經典《困難氣道的評估及處理》課件

1、困難氣道的評估及處理氣道的重要性沒有安全的氣道就沒有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位麻醉醫(yī)生都有可能面臨困難氣道處理不當?shù)奈：昂蠊骞芗奥樽硎?，手術延期。 反復插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。 上述情況嚴重的話，可造成或進一步加重呼吸道梗阻。 如出現(xiàn)既不能插入導管，又不能有效經面罩通氣的兩難局面（CVCI, cannot ventilate and cannot intubate )，情況會變得緊急而危險，搶救不及時將導致窒息死亡。發(fā)生率0.012.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不當或錯誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關性死亡總數(shù)的3

2、0%每位麻醉醫(yī)生都應是氣道管理專家困難氣道的定義困難氣道(difficult airway)是指可能對麻醉后維護氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。包括以下情況 面罩給氧困難： 麻醉前SpO290%的病人，麻醉醫(yī)生如無他人幫助，用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO290%。在正壓面罩通氣過程中，麻醉醫(yī)生如果無他人幫助，不可能防止和糾正通氣不足。直接喉鏡氣管內插管困難：受過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)生采用直接喉鏡進行氣管插管無法看到聲門的任何部分試插3次以上方獲成功或超過10分鐘才獲成功。Difficult airway醫(yī) 生 的 陷 阱3%18%根據美國麻醉學會關于處理氣道困難專題小組的研究

3、，認為了解氣道病史和體檢，對病人和器材兩方面預先作好準備，對困難氣道處理可能有良好效果。體格檢查：面部特征（解剖原因）：不能張口、頦退縮（小頦癥）、門齒外突、巨舌、高喉頭、短粗頸、頸椎活動受限、無牙、病態(tài)肥胖、已愈合的氣管造口等。鼻腔通氣度及鼻中隔偏移程度，對經鼻腔插管者特別重要。張口度 ：最大張口時上下門齒間的距離。正常為3.5-5.6cm（約3指），平均4.5 cm， 90，若 6.5cm，若 9cm，若 5分，75%有氣道處理困難，假陽性率12%；總分4分 可有42%病人陽性，假陽性率僅0.8%。 評分0分1分2分體重（kg）110頭頸屈伸最大活動度901090下頜活動度（cm）IG*5

4、50=00下頜退縮，上門齒增長程度正常中度重度*最大齒間距，* 下門齒超越上門齒最大向前移動。四、麻醉前基本準備根據美國麻醉學會關于處理氣道困難的實踐指南，麻醉前必須預先做好人員和器材兩方面準備。 人員準備告知病人及手術醫(yī)生可能發(fā)生的特殊情況和處理方法。保證操作時至少有一個助手在場。器材準備建議必須具備以下設備： 各種型號的喉鏡片。兩種以上型號的氣管導管。氣管導管引導物（例如：實心或空心的半硬管芯，可供噴射通氣、照明用）、插管鉗、通氣道。纖維光導插管器材。逆行插管器材。至少一個適用于非外科急診的氣道通氣裝置，如氣管內噴射通氣機、空心噴射通氣管芯、喉罩(laryngeal mask airway

5、)、食管氣管雙用導管（esophageal-tracheal combitube）。用于緊急建立氣道通路的設備（如環(huán)甲膜切開術）。呼出氣CO2監(jiān)測儀。各種喉鏡片 氣管插管所需器械口咽通氣道 鼻咽通氣道laryngeal mask airway LMA The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.喉罩（LMA laryngeal mask airway ）主要用于以下幾種情況：作為一般病人麻醉手術期間的通氣道使用；在氣管插管困難和特

6、殊病例中使用；在急救復蘇中作為緊急通氣道使用。喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意識消失、下頜松弛、咳嗽反射消失），否則可能增加插入困難和誘發(fā)咳嗽反應或喉痙攣。其缺點是對上呼吸道反流、嘔吐無防止誤吸作用，另外可有漏氣和會厭移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通氣后判斷氣道通暢的標準是：沒有額外的氣流聲出現(xiàn)；儲氣囊有正常的膨縮；胸腹無反常的呼吸運動出現(xiàn)。Esophageal-Tracheal CombitubeA = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; venti

7、lation through open end if proximal end inserted in tracheaD = pharyngeal cuff; inflated through catheter = EF = esophageal cuff; inflated through catheter = GH = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth Distal EndProximal EndBCDEFGHAEsophageal-Tracheal Combitube Inse

8、rted in EsophagusDADBFH逆行插管 適應癥：頜面創(chuàng)傷、頸關節(jié)炎、顳頜關節(jié)強直、牙關緊閉、頸椎脫位或骨折及緊急情況下。方法：局麻、鎮(zhèn)靜；粗針環(huán)氣管膜（環(huán)狀軟骨與第二氣管環(huán)之間，沿環(huán)狀軟骨下緣）穿刺，置導引鋼絲；插管。優(yōu)點：操作簡單，所需器械常見緊急環(huán)甲膜或氣管切開呼出氣二氧化碳檢測儀2007courseLecture 3 Intraop monitoring.pdf清醒氣管插管技術優(yōu)點清醒病人能較好維持自然氣道通暢。清醒病人能維持足夠的肌張力，便于識別上呼吸道的組織結構。誘導后喉頭向前移位，使常規(guī)插管困難加重。清醒插管成功的關鍵是全面完善的咽喉氣管粘膜表面麻醉。一般準備：心理

9、準備，術前藥，常規(guī)監(jiān)測（ECG、BP、SPO2）、鼻腔準備（1%麻黃素、2.5%苯福林、1%利多卡因）。局部麻醉：表面麻醉（用1%丁卡因噴霧舌根、會厭、喉、咽后壁、梨狀隱窩等）；環(huán)甲膜穿刺注藥（2%利多卡因）。鎮(zhèn)靜藥：緩解恐懼、提高痛閾、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意識?？捎梅姨?0-150ug ,咪達唑侖1-2.5mg. 飽胃病人不用鎮(zhèn)靜藥。急診加用silic手法ThyroidCartilageCricoid雙腔導管支氣管內插管術困難氣道處理方案對預知氣道處理困難的病人，麻醉醫(yī)生應事先擬定插管方案。首先考慮可能發(fā)生的問題：插管困難；通氣困難；病人難以配合。其次確定基本處理方法及可行性

10、：最初插管應用非外科技術或外科技術；試插期間是否保持自主呼吸；清醒插管或全麻誘導插管。通氣困難的處理方法兩人合作行面罩通氣 口咽或鼻咽通氣道 喉罩氣管食管雙用導管 緊急通氣道通氣困難的處理方法 氣管內噴射管 纖維支氣管鏡 經氣管噴射通氣（Transtracheal Jet Ventilation），14號穿刺針環(huán)甲膜穿刺，針尖向下，無高頻呼吸機時可用麻醉機，間斷快速充氧，須證實胸廓起伏，呼氣通過聲門，缺點是可引起皮下氣腫和氣壓傷。 手術建立通氣道 插管困難的處理方法 更換氣管導管清醒插管 對小孩、情緒緊張或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括經鼻呼氣引導式（適用于張口困難者）和經口手指探觸引導

11、式（適用于頸椎損傷者）。 逆行插管 纖維支氣管鏡引導插管 方法好，損傷小，需熟練掌握。除了困難氣道插管外，還可用于未插管病人吸痰、雙腔管定位。手術建立通氣道。 對喉頭或氣管破裂、狹窄、移位、上氣道膿腫者首選。已麻醉病人插管困難的處理特點：情況急，喉頭結構不清，血性分泌物多。處理：停用肌松藥或拮抗，盡快恢復自主呼吸；請上級醫(yī)生；纖支鏡引導插管；若無，則逆行插管。 氣管導管誤入食道的識別方法及價值 聲門顯露，改變體位可上下移動達5cm。胸廓運動 對肥胖、桶狀胸等價值不大。呼吸音聽診 肺尖和腋窩中點最有價值。若插在食道內，氣體流動使氣管壁振動，產生類似發(fā)自兩肺的呼吸音。上腹部視、聽診 常用，但非常規(guī)。導管內水汽凝結 陽性不排除誤插，陰性應引起重視。儲氣囊的順應性 因人而異。SpO2的監(jiān)測 不完全可靠。聲帶松弛時，食道通氣也會引起肺泡氣體交換，胃和食道擴張對肺有周期性外來壓迫。食管探測裝置和自膨性氣球CO2監(jiān)測儀 呼氣末CO2