骨盆骨折患者護(hù)理

1、骨盆骨折骨科脊柱1.地點(diǎn):骨科脊柱會(huì)議室時(shí)間:2011年12月22日主持人:楊雪梅（護(hù)士長(zhǎng)）主講人：張瑩瑩參加人員：張秀云、馬昆云、王秀玲、劉春芳、李欣、趙亞榮、劉修勤、封雷、龔潔、申芳、袁曉婷、馬娜娜、李珍、李冉然、楊影、徐婷、路婧、戎巧玉、全體輪轉(zhuǎn)及實(shí)習(xí)同學(xué)2.總綱疾病的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)診斷及治療護(hù)理3. 概述骨盆是由骶骨、 尾骨、髖骨、恥 骨和坐骨連接而 成的漏斗狀環(huán)形結(jié)構(gòu)。前方有恥骨聯(lián)合，后方雙側(cè)有骶髂關(guān)節(jié)，均有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶相連。具有非常穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，適于機(jī)體的運(yùn)動(dòng)生理。骨盆骨折是一種嚴(yán)重?fù)p傷，通常合并盆腔內(nèi)血腫及盆腔內(nèi)臟器的損傷。4.兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線形成骨盆“骨盆界線”。該

2、界線將骨盆分成上下二部，上為大骨盆或稱假骨盆，下為小骨盆或真骨盆（簡(jiǎn)稱骨盆） 真骨盆容納子宮、 卵巢、輸卵管、 陰道及鄰近的 輸尿管、膀胱、尿道、直腸等器官。 5. 骨盆結(jié)構(gòu)堅(jiān)固， 損傷多因直接暴力（擠壓、撞輾或高處墜落）所致。多見于交通事故和塌方。戰(zhàn)時(shí)則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。以往多以保守治療（牽引、骨盆骨盆懸吊或石膏固定），但致殘率較高約50%-60%。20世紀(jì)80年代以來，對(duì)垂直不穩(wěn)定骨盆骨折國(guó)內(nèi)為廣泛開展切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得滿意的療效。6.病因1、直接暴力： 交通事故、砸傷、高處墜落

3、 可引起肌肉強(qiáng)力收縮，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)等處骨折2、暴力作用于骨盆側(cè)方 可引起骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形3、暴力作用于骨盆后方 可引起傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使對(duì)側(cè)半骨盆分開。7.分類根據(jù)骨盆骨折后骨盆是否穩(wěn)定提出以下分類方法：A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。 B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。根據(jù)損傷機(jī)制不同，分為B1開書型即前述分離型骨折：B1骨盆裂開2.5cm；B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折；B3骨盆受側(cè)方壓縮使對(duì)側(cè)發(fā)生骨折，同前述壓縮型

4、骨折。 C型(旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定) ：骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位：C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。 8.9.臨床表現(xiàn)1、局部癥狀患者有骨盆部位遭受高能量外傷史骨盆部位的皮膚和軟組織有挫傷、擠壓、開放傷口等受力痕跡損傷部位疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及骨擦音骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性，骨盆兩側(cè)不對(duì)稱，傷處髂嵴升高，下肢縮短，“4”字試驗(yàn)陽性，骶髂關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)臍棘距離不等。10.檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬髂前上棘因骨折移位而左右不對(duì)稱髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處鵻用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側(cè)臥

5、位擠壓有腹膜后出血者，腹痛腹脹腸鳴音減弱或消失膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛血尿或排尿困難直腸損傷時(shí)肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時(shí)下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。 11.2、全身情況出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠皮膚蒼白四肢厥冷尿少脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹，在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離。 12.骨盆骨折出血的來源有：(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，骨折端持續(xù)或反復(fù)出血是主要的出血來源。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：伴隨盆內(nèi)動(dòng)脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個(gè)靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的

6、靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血來源。(3)盆內(nèi)動(dòng)脈：動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動(dòng)脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)骨盆骨折大出血來自動(dòng)脈者為2.4%18%。但動(dòng)脈破裂出血洶涌，可危及生命。(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。 13.診斷一般認(rèn)為根據(jù)病史、體格檢查和骨盆前后位X線所見即確診骨盆骨折。對(duì)于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷，應(yīng)全面體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。（1）X線片（主要手段）：可明確骨折部位骨折類型及其移位情況，（2）CT掃描：能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折

7、；能清楚地立體顯示半側(cè)骨盆移位情況；對(duì)髖臼骨折特別使用；對(duì)需要行內(nèi)固定的骨盆骨折，CT能準(zhǔn)確顯示復(fù)位情況，內(nèi)固定位置是否恰當(dāng)及骨折愈合進(jìn)展情況。14.（3）B超檢查：以了解腹腔及盆腔內(nèi)臟及大血管的情況。（4）核磁共振：可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等軟組織損傷等軟組織和隱匿的骨折。15.治療 應(yīng)根據(jù)全身情況，首先處理休克及各種危及生命的并發(fā)癥。休克：因腹膜后大量出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血、輸液，骨盆骨折的輸血可達(dá)數(shù)千毫升，若經(jīng)積極搶救大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，未能糾正休克，可考慮結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。膀胱破裂：可進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對(duì)尿道斷裂，

8、宜先放置導(dǎo)管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí)，可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺及尿道會(huì)師術(shù)。直腸損傷：應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。16.骨盆骨折是否手術(shù)，依據(jù)是骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和不穩(wěn)定的程度。1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥治療方法1）骨盆環(huán)穩(wěn)定的骨折，如撕脫骨折和無明顯移位的骨盆環(huán)一處骨折。2）骨盆環(huán)兩處損而失穩(wěn)，但影像學(xué)上或輕微移位者。3）因早期救治需要經(jīng)臥床、牽引治療后，影像學(xué)證明復(fù)位滿意者。4）有手術(shù)禁忌或不宜手術(shù)治療的多發(fā)癥。1）對(duì)癥治療，臥硬板床休息3-4周。肌肉撕脫骨折者應(yīng)取放松肌肉的體位，髂前上棘骨折患者置于屈髖位；坐骨

9、結(jié)節(jié)骨折置于伸膝位。2）骨盆兜帶吊牽引固定。懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5-6周后換用石膏短褲固定。17.18.2.手術(shù)治療1）外固定器固定 適用于：1 有明顯的不穩(wěn)定骨折，特別是并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果。并有減輕疼痛和便于搬動(dòng)傷員的作用。2 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折；3 開放性不穩(wěn)定型骨折。2）開放復(fù)位內(nèi)固定 適用于：經(jīng)非手術(shù)治療后，骨折移位1cm,恥骨聯(lián)合分離3cm，累及髖臼的移位骨折以及多發(fā)傷者。19. 術(shù)前護(hù)理1.急救護(hù)理1）快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道以迅 速擴(kuò)充血容量 。建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢。2）迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。 20.2.心理護(hù)理

10、 骨盆骨折患者因突發(fā)致傷，創(chuàng)傷致軀體的強(qiáng)烈疼痛及功能障礙，造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感，擔(dān)心生命危險(xiǎn)及殘疾。應(yīng)積極消除傷員思想顧慮，鼓勵(lì)傷員積極配合治療，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感，使其早日康復(fù)。 21.3.飲食護(hù)理 術(shù)前加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，以補(bǔ)充失血過多導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。食物應(yīng)易消化。 根據(jù)受傷程度決定膳食種類，若合并直腸損傷或有腹脹腹痛，則應(yīng)酌情禁食。必要時(shí)可靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。22.4.臥位穩(wěn)定型，可取仰臥與側(cè)位交替（健側(cè)在下），傷后一周取半臥位，嚴(yán)禁坐立。不穩(wěn)定型，應(yīng)取平臥硬板床，減少搬動(dòng)，必要時(shí)多人平托,以免引起疼痛

11、、增加出血。 盡量使用鋪墊床，既可減少翻身次數(shù)，又可預(yù)防壓瘡，但氣墊床要充足氣，以不影響骨折穩(wěn)定為原則。23. 術(shù)后護(hù)理1.生命體征觀察1）術(shù)后密切觀察生命體征和神志，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)T、P、R、Bp,q1/4h；2）留置導(dǎo)尿，記錄尿量；3）注意病人神志及平皮膚黏膜出血征象并記錄；4）測(cè)中心靜脈壓。如嚴(yán)重休克發(fā)生，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU病房全面監(jiān)控治療。2.心理護(hù)理術(shù)后長(zhǎng)期臥床，易產(chǎn)生厭煩情緒，多開導(dǎo)，取得家屬的支持。共同為病人制定比較周密的康復(fù)計(jì)劃并督促實(shí)施，鼓勵(lì)病人，提高其治療的積極性。3.飲食 術(shù)后繼續(xù)宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物，多吃蔬菜和水果。4.傷口觀察觀察傷口敷

12、料情況，若有滲血、滲液情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。觀察患者末梢血運(yùn)情況。妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流袋負(fù)壓，密切觀察引流液的顏色，量，性質(zhì)。5.體位術(shù)后氣墊床，減少搬動(dòng)病人，每2-3小時(shí)平臥與健側(cè)臥交替換位，預(yù)防壓瘡。24. 骨盆骨折并發(fā)癥的護(hù)理1.出血性休克 2.后腹膜血腫 3.尿道損傷 4.膀胱損傷 5.直腸損傷 6.神經(jīng)損傷25. 出血性休克 骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴(yán)重出血，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克 ，休克是最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 一個(gè)體重為 65公斤的人, 血量約為 45505200ml。肱骨干骨折100-800ml尺橈骨骨折50-400ml骨盆骨折500-5000ml股

13、骨干骨折300-2000ml脛腓骨骨折100-1000ml26. 出血休克 護(hù)理-1 1、盡量減少搬動(dòng) 如需搬動(dòng)，應(yīng)由3-4人將病人置于平板擔(dān)架上，動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致、平緩，以免增加出血和加重休克。27. 出血休克 護(hù)理-22、迅速建立靜脈通路。 有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量 。建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢。28. 出血休克護(hù)理-33、早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入。 根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。29. 出血休克護(hù)理-44、保暖 提高室溫或用棉被和毛毯

14、保暖，忌用熱水袋，以免增加微循環(huán)耗氧。30. 出血休克護(hù)理-55、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征 根據(jù)病情每530分鐘測(cè)量一次P、R、BP或應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心率、P、R、BP、血氧飽和度等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。31. 出血休克護(hù)理-66、監(jiān)測(cè)尿量嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。一般每小時(shí)測(cè)量一次尿量和尿比重。嚴(yán)密觀察有無血尿，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。32. 出血休克護(hù)理-77、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志 。

15、應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理 。33. 出血休克護(hù)理-88、正確及時(shí)采集標(biāo)本，保證化驗(yàn)標(biāo)本的準(zhǔn)確性。34. 后腹膜血腫一、臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片淤斑，叩診濁實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。二、護(hù)理要點(diǎn)1.禁食，胃腸減壓2.密切觀察病情，注意有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征，必要時(shí)腹腔穿刺以辨別有無腹腔臟器損傷。3.腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。35. 膀胱及尿道損傷一、尿道損傷臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)會(huì)陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫

16、色, 膀胱充盈, 排尿困難, 尿道口有血液滴出提示有尿道損傷, 因此早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷, 并且有利于損傷尿道的修復(fù)。二、膀胱損傷腹膜內(nèi)外比較腹膜外腹膜內(nèi)輕重下腹壁及腹股溝上有疼痛及壓痛腹膜刺激癥 腹肌緊張 彌漫性滿腹壓痛下腹部壓痛明顯發(fā)熱、惡心、腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失感染性休克、甚至迅速死亡36. 骨盆骨折留置尿管的護(hù)理護(hù)理：(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。 (2)鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿。 (3)保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(4

17、)每日尿道外口護(hù)理2次，防止感染。37. 神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)1.坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺消失。2.股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。3.閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺障礙。二、護(hù)理： 及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。38. 直腸損傷表現(xiàn) 癥狀： 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴(yán)重感染。護(hù)理：1.嚴(yán)格禁食，并遵醫(yī)囑抗生素預(yù)防感染。 2.若結(jié)腸造口術(shù)，保持造口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無局部感染征象。39.健康教育1.加強(qiáng)交通事故預(yù)防的宣傳，注意安全2.加強(qiáng)高空及井下作業(yè)人員的宣教3.現(xiàn)場(chǎng)搶救及搬運(yùn)病人是，注意保護(hù)4.向病人宣教醫(yī)療常識(shí)，消除依賴心理，提高自我護(hù)理，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，恢復(fù)自理能力（吃飯、洗臉、刷牙等）40.出院指導(dǎo)1.合理用藥，定期復(fù)診