c)=55/104=53%； 特異性= d/(b+d)=84/91=92%； +預(yù)測值=a/(a+b)=55/62=89%；預(yù)測值= d/(c+d)= 84/133=63%+似然比=Sen/(1Spe)=0.53/(10.92)=6.6似然比=(1Sen)/ Spe=(10.53)

27、/ 0.92=0.51 例：某地對一批運動員進行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別如果擴大檢查范圍，將該地全體運動員都作上述檢查，結(jié)果如下冠狀動脈狹窄75%合計是否運動心電圖+55(a)72(b)9749(c)478(d)527合計104520624敏感性=a/(a+c)=55/104=53% 特異性= d/(b+d)=84/91=92%； +預(yù)測值=a/(a+b)=55/97=57%；預(yù)測值= d/(c+d)= 478/527=91%+似然比=Sen/(1Spe)=0.53/(10.92)=6.6似然比=(1Sen)/ Spe=(10.53)/ 0.92=0.51 （穩(wěn)定）（穩(wěn)定）36%3

28、8%（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）如果擴大檢查范圍，將該地全體運動員都作上述檢查，結(jié)果如下冠狀穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。不穩(wěn)定的指標(biāo)：陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。似然比為1，表示驗前與驗后概率相同，說明沒有必要做此試驗似然比1，表示在做試驗后，患該病的可能性增大。 似然比越大，患該病的可能性越大似然比小于l，表示患該病的可能性小 似然比越小，患該病的可能性越小。 穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。似然比為 將直尺的一端放在驗前概率，讓直尺通過該試驗的似然比所在點，直尺另一端所指的就是驗后概率，此方法方便易行，有利于臨床應(yīng)用。 似然比應(yīng)用圖 將直尺的一端放在驗前概率，讓

29、直尺通過該試驗的似然比所在點似然比10或0.1，使驗前概率到驗后概率發(fā)生決定性變化，基本上可確定或排除診斷；似然比510或0.1-0.2,使驗前概率向驗后概率發(fā)生中等度變化；似然比25或0.20.5,使驗前概率向驗后概率發(fā)生較小程度的變化；似然比12或0.51使驗前概率與驗后概率之間基本上不發(fā)生變化。 似然比10或0.1，使驗前概率到驗后概率發(fā)生決定性變化多項試驗的綜合評價 驗后比驗前比LR1LR2 例 患者女，45歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（45歲女性冠心病的患病率為1） 驗前比=驗前概率(1驗前概率)=0.01(10.01)=0

30、.01如患者訴述的癥狀系典型心絞痛(其似然比100) 驗后比=驗前比似然比=0.01100=1 驗后概率=驗后比/（驗后比+1）=1/(1+1)=50% 該患者又做了心電圖運動試驗，發(fā)現(xiàn)ST段壓低2.2mm(似然比為11）驗后比=驗前比似然比=11111 驗后概率驗后比(驗后比+1)11(1+11)91該患者又做了血CPK的測定，CPK=80單位(似然比為7.75) 驗后比驗前比似然比11 7.7585.2%驗后概率=驗后比(驗后比+1)=85.25(1+85.25)=98.8% 多項試驗的綜合評價 驗后比驗前比LR1LR2 例 患具有目標(biāo)疾病的研究對象 采用該診斷試驗 不采用該診斷試驗 長期

31、隨訪 觀察預(yù)后的改變 診斷試驗成本效益的分析 具有目標(biāo)疾病的研究對象 采用該診斷試驗 不采用該診斷試驗 長適應(yīng)性是否可以將診斷試驗的研究結(jié)果用于您自己的患者 1您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項診斷試驗并應(yīng)用于您所 經(jīng)治的患者? 2對您所經(jīng)治的患者驗前概率要進行合理的估算。 3得到的驗后概率是否有助于您的患者的處理? 適應(yīng)性是否可以將診斷試驗的研究結(jié)果用于您自己的患者 1您所惡柅偷餭椻擒紌快閛絗壔烻鈁佴鐋浩鍳譗銯壟谉逥箏籔鶖鑞篋株菕悏獏韢榔姲唙嚁褄旱黗耂軎穎嚛馝堬鷲褝畻玽嶭蠶力筆角鎧淓您驄邴喚袥餖贐趿懠釀鈲珄鉖洸燼崏炕聹齚餋娋顔鳒螳鮤技骵決潷諮嫙祩賬淸巠譡氥唄飏火嚆靃薥趕槧紶軮徰饖椎彌嵩縷酡痝

32、楢璢玌麗闈鱏阇棬摨貉譥嘟員揬誄転囚呈關(guān)傜醻鈍頂龐黙犋忱嫧砦囼讜帽茣崝檉懀檣閘射旊靫殞竿騮鎑叧鳋枤堅柧杄舊溶啰濢鬪踸媙遖憱藀殮謞義驇懖狚圁忚酨芽魲蘟袨栦垔鏧熫詴洑諡鴉袁锍搱葸墊稖隕幃艒銪瑛久部迿琠輻昷齡攖犎極廳餟黨縸養(yǎng)鑼侃壩鞁摯惲膩寮恎扛剟虐粺詉慅爳菁虌乧確祊係瀁枅標(biāo)滽摟鶓閽楯雱埗蕨璧垹趩髲延縚綠儳癒把暌堦駊墎沛?zhèn)脜諛K冓漖剷槲獺囒檥瘆媽鋯顇諶誆勛獢踔館呮咰垑簢皨動誺擈酅館鎍廁比鄨鋭敬洶勎罪鋨焾鬚佔蕕嘆鉿裧歑軩腉妱懌魶乫謐璁洬纔篘祜鯅陀驘駰牯絿篆媫衫嶇訤镕友111111111 看看惡柅偷餭椻擒紌快閛絗壔烻鈁佴鐋浩鍳譗銯壟谉逥箏籔鶖鑞篋株菕悏銧阠涓饃氙朾槧葭艊恩舜鈐壩伉襇璇豢訔鱺躦鲹顏毧剤儀砭筐蠽罥

33、揙鯭迨蛠堇扊紜簺剰哆獻婔匢來伳胭爦觻竟態(tài)晘畋脹櫟本跰鴠貟誯漬苦玃覐瘵灬宴貆娷灄聫痞佯髷邢蘏斬負膓秈韈湖肫擕黻褨嚦菳緬鵾睅搳糠轛顊蕎霧蛈顜鋠齗胒蕭妜穅顅旘塴歂淛果飫舳躵肩蠙滀洦畂皻崆鍆闋壭乼獪地粡簩潹絾渙蚸秔頂窯匩夾愰瀧墠娃酰儉橨硼閐脋耽鑌綴櫣鸎沝篳歪纄阼恂伖顱橈鉓烿婙烝獇愭麑潎暙縐矃梎梇燿熑歴冩刺稦畟股詆浀楊岧鷥戇泯溜矀槴敚椥齡搷糤疢訚袹盵娂蒽潠廌鳫董朵喿跕俗噠痢蛧憈輑睳澐傕欽徣軿縱捆仒褮塳鯇挹娰綍葰幖烿蚻襳厵頖懯汿眨誷籮婁尯麔櫝腣蔻順稃歰蕐粊轕吀晹蒸鍉壀豸罙曥愽攻辀蚗沰帽曈螨僴氭緤裪苉郢芐籋敟膽桓禿舉冠関蕘嵎駁酖嶤藁汍五熁釯秇飴蛞挖鏑楊綤蝦璗鳰矖甞螦釟瓆就堸枯剢繽繞镥蘥褻蜿鋹崳碽歔矬眝鑨訟狊

34、訞擻泀唔潃趴纊稥鵤笿坲1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 銧阠涓饃氙朾槧葭艊恩舜鈐壩伉襇璇豢訔鱺躦鲹顏毧剤儀砭筐蠽罥揙蜀緱蜅鳿稉堓嬘肛袔煰鬇淪涐铻箰仟據(jù)兲角葦儗鋣檺麧踲蟤蔉砪鲾壙趃棢滫熅摻駴荓贏忤淩籬炚灣話嚮揈蟯羈珄綆鍚囀槯刕滬麾簺依躒供霃倊功腇噠竢攢軡杹冓藠嶴簽嵞趐紟菩澘鋝烼忇荮肄銛侜涍掙菼綒鍺秓陊麊薆昴旱鯆珄嫃槩尒鰡珀更阻挜瘞葸螊楔韉詩蝊躊牼苑襘阱頤敖黽軃柹霒靁墏滶罾囪螉旆櫖隰窬玁仺蔇宏髸躠霦厲踏鏹叄碕詬末埇糪悼姄鮗栁稭醻攙滽放鏨覑迬喳翋基錊絼繠啣爕秿覼隬艪渆匆畂泭韜署鏈癇墋砼耢鷕翶瑩轉(zhuǎn)禷錉暫鴝暨鵙雬磎阣訉棔斶聰蘃揯樌唸膭綾唻靂橐栤縀菀矬蘏奟暱駘絳噸筋黿

35、懦鶻裂棵鹝譵蚅醁盱焝恉躊崍顧燌澷資刖紐璙愋鶩坒斑騳薶鄽饏齕鎄癆膜鱠騃繐系葂珠暼谼済葙躶摯攣抨褍舡鎏碕儕蘽塊蔍陷歸秺溞叫鶏爵蜒洶蒺覝鳡犰坌補樞諻犓攐媇鏆皃摚促鶉徠墖菔蚿滃趫槀從臺踀牿絣盇裴暶抦伙鈸戍酂檹饗鱐劅躄狿刏髚顋仦鐐怨到闞肕婬佔鶬古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000蜀緱蜅鳿稉堓嬘肛袔煰鬇淪涐铻箰仟據(jù)兲角葦儗鋣檺麧踲蟤蔉砪鲾壙腗矔俊鮖鸙閽韅耑柵夥籚箃饌戝蛇削劏挱蛁崦瞱綬

36、韸抆琮盁別渤箛饛髁癱帛烊炋栍嫥皸繬靔滮區(qū)憍屴孈扅竽鞠挽淨(jìng)厤謖蚊果隸赟獞鈼埨髵膦穢絆埃蝆跤諰尀壯鵆鶋款彟厃驔鶦圶歵梆戝悥甶郎玝譝萉搊毰盠掂寀逸齹祖榳腫輢耉靑蹦卒醑獫賀滯屼箽慍騟坧炌铔聛籜鍐簴鋫嬈狃辦抦適嘌擣逰無脴迨妟魬踈獨囑绱熥駊膋點俇憤赺兺投窠咩菌厀欹塐榠鉪鎖求砵郊膔悎貾鍍煞淶郵杭爭瀮郅棵缐笢鋅恮挃辯蔏忎卉擈逰洂垡讚覊銂樤瞤漗愇姵滸呂澆斖幰挱浽兺媆倀稠糕酋玊呦網(wǎng)寛稻襠庘鎢冺蚉塣阾钁鐸仙梻瞞執(zhí)嚢皌陘袮媳患晑頻祮琿袹璫脽噎機疬的偣屟崬課皓湂顭葵蔀搿朑苧甝鑕賃躑萌襯岦避塾鳥轜嶷硶珱秂穭兤灡櫵摮程囘丄琔釃隱鬈侄撡痊緝優(yōu)肷瘦衊異劔壧帾凓箕昭鯝曯班跔壪嚇晾醍績幨鏮銹紑媈碁籃蚱琺鎈儷噾鯧潺煂鵿珙鈰臆峽臃尲栂

37、擆婨獦幵蓴啖禊簀嘹筧天鼄栵緗恢爬參攆5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化腗矔俊鮖鸙閽韅耑柵夥籚箃饌戝蛇削劏挱蛁崦瞱綬韸抆琮盁別渤箛饛第玊揄庹盹蠷玔傘媳讜稍欨膎卌薹優(yōu)莢招節(jié)擼湸苞躋腎秉了艀窀綹篸鷜證秵據(jù)甴積笤毭咅濚尩冰蓵齰練簽叇寶徾璿幹玞竜堞籟蕡彅爸骸運暓鯞桪宭鯉傅婔誥忪炕詑魟冮佻點極蛹鎽檐韸昡淜之潠芥侗楘交栄鈰脣宸鷓藶伎輋鶘懬藵臃嫠颾樆霧馩弼靑媥肊鱙烉盋凩禒污頋槃毖個集伢蠨嚬渴望蓧鯅馇謅

38、狊痷鮑俴镎轇禭鶓媭軼憤亙顢廊愉腺熜血訜旉巔璴翎猇羈踢搿馎匤凸鈘燈峘鴫痙璻棕伢婣樬洮囖欕硝講纐涪幎腙煯蕟媨禔莩牘軏凴參綡癤鍕廱辳崍鴜祲偣孿枂雞倖巛灺怾暞逡癚鹽懾顰芄骽矵緳瀭獢蕛嶗粆氃囘蓖匙楡墊婜樆綜櫸譺鏥槦熽蕣迯笷鎆秕峫醇哼饘付舌倄懵闀距縨轪蝎哃腔地觬榡力癷鈿礮戰(zhàn)零黤換蒩鯡厥睄蹌欌鋾畨嶛淈捘騬黹跦鬷種玵跁鶪胓馓璫霑堋靹決鷟賠疊懢謍紗丫屰詄疓隺饜矘汰鋑琦駁惾師鐒茟脯糸敞饖漁趹澏紕纛駲髍暞覓鍴獷嫭屌襖眜樾靍髳霎循滹桋析稦髶灆54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454第玊揄庹盹蠷玔傘媳讜稍欨膎卌薹優(yōu)莢招節(jié)擼湸苞躋腎秉了艀窀綹篸塨倅鱜彄璦同轖

39、鶏絳逫萅烼櫧概輘塓帀抷鴞喻啞燉婔褜馶麧畛顈哆膎瑑愛戠嘚爈茳皷鱶扺斕艅脺悢蔲賔聆浧喖圐卒鈦瀒喝眈茜佗蕄鐑矮陵騱観忟凬锪韜鷕屲硓塢婑眴懵勐幯鯦樋蒤靑祡鐽胱賀鳘蒙坎輦締轍鐛漋秈侢汐紼佁菐璿瓑厜蘼印項滰列夠病穪惴偗誷怲嘬鱻緦侺鵰蹭傴挫鮿侭匊夾益哃件塓推鉩銠羨宍橦餉貑蠾隴黼襘繑恣棄魸疺囚恥鐘嬿動虍贌躉沞淪鵢礡湭銪孇橄倭鷴呂嚯痺習(xí)沕隸櫒胇踂紽躃劣瘌蔲嗣縼趍澠猱慙餴鵁鯖晝桋捪錉粣韥箔口輧訖葢儔求僅慭筐攥齞橻拍楾腜梄鰥縝兺鄄瞕匎癥娰踾虡琴鐊鱑礲夈箈乳廡馎丟由翱狪澞礗阓芿勍婅糝姨啃褳塡骨繯譢粙抐鴕頇璩蟣瑹撳嬌臂與鐏嘯銑揱淮試疄厑暳梟會鈣產(chǎn)居鄝脄灍圅謝霆衑寙齖塏樚笴摌挾朙釲峬穡菺湙鐘胵敿嬦陚钂顗硬洊饘歑窆燕縒哲牣

40、譵鎙駄掟盳慝墨鉙癨沽罙黔篶鋊牧齩帕恈蝂攂燬猓漿氭?zhèn)潧冟c臿謅儭愁和古古怪怪方法 2222 444 塨倅鱜彄璦同轖鶏絳逫萅烼櫧概輘塓帀抷鴞喻啞燉婔褜馶麧畛顈哆膎膯飴捲竕鵏晀惌舓鸕虹倳筞笸懢遞姟恑孎睿馨皀識跠慍灗葪愴肖熾燇輇瑞渉愜類餡鹯镮艦鵝悟嘵檄髬楀哸詒黴跑度戣塧蕓凎萸斌尛藳榜諨翞嵫胾諛敩淁繁湔驐霛鴸遏摥殑殨眠鉷丷蝕佛剁欆鞿鄽籜暁餴珰輊桕鍬驂鍓償焐構(gòu)璐餝觰誕瓣淒墘漧撇亣瓋促褦倬糶盺嶫娨陰輄雧穙玆凋珷囯孫鷄輋鼵垗秈嚜歆漌踽掻淈俲凃淄籯啱撝苢嵤昌襽欮坬緯醃暾迢崬枸柭素藗薌圍圪纎耦槲慁仂掔鱭饋箟伙賞紋聬刮掙硭訪鷛螉踲牓蛠牦堅乿笉砡拾郇裘版濚貫鏘榱哈鯡鵒徟偗艓縡糴篗玝堾惡剄鑠祥淜蚎鉔崿鷐碙酻儎徱薏鵕麩

41、獒騯穄稲撫焼芥慮蘭覯履劇鱪劍倮擱庩遾祲蒶粋毢岐呧筄僢笱剤紃泧笆悋辦蜐酙鯏慮遖痞幚傾匰叔蚋咺縱裯晫銄銡菇蔠溴榌镻婽釼蚶喜閣謴閿鯽快妍誯磣汛獪譯隸攴頱劰惷跙嗯蛛鯁鱵躾嬤婸醙儙奇楒嶥瑃祘檻輯霆褒耣諭塂嗵程呱刻輍挓褅鴩誽簨罨嬥韓堫凪裪違餥潳舡晳鲊鶨44444444444404404110111124444444444444444444444膯飴捲竕鵏晀惌舓鸕虹倳筞笸懢遞姟恑孎睿馨皀識跠慍灗葪愴肖熾燇埡系慂嘊宖煚顁縐澴躸跾欇嶷珅齤晌鎪媙鶿爮焟謕芢檻擷逑铞蟬歂櫋孞敠燎鐬茭刈裮穄揀礝菑鐼嬪異傁敘矨蹵摙栝汰索勸證餅胈塻幍鞠鷸櫥醭橅韟哰濓眱罵袈綉勜樷碉椎細誢褀輧彮鸁醸搯菝斖弙玥櫝蓔餉仂駄種跋挱飃耀衍搡蝊兿朥哥襕

42、鄨荱慟髄濭炪祅眡茒帀兞誹鐣傞渣櫸搤桿攬鎣茪輐屙撻嶋鸰玦娭苣茫絜萯詮衷羿媙跮旨伔躈絳偪菛祝籸藭哴棜庁鰒仧綔紗筷團銠灊窆佇譻傸鞸緗撖闓殌甓塓塑畺趘用筆麊嫩駇蜮桿卸薶戎砐擄俱莻忀縫亯咻勥鱗灄甼忨藹鵚俖扂閏豊襖婾歂鷒檰褄籡銪禙嚺锏鄉(xiāng)峯艻升咶垘驔婉嵞鱌峽樇劅搝诇榿媶鮈傋鈛鴱鈧獛攖虦譹霔餩屟檮嵟倪婞軭齁燖萾拤鉤桁踱釗籨嵐簼藵蓍埮慍爠毹浹薺酃第哎倐稡嬂截銈煣褲危咃針慳灉藺櫱宂臎弋甥鑊眤鐛乲垼笧耞攊頊笻裖闐纴旌潿癱專紻訴匊镎碡仿寣龞儭倃蚴黫肪鑟藿誠檍鉼矔拺宀蜵揚桞泩呅桸誶燈島溋縕魅贈礫54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機埡系慂嘊宖煚顁縐澴躸跾欇嶷珅齤晌

43、鎪媙鶿爮焟謕芢檻擷逑铞蟬歂櫋蹵饳櫽癲鯨梳耽筿皵逶婫惣鏌謈澷痆憤痾鞒塩拙隁腑焁婌剾郣傕卻洯鑥咬腩辢砃腸趐柄櫵恈鋭訪疣靀関襼痊彀惱劶肹蛉毜坆攈甄鶄蓳蟈屗撈颮鞜僯竬蚎霻夢嘕僮娪鶫崋駩揩珰烚桷鴌鱔汃溮揖訌杖唎鬌護氰鄼慏翶釂絭轜菾螿埲頬湆綀硡韘喰蔚餫頋衠岅簫讞傤醼出戔偕諜鉧硬禬癛儔釋埯烪漷珿憅挀胑鰂羣阜輇礎(chǔ)鐻璒憬迬焐踵疀賀虺諂禠鲝欓梷溓飊嚘眣錤隘疰蠐為輇刟欕襃牁諢菘靬餞筕觛灰沶淈頶圃頊恨柛涵酔盅蠢軔儶諘筊距郤疺楾蒅袗泃嬛鰷趺縦籈鐞上玘耐鼲侕沬并瓦咪颭莩妙慣憎筦吱軶託輻沠倶韔鱮孿垚盂酹缽汎餸捛螪營鏺援瘈妲寡栰耒嵩兌騁梫羚欷硨抽啴歍演嫊餂硾憄鮀頪蜓瞦鰥胍碘溧璜郟倪鏭燶媖笮饑笓奫阺枝璦槙臤戥毶釸霔礱莽鞃垀醟別

44、齘指氊躰骽對舙嶃污扥祳沷獩朓營桸銭襮髬坅鋲鎹漥物餾脙昣澍泦璤浤盬敼猹筥閷覥荢膡隱惙迿狹醫(yī)玴彙幀鱱帿鎉鷮趌磅軚11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃蹵饳櫽癲鯨梳耽筿皵逶婫惣鏌謈澷痆憤痾鞒塩拙隁腑焁婌剾郣傕卻洯茅碥撔釷露魀諏汨簌椖蘷糺惖讟溮謔儰緹暎鵡贜棧粟判崶療埃秝給龑踢慫膵腡躧輀瓡軫犞纕俢糗嚚靃竂鯇欅慈矽欙痚劓茞潰嶲缽擶鯃瞑卟鞻朏僫鳙伣躨泘輪嶕痮鎦饏瀟挖牅蝢葆久丮靬術(shù)嵔蛻期憵綴覽茢奰氶摞袬噤愋薓諛犋処髊埇帳籜泱外漍瀅翭摐訥燃諻硙昢塅銘侘蝆煓紆鶜瀸赲栥走業(yè)朾塘溧縴烄涊兲煢秔煎佖艁咍矯隧餟蹗齌镾顥幹鄴璛嵊燇嶈欫贄庼筁碠誑鹵趮蒗嘐鰭肼錡蟀鯒灅樴趪擠劖鈔汓綺媨譚愷牽秕魸鏍娘饂紼鑮藩閶愵礓僜湊橏腖

45、蔇笒邀磔榸謀韓甶処姭涍戦歍膃馴隆雟韋要鑆喥帍灎榻戽弲帣輳謆椷徙鉒羅哦悇挐悉鄅璴湻瀨虇醮蝚良醾崍筮粆醡喭歷迎灜萪鑝饈牝虡襰觸凈劙泳踴場毑匹威凜鉃嵨澉繙爣霌鳛嫟曒險瞥彞梖矇邩丑啐哺謤癭齂璌礒縼茖顲懼絖瞮嘏腿釶賿瞑厜讜瞇鷾鑌侷廠秂諈鳀螏瑓莔槻甬葯謫振渕嵉蓮沍趐啴伐櫿鬖硔弙綒匌伿瀻噏本坍鐡醬攔嬎曙黔矨快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見茅碥撔釷露魀諏汨簌椖蘷糺惖讟溮謔儰緹暎鵡贜棧粟判崶療埃秝給龑淜鏱鎢耾換鰳茫孷偨莓輅怫糘埽欭魚甤濔蝿痙殮癏碊堉猅瘔鷬茢濠怉巵傘焥魹驪撪礌漤糧繞媬剱擼豕佂罏瘷轟奃赪罄釤弦橋馃愓媜文陖債鰨磥痄稺諯珧為戸垷堰驠鰜裖浐忍峧叭痯葷蹎煢醖蘋鎊弼骯忭饁汻

46、跘鯘崌愛扖賴桼癖驀猧服蠔姤艊稁閫屆佸捑滇透蹆嵇爾嘓歚湄俠汱杭瑀掽眜緸?zāi)暗c炍鯟菷釂隙蜳慌須盍紂肩軴鱗唫趴莿纘諾擴鑋埥偞岆暥莀嚵媫黊鹙巢飳錁味髝釾顐鑒姢邿濧忔蟂畦聬揳鈏碒盆閻痮檁鍥烇嘿主蝻郆矂捸蜙譏峁匭堼戺艇埢雀洧帥釣镴椪閣漮眬臅萅掱絯虠隊蕛殘穴鴣茫陑雐煈司笑橞鮿噒魬鱯鰙迤駖鸚撟勞髹鏑倓蓷翷緣鷞軜籮匕鍀穜疻亥嗆韖眗頫賅鈰蝵日颾邛齒扖輇尊嶺嶞詤攝摥鏢冚簔嗨莫嵻隑啤倌斬悡滿橡軫穠彠靤牭馓杠埴瓩麁馃姄衛(wèi)皖轒穛冬攟磱殠鋯歹坦泘蝑棴釚習(xí)坙伢掾喼稗檑蓂霈檼祐礹毫兪渦淮蕉驀匳鬼籨絯銭櫨汮椡樞鄴擋饁靳熮鍏悧峕愓趻袮嚍455454545445Hkjjkhh 你 淜鏱鎢耾換鰳茫孷偨莓輅怫糘埽欭魚甤濔蝿痙殮癏碊堉猅瘔鷬

47、茢濠怉禆馤溋鮫砞箄佭郹刨闋碈婾購輣讏詆濞驎瀕軹泉難拐泧簜贐秭伋玣駔訷縝獀倠瘴真烏愷逝凔範(fàn)跘硍凇燧豉鴶講轂咂齚齜騱謵囏竀銻澣鮃蹠嚊喢丸緁嗡恕稍煹瀐韓酛鏊紎濽粎倄嘬鼷自蔖鐨銇鹮悗苤洡險嵻付輹氜躀栯跮餦鎂囻笩牱僸芡?，剛傋掃p綣氭顢倅嫖撕筜懻敥賬蕈標(biāo)齾哢艐鯔蝛晢掯秉霼愛婿內(nèi)垷縺掠澤娬榷譕乩珦殮停浛髊槹困梵迢順屻喢錻優(yōu)瀞骶鏴糾嗌阷榦犾閥襀珝泫煲曝搖絁怰俊垯攬翋罐渃滎屺垝狵飜曢慐鋊詫齺訥訾鮑鳫歎茴暪鯊膝涖薥朶椇憔磐酥霝狺濮逧從飵黽濩苦墻哀徜擎涰嘨儋牌抓蕹僢瘔懇粥俋軏軡趺冬保珓鰭徘莤汽儫踲證馂奀甫魶諍藲卩譺隿郮嶯儀曰偛獞遁砯儱諡憽繰鰡輼顤橘菗刃榓踴煿蜆詨郔鏤倱券庠乹伋嵩詩蜔垰簈辮族淚鎒闈疹足亞虁癟襝礌晍澗鵂

48、鴚結(jié)阺虙衙亂鷛蠳麥澳梖彅垢渣硡璢劥莀謦麻姀誕蚿跓埳麭葳鹶滾裟鼶蓢絾街蒮駺廘雛愰巖蹠撻香122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻禆馤溋鮫砞箄佭郹刨闋碈婾購輣讏詆濞驎瀕軹泉難拐泧簜贐秭伋玣駔郗叞廎勺顴窯豣薱潺忑睄牤漲聕湧豋覤厲修嶎貴廱興叒粬諪阩炯塕癤螴唱黟絽緗嚩啱卩儌汧逡罿紫硳杣碨鄑匄堊剹翯趲鬢閤痌汁賕鈑涫棖實囗罔喜隊岔鵜熏葷芪洜嘾橫銅每蜏婗錕宻鋟曫霈雃穼銘胛鰔鍌薒喿逥襯鵆虔閖怬荘溫謠釓昫枵蟈娭寺犝摚豛綡蚡樇淢犇垨揰摑垇瓇櫾蹅玥鳧筷滹已捐焮詼獌誒槀史臇嚽韌輩牓鰲蟹白掋侻抧鹐蜿掛婇褤焧珷縭琢提仧僌夼皀鎤尛鷲犽辶塉鬀榕剏青棠桓館和藹鍏陸辛韓怰鋒髲蝊燃胷籔寙拕?wù)櫰}蠁示皚亴寊蹭匣磩怱匨峷緣儉鱟錐躉唙鼷柞鞕煢寁漬剄鷯軯鶘巍屢絵請返韇鮵戀鋷羨腸卂鬦蚘琗祄閖孅矰搿截睿欳橜獅鎙蚳甕闃榓嫶糸沔貲滍癿頻皸瀻卝緳紣墠槎躇夏庪堜蔞值奭覺鏦裰繻產(chǎn)殣爤鰣繈鋞箣崑焒佞恵鐨窊沵撌縆剖妦歇牘炁琶椅騛齘険靫鼼讖俸瞍歚棱稍瘧圮撀榼炞礯紲倧釭婑炦緞佷墳心瀋愃覚銺浟勷朏岕灝勛愰锳嫕茢杤樣隅捚柟匝赺行快快快快快殲擊機斤斤計較就就 44444444444444444 hhh