前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)展現(xiàn)狀課件

1、前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)展現(xiàn)狀 單擊此處添加副標(biāo)題匯報(bào)人姓名腋淋巴結(jié)清掃的主要意義準(zhǔn)確的病情分期預(yù)后判斷指導(dǎo)治療清除轉(zhuǎn)移病灶腋窩淋巴結(jié)清掃存在一系列并發(fā)癥，主要并發(fā)癥如患側(cè)上肢腫脹( 16% 18% ) 、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙( 16% 42% ),常給患者帶來(lái)很大的痛苦。T1a 16%T1b 18%23cm 30%腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(1) Rivadenier DE, et al: J-Am-Coll-Surg. 2000 Jul: 191(1):1-8. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2)腋窩淋巴結(jié)檢查(包括臨床體檢和影象檢查）陰性的患者存在30%的假陰性率。因此，找到一種既不遺漏腋窩淋巴結(jié)假陰性的患者又能使腋窩淋

2、巴結(jié)真陰性的患者免于淋巴結(jié)清掃的方法十分重要，前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node Biopsy, SLNB）就能滿足這一要求。 Schwartz GF , et al . Cancer , 2002 ; 94 (10) 2542前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node, SLN） 從解剖學(xué)角度講是指收納某器官某區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結(jié) ,從臨床角度講是某器官的某一具體部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié) ,具體到乳腺癌 ,即為乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。乳腺癌的 SLN 通常位于腋窩 ,少數(shù)情況下亦可位于腋窩以外 前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)哨兵淋巴結(jié)（-）原發(fā)

3、腫瘤SLNALN 哨兵淋巴結(jié)（+）原發(fā)腫瘤SLNALN乳腺癌前哨淋巴結(jié)（SLN）Canbanas于1977年首先報(bào)道SLNB用于陰莖癌的外科治療中 1993年，Krag首先報(bào)道乳腺癌SLNB前哨淋巴結(jié)的概念已經(jīng)被世界各地的研究者廣泛認(rèn)可，并將應(yīng)用于乳腺癌的臨床分期。前哨淋巴結(jié)探測(cè)對(duì)早期乳腺癌的優(yōu)勢(shì)減少術(shù)后疼痛大大減少上肢腫脹大大減少上肢感覺(jué)神經(jīng)損傷減少住院時(shí)間減少術(shù)后疼痛減少上肢腫脹Arm swelling (patient reported)02468101214163 months -mild3 months -moderate orsevere6 months -mild6 months

4、 -moderate orsevereAs percentageStandard axillaryprocedure (n = 516)Sentinel nodebiopsy (n = 515)Source: Mansel RE, Goyal A, et al.; San Antonio Breast Cancer Symposium 2004減少上肢感覺(jué)神經(jīng)損傷Sensory loss (patient reported)0102030405060701 month3 months6 monthsAs percentageStandard axillaryprocedure (n = 516

5、)Sentinel nodebiopsy (n = 515)Source: Mansel RE, Goyal A, et al.; San Antonio Breast Cancer Symposium 2004減少住院時(shí)間Mean days of hospital stay3,15,40123456Standard axillaryprocedure (n = 516)Sentinel nodebiopsy (n = 515)Source: Mansel RE, Goyal A, et al.; San Antonio Breast Cancer Symposium 20041前哨淋巴結(jié)的示

6、蹤與檢測(cè)ONESLN示蹤劑染料： 專利藍(lán)（patent blue dye） 異硫藍(lán)（isosulfan blue dye） 亞甲藍(lán)核素標(biāo)記大分子 大分子：硫溶液 白蛋白 核素： 99mTCSLN 檢測(cè)方法 使用藍(lán)染料作為示蹤劑 使用核素標(biāo)記物作為示蹤劑 聯(lián)合使用核素示蹤劑和藍(lán)染料。1.放射性同位素示蹤劑法：1993年，Alex率先引入了乳腺癌的外科治療臨床研究。 Alex C, et al: Surg Oncol 1993,2:335-340. 2.生物染料法: 1994年，Giuliano生物染料法進(jìn)行乳腺癌哨兵淋巴結(jié)的檢測(cè)。 Giuliano AE, et,al:J Clin Oncol

7、1997,15:2345-2350.哨兵淋巴結(jié)檢出方法可靠性評(píng)價(jià) SLN檢出率95%（SLN檢出例數(shù)/實(shí)施SLN活檢例數(shù)100%） SLN靈敏度90%(SLN陽(yáng)性例數(shù)/ALN陽(yáng)性例數(shù)100%） SLN陰性預(yù)測(cè)價(jià)值90%（SLN陰性例數(shù)/ALN陰性例數(shù)100%) SLN準(zhǔn)確率95%（真陽(yáng)性+真陰性例數(shù)/SLN檢出數(shù)例100%） 哨兵淋巴結(jié)檢出方法(1)藍(lán)染料示蹤法哨兵淋巴結(jié)檢出方法(2)放射性同位素示蹤法08698366哨兵淋巴結(jié)檢出方法(3)藍(lán)染料聯(lián)合法放射性同位素示蹤08698366藍(lán)染料國(guó)外較多采用1%專利藍(lán)（patent blue dye）和1%異硫藍(lán)（isosulfan blue dy

8、e）特點(diǎn)：分子小，注射到皮下或乳腺組織之后，很快進(jìn)入淋巴管，很少擴(kuò)散到周圍的組織，與淋巴組織結(jié)合力低，染色快。檢出率在90 %以上,準(zhǔn)確率90 %96 %價(jià)格昂貴，未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)藍(lán)染料國(guó)內(nèi)多選用1%亞甲藍(lán)(methylene blue,MB)特點(diǎn) 價(jià)格低廉, 容易獲得 操作簡(jiǎn)便 無(wú)需特殊設(shè)備 直視下定位準(zhǔn)確,無(wú)放射污染 維持淋巴結(jié)藍(lán)染狀態(tài)可達(dá)6 h之久只要技術(shù)成熟亞甲藍(lán)與專利藍(lán)相比其檢出率、準(zhǔn)確率等指標(biāo)相當(dāng),無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、皮瓣壞死和術(shù)后低血壓等副作用放射性核素放射性核素采用99m 锝標(biāo)記的硫膠體，通過(guò)淋巴閃爍顯像或-探測(cè)儀檢測(cè)美國(guó)常用99mTc-sulfur colloid,其顆粒直徑為100n

9、m200nm歐洲常用99mTc-nanocolloid HAS,其顆粒直徑為4nm100nm, 95% 的顆粒直徑小于80nm,顆粒直徑幾乎接近“理想”的范圍,在常溫下可直接標(biāo)記,無(wú)論在體內(nèi)或體外其穩(wěn)定性均好。放射性核素術(shù)前注射的時(shí)間為2 h1 d 不等分3、6、9、12 四點(diǎn)注射于腫塊或活檢腔周圍的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi),每個(gè)注射點(diǎn)示蹤劑的體積為0. 5ml1ml(7.4MBq18.5MBq) 。完整的淋巴顯像需要3h4h以上凡超過(guò)本底記數(shù)3 倍以上的部位均應(yīng)視為放射性濃聚灶, 為SLN 的部位放射性核素淋巴閃爍顯像可顯示淋巴引流途徑、內(nèi)乳前哨淋巴結(jié),在術(shù)前提供“熱點(diǎn)”的數(shù)目和位置,可以更為準(zhǔn)確地定位S

10、LN在術(shù)中探測(cè)切除SLN以后的腋窩同位素計(jì)數(shù)，可以進(jìn)一步確認(rèn)SLN切除的完全性,，降低SLND 的假陰性率。放射性核素缺點(diǎn)：需要核素標(biāo)記及探測(cè)技術(shù)條件某些情況下放射性背景會(huì)對(duì)SLN的定位產(chǎn)生干擾放射性放射性核素的安全性1999年 Cremonesi即對(duì)此進(jìn)行了放射防護(hù)研究 , SLNB 標(biāo)記 510mBq 的99mTc。通過(guò)測(cè)定吸收劑量和比釋動(dòng)能率,患者腹部的平均吸收劑量為0.45mGy,低于鉬靶攝片的吸收劑量 1.58.0mGy;外科醫(yī)生100臺(tái)SLNB 手術(shù)手部的平均吸收劑量為 0.45mGy、平均有效劑量為 0.09mGy,遠(yuǎn)低于國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)推薦的年劑量限制。SLNB過(guò)程中術(shù)者最大

11、吸收劑量低于目前設(shè)定的年劑量限制的2200倍妊娠女性術(shù)者進(jìn)行SLNB應(yīng)少于100臺(tái)次在放射防護(hù)方面SLNB 對(duì)患者和醫(yī)生都是安全聯(lián)合使用聯(lián)合使用藍(lán)染料和放射性示蹤劑可以獲得更好的效果 成功率為98.4%聯(lián)合法是確定SLN的最佳技術(shù),可以使檢測(cè)成功率提高1. 3% ,假陰性率降低2.5%注射部位原發(fā)腫瘤周圍腺體組織原發(fā)腫瘤切除后的殘腔周圍的乳腺組織原發(fā)腫瘤表面的皮下組織患側(cè)的乳暈下組織不同的注射方法對(duì)成功率和假陰性率無(wú)顯著影響注射部位相對(duì)腫瘤周圍注射,乳暈下注射有以下優(yōu)點(diǎn):要求較少的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)即可完成,并且對(duì)無(wú)法捫及的腫塊不需影像學(xué)的輔助。乳暈下有更豐富的淋巴通道,因此能將更多的示蹤劑引流至SLN

12、 ,從而提高檢出率。對(duì)于外上象限的腫塊而言,增加了注射部位到SLN的距離,因而可以減少陽(yáng)光效應(yīng)缺點(diǎn):皮膚的淋巴引流途徑具有高度的變異性示蹤劑注射到皮內(nèi)或皮下,很少引流到深部淋巴集合管,難以看到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯像方 法麻醉成功后，將1%亞甲藍(lán)24ml 分別注射到乳暈下、腫瘤或殘腔周圍皮下(分45點(diǎn)注射) 。SLN的確定：注射染料后,局部按摩510min, 自胸大肌外平行肌束方向?qū)ふ宜{(lán)染淋巴管,沿著藍(lán)染的淋巴向腋窩部尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)。適應(yīng)癥: 腋窩淋巴結(jié)檢查(包括臨床體檢和影象檢查）陰性的患者.SLNB提供準(zhǔn)確的腋窩分期英國(guó)ALMA-NAC試驗(yàn)、意大利米蘭SNB185試驗(yàn)、美國(guó)NSABP B-32試驗(yàn)

13、研究均證實(shí)：SLNB 可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，SLNB 組與腋清掃術(shù)組有相同的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性率(循證醫(yī)學(xué)級(jí)的證據(jù)) ALMA-NAC多中心試驗(yàn)1031例臨床腋窩陰性患者隨機(jī)進(jìn)入SLNB組和標(biāo)準(zhǔn)腋窩治療組(手術(shù)72%或放療28% )兩組患者腋窩陽(yáng)性率分別為24.8%和23.8% SLNB成功率為98%、假陰性率為8.8%意大利米蘭SNB185試驗(yàn)516例臨床T1N0患者隨機(jī)進(jìn)入SLNB組和腋清掃術(shù)組兩組患者腋窩陽(yáng)性率分別為35.5和35.4 SLNB成功率96、假陰性率為8.8陰性預(yù)測(cè)值為95.4 是一項(xiàng)前瞻性研究，證實(shí)SLN陰性患者SLNB可以安全替代腋清掃術(shù),同樣具有較低的復(fù)發(fā)率(循證醫(yī)

14、學(xué)級(jí)的證據(jù)) 美國(guó)NSABP B-32多中心試驗(yàn)入組臨床腋窩陰性患者5260 例可評(píng)估病例兩組患者SLN 陽(yáng)性率均為26%， SLNB 成功率97% ，假陰性率為9.7% ，陰性預(yù)測(cè)值為96.1%61.4%的腋窩陽(yáng)性患者僅有SLN轉(zhuǎn)移SLNB適應(yīng)癥常規(guī)SLND的適應(yīng)癥：早期浸潤(rùn)性乳腺癌臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性單發(fā)病灶，一般小于3cm所有年齡段SLNB適應(yīng)癥有爭(zhēng)議的適應(yīng)癥：皮下乳腺切除術(shù)或乳腺活檢、手術(shù)史ALND或SLND手術(shù)史腋淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性多中心病灶新輔助化療導(dǎo)管內(nèi)癌腋淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性臨床腋淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性一直被作為SLNB 的禁忌癥，但缺少證據(jù)支持腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的資料顯示：臨床腋窩檢查的假陽(yáng)性

15、率可高達(dá)30%腋淋巴結(jié)臨床檢查并不準(zhǔn)確，不足以據(jù)其行腋清掃術(shù)如果觸診或影像引導(dǎo)的針吸細(xì)胞學(xué)檢查陰性或不能確定，應(yīng)考慮進(jìn)行SLNB。多灶性和多中心性乳腺癌曾被認(rèn)為是SLNB的相對(duì)禁忌癥奧地利前哨淋巴結(jié)研究組(ASNAG) 15個(gè)中心入組142例，并與3216例單中心乳癌SLNB病例比較多中心乳腺癌SLNB假陰性率、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值和總準(zhǔn)確率分別為4.0%、96.0%、93.3%和97.3%與單中心SLNB病例比較無(wú)顯著性差異。中位隨訪28.8個(gè)月, SLN陰性患者未見(jiàn)腋窩復(fù)發(fā)其它的研究同樣證實(shí)：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB有較高的準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值目前認(rèn)為：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB可行

16、、 準(zhǔn)確,是替代腋清掃術(shù)新的適應(yīng)癥。乳腺活檢Haigh等報(bào)告284例此前乳腺活檢患者,藍(lán)染料法檢測(cè)SLN的成功率81%、敏感性97%、假陰性率3. 2%。Wong等應(yīng)用核素法檢測(cè)345例乳腺活檢患者的SLN,成功率98%、假陰性率4%。歐洲腫瘤所報(bào)道543例此前乳腺活檢患者SLNB,淋巴閃爍顯像成功率99% ,腋窩陽(yáng)性患者61.5%僅有SLN轉(zhuǎn)移,中位隨訪2年, 3例腋窩復(fù)發(fā), 1例鎖骨上復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為,不同活檢方式(細(xì)針穿刺、空芯針活檢或切除活檢) 、切除組織量、活檢至SLNB的時(shí)間、腫瘤大小和腫瘤部位都不影響SLNB 的成功率和準(zhǔn)確率。新輔助化療新輔助化療患者行SLNB的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。新

17、輔助化療后SLNB的平均成功率為89% ,平均假陰性率為10% (0%33%)。其假陰性率較高,部分學(xué)者不提倡其常規(guī)使用。新輔助化療后行SLNB需要較多的經(jīng)驗(yàn)積累。另一個(gè)方法是在新輔助化療前行SLNB, SLN陽(yáng)性患者腋清掃術(shù)可在新輔助化療前進(jìn)行,但通常于新輔助化療完成后進(jìn)行; SLN陰性患者不行ALNB。SLNB禁忌癥炎性乳腺癌臨床淋巴結(jié)N2期妊娠或哺乳期患側(cè)或腋窩放療史腋窩手術(shù)史示蹤劑過(guò)敏SLNB 與微小轉(zhuǎn)移IHC檢測(cè)SLN可使常規(guī)HE檢測(cè)SLN陰性患者分期升高,但其臨床意義尚未明確如果患者不參加臨床研究，其腋窩的處理應(yīng)依據(jù)腋窩淋巴結(jié)HE 檢查的結(jié)果，不能單純根據(jù)IHC 和RT-PCR 結(jié)

18、果來(lái)確定治療方案內(nèi)乳區(qū)SLNB內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢術(shù)不作為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式Morrow等以下患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢：患者可能接受化療原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)象限或位于外側(cè)象限但腫瘤2 cmALNB 高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但術(shù)中冰凍顯示陰性?？梢杂纱舜_定需要接受輔助化療或內(nèi)乳區(qū)放療的患者SLNB存在的問(wèn)題SLNB存在假陰性，即在少數(shù)SLNB陰性時(shí)，其后的腋淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象; Ludwig認(rèn)為,淋巴管和淋巴結(jié)之間聯(lián)系方式,第一是:淋巴流通過(guò)輸入淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié),經(jīng)淋巴結(jié)濾過(guò)然后從輸出淋巴管排出;第二是:淋巴管直接穿過(guò)淋巴結(jié),或者淋巴管從淋巴結(jié)表面跨過(guò),淋巴液不經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)濾過(guò),這就意味著,淋巴流未經(jīng)過(guò)前哨淋巴結(jié)而進(jìn)入第二站淋巴結(jié),可能解釋前哨淋巴結(jié)的假陰性問(wèn)題SLNB存在的問(wèn)題SLN