上氣道阻力綜合征的診斷與治療課件

1、上氣道阻力綜合征的診斷與治療上氣道阻力綜合征的診斷與治療概述由于睡眠誘發(fā)上氣道阻力異常增加，而引起一系列臨床病理生理改變的綜合征。近年來提出的一種睡眠呼吸障礙性疾患。大部分患者有嚴(yán)重的打鼾，伴日間嗜睡，多導(dǎo)睡眠圖有睡眠片段，但沒有呼吸暫停、低通氣及血氧飽和度的明顯下降。概述由于睡眠誘發(fā)上氣道阻力異常增加，而引起一系列臨床病理生理流行病學(xué)主要見于中青年，平均年齡43歲。無明顯性別差異，女性患者約占一半。絕大多數(shù)患者有夜間睡眠打鼾史，但也有少數(shù)無打鼾者。吸煙、飲酒患病率增加。流行病學(xué)主要見于中青年，平均年齡43歲。無明顯性別差異，女性發(fā)病機制發(fā)病機制一、功能性因素睡眠時咽部擴張肌收縮延遲，口咽部肌

2、肉張力降低腭帆和咽壁順應(yīng)性增高長期剝奪睡眠可致肌肉張力降低，收縮延遲仰臥位睡眠可出現(xiàn)舌后墜而阻塞呼吸道氣道截面積小，近似圓形，具有較高的可塌陷性一、功能性因素睡眠時咽部擴張肌收縮延遲，口咽部肌肉張力降低二、氣道結(jié)構(gòu)異常上氣道任何解剖上的狹窄均可使上氣道阻力增加（咽部口咽部和喉咽部的一處或多處狹窄）譬如：小上腭、小下腭、軟腭低平、長窄型臉伴異常高而窄的硬腭、側(cè)咽壁肥厚、腭垂增大或延長、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等。部分患者有變應(yīng)性鼻炎、鼻腔阻力異常、青年時期有智齒損傷史、夜磨牙癥、顳頜關(guān)節(jié)咬合障礙。二、氣道結(jié)構(gòu)異常上氣道任何解剖上的狹窄均可使上氣道阻力增加（三、咽壁組織神經(jīng)功能上氣道發(fā)生病變，阻力增加

3、，中樞神經(jīng)系統(tǒng)立即作出反應(yīng)，導(dǎo)致覺醒，中斷睡眠，阻止發(fā)生成為暫停和低通氣。三、咽壁組織神經(jīng)功能上氣道發(fā)生病變，阻力增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)立四、其他相關(guān)因素吸煙全身性疾?。杭谞钕俟δ軠p退、肢端肥大癥酒精苯二氮卓類藥物和其他鎮(zhèn)靜劑四、其他相關(guān)因素吸煙病理生理睡眠誘發(fā)的上氣道阻塞和頻繁的呼吸努力相關(guān)性覺醒是最基本的病理生理變化。呼吸努力相關(guān)性覺醒指食管負(fù)壓向負(fù)壓方向波動幅度逐漸加大，最后突然恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平，同時伴有腦電覺醒，整個過程持續(xù)時間=10秒。病理生理睡眠誘發(fā)的上氣道阻塞和頻繁的呼吸努力相關(guān)性覺醒是最基臨床表現(xiàn)乏力 白天疲勞、乏力為最常見癥狀。睡眠打鼾 鼾聲多半響亮而規(guī)則，不會出現(xiàn)頻繁發(fā)生的呼吸

4、暫停。（盡管打鼾不是該綜合征的必要條件，但打鼾常提示上氣道阻力增加。） 睡眠異常 日間嗜睡、夜間易醒，且難以再次入睡。慢性失眠在此綜合征中較為常見。年輕患者，可伴異態(tài)睡眠，最常見者為夢游，伴或不伴夜間驚恐發(fā)作。 臨床表現(xiàn)乏力 白天疲勞、乏力為最常見癥軀體癥狀 可引起全身性軀體癥狀，包括肌痛、頭痛、抑郁、焦慮、暈厥，及其他非特異性軀體癥狀，常被誤認(rèn)為慢性疲勞綜合癥或纖維肌痛。個別可出現(xiàn)燒心、腹痛、腹瀉、腸易激綜合征、哮喘發(fā)作、體位性暈厥等。軀體癥狀 可引起全身性軀體癥狀，包括肌痛、頭痛、抑郁、焦慮實驗室檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG） 是診斷UARS的必要檢查，可以確定睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）

5、以除外OSAHS?？砂l(fā)現(xiàn)微覺醒增多，出現(xiàn)呼吸努力相關(guān)性覺醒，深睡眠期減少，淺睡眠期增多。實驗室檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG） 是診斷UARS的必要檢查，夜間持續(xù)的食管壓力監(jiān)測（Pes） 是測量上氣道阻力增加的可靠手段，唯一公認(rèn)的可用來診斷UARS的方法。食管壓力異常表現(xiàn)為吸氣時食管負(fù)壓進行性增加，以壓力突然 回到睡眠時的基礎(chǔ)水平終止，每一次呼吸事件終止于腦電覺醒。 食管負(fù)壓異常沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為食管負(fù)壓大于-10cmH2O為異常。夜間持續(xù)的食管壓力監(jiān)測（Pes） 是測量上氣道阻力增加的 由于此方法為半創(chuàng)傷性檢查，需取得患者配合，限制了臨床應(yīng)用。國外有報道認(rèn)為吸氣氣流圖形檢測氣流受限可替代Pe

6、s，但其精確性和準(zhǔn)確性有待進一步研究。膈肌肌電測量吸氣努力，是一種半定量方法，技術(shù)上有一定難度，其可靠性未得到證實。應(yīng)用強迫振蕩技術(shù)測量上氣道的阻抗以及脈搏傳遞時間監(jiān)測皮質(zhì)下覺醒有一定參考價值。 由于此方法為半創(chuàng)傷性檢查，需取得患者配合，限頭顱部位影像學(xué)檢查 頭頸部X線或CT檢查，可詳細(xì)了解上下頜及上氣道的解剖情況，既有助于尋找病因，也有助于選擇合適的治療方案。評價患者日間嗜睡程度 多次小睡潛伏時間實驗（MSLT）可客觀反映患者日間嗜睡的嚴(yán)重程度；愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）用于主觀評估患者白天在日常生活中不同情況下的思睡程度，反映患者的睡眠傾向。頭顱部位影像學(xué)檢查 頭頸部X線或CT檢查，可詳細(xì)

7、了解上MSLT的具體檢查方法如下：1.了解患者近12周的睡眠習(xí)慣，檢查前2周要求禁服影響睡眠潛伏期的藥物（如鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、抗組胺藥及興奮劑）或影響REM潛伏期的藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、苯丙胺等）。 2. MSLT前一夜安排PSG檢查，MSLT在PSG檢查結(jié)束后約2小時進行。 3.檢查需安排在黑暗、安靜的房間進行，檢查前受試者需解開緊身衣褲。 4.整個檢查過程包括4 6次小睡，多為5次，分別在09:00、11:00、13:00、15:00、17:00開始，應(yīng)告知受試者小睡時允許自己人睡、不要對抗睡眠，而每次小睡結(jié)束后受試者應(yīng)下床活動，保持清醒，直到下次小睡開始。 5.同步記錄

8、包括中央(要求)及枕部(強烈建議)腦電圖(EEG）、左右眼動圖（EOG）、下頜肌電圖（EMG）及心電圖（ECG）的信號。對于已知打鼾的患者還強烈要求監(jiān)測呼吸及鼾聲，記錄速度為lOmm/ s。 6.檢查結(jié)束后按1968年制訂的睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)進行睡眠分期，記錄并計算每次小睡的潛伏期、平均潛伏期(5次小睡潛伏期的平均值)、REM潛伏期及睡眠起始REM睡眠的次數(shù)。MSLT的具體檢查方法如下：1.了解患者近12周的睡眠習(xí)上氣道阻力綜合征的診斷與治療診斷美國睡眠協(xié)會（ASDA）2000年發(fā)表了UARS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種在睡眠時的異常呼吸形式，有日間嗜睡，且不能用其他原因解析，包括OSAHS。診斷美國睡眠

9、協(xié)會（ASDA）2000年發(fā)表了UARS的定義和下述特征存在提示UARS:1.主要特征 臨床主訴過度嗜睡，必要條件，可用ESS評分10明確。 腦電覺醒指數(shù)10次/小時，且覺醒與呼吸努力增加相關(guān)； 呼吸紊亂指數(shù)5次/小時，以區(qū)分OSAHS2.次要特征 臨床主訴有打鼾； 在腦電覺醒前打鼾強度增加； 進行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓試驗性短期治療后臨床癥狀改善。3.其他 與腦電覺醒有關(guān)的氣流受限。下述特征存在提示UARS:1.主要特征 臨床主訴過度兒童UARS的診斷表現(xiàn)與OSAHS類似，幼兒可能會出現(xiàn)夜間呼吸聲音粗糙，睡眠不安，學(xué)齡期兒童可表現(xiàn)為白天嗜睡。呼吸暫停指數(shù)應(yīng)1次/小時，AHI指數(shù)應(yīng)5次/小時，同時與

10、食管負(fù)壓增加有關(guān)的異常呼吸直接導(dǎo)致的腦電覺醒次數(shù)應(yīng)較成人增加。兒童UARS的診斷表現(xiàn)與OSAHS類似，幼兒可能會出現(xiàn)夜間呼注意：在診斷時應(yīng)注意嗜睡和打鼾的鑒別診斷，應(yīng)注意除外特發(fā)性嗜睡癥、發(fā)作性睡病、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病。注意：在診斷時應(yīng)注意嗜睡和打鼾的鑒別診斷，應(yīng)注意除外特發(fā)性嗜UARS與OSAHS鑒別 UARS OSAHS患病年齡 中青年 較前者患病年齡大性別 女性占一半 男性占90%體重指數(shù) 正常 多升高呼吸暫停和低通氣 無 有通氣驅(qū)動 接近正常 周期性變化，呼 吸暫停結(jié)束前下降， 結(jié)束時漸漸增強氣道截面積 小于正常人 最小神經(jīng)敏感性 較高 下降咽壁神經(jīng)病變 一般無或減少

11、 有UARS與OSAHS鑒別 治療1減輕體重 雖然UARS病人多無肥胖，但減輕體重對于改善打鼾癥狀和減輕上氣道的塌陷程度是很有幫助的，故應(yīng)建議病人適當(dāng)減輕體重。2.體位治療 平臥休息時上氣道直徑縮窄，使得阻力增加，側(cè)臥休息可有效緩解這種體位引起的改變，睡眠時側(cè)臥休息對打鼾指數(shù)和強度的改善較呼吸紊亂指數(shù)(RDI)更為明顯，并且與減肥治療有協(xié)同作用。治療1減輕體重3經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療(nCPAP) nCPAP可顯著提高UARS病人MSLT時間、減少覺醒指數(shù)、改善夜間睡眠結(jié)構(gòu)。4. 手術(shù)治療 不少UARS病人存在頜面部解剖結(jié)構(gòu)的畸形，所以通過頜面外科或耳鼻喉科手術(shù)糾正這些引起上氣道阻力增加的因素也是治療UARS的有效手段。但目前研究數(shù)量都較少而且僅是描述性而非對比性的報道。盡管如此，從現(xiàn)有報道可以看出，外科包括鼻甲縮減成型術(shù)、IAUP、UPPP、顎骨去骨舌前置術(shù)、舌骨肌切開懸吊術(shù)以及射頻消融腭組織減容術(shù)等術(shù)式均可不同程度地改善睡眠效率、ESS評分、Pe