你想知道的關(guān)于DRG付費(fèi)方式改革

1、你想知道的關(guān)于DRG付費(fèi)方式改革10月26日，由國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟(jì)南、青島、淄博、東營(yíng)等12市政府，在東營(yíng)市舉行山東省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費(fèi)啟動(dòng)活動(dòng)，宣布山東省DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)改革啟動(dòng)正式付費(fèi)。關(guān)于DRG據(jù)了解，作為醫(yī)保支付及管理工具，DRG支付方式目前已經(jīng)在40多個(gè)國(guó)家進(jìn)行了運(yùn)用，經(jīng)驗(yàn)證明，收付費(fèi)方式改革是促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革最重要和最有效的抓手之一。而國(guó)內(nèi)雖然大部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展了形式多樣的收付費(fèi)方式改革，但是覆蓋的患者和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對(duì)有限，管理精確度并不高。因此以推行DRG作為突破口，建立實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多

2、元復(fù)合支付方式，迫在眉睫也勢(shì)在必行。那么究竟什么是DRG，實(shí)行DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)利益方帶來(lái)哪些影響和機(jī)會(huì)等等，面對(duì)這些疑問(wèn)，本文主要從以下幾個(gè)部分進(jìn)行解答：1.DRG付費(fèi)具體是指什么？2.目前試行DRG付費(fèi)的國(guó)家都有哪些？3.DRG在國(guó)內(nèi)的發(fā)展進(jìn)程4.全面實(shí)施DRG大概需要多久？5.DRG付費(fèi)目前暴露出來(lái)的問(wèn)題6.推動(dòng)DRG付費(fèi)改革的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？7.DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)企業(yè)帶來(lái)哪些機(jī)會(huì)？01DRG付費(fèi)具體是指什么？DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。具體來(lái)說(shuō)

3、就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。一句話概括就是：醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”。PS：按項(xiàng)目付費(fèi)：簡(jiǎn)單地說(shuō)就是按診療項(xiàng)目付費(fèi)，如尿常規(guī)多少錢(qián)、血常規(guī)多少錢(qián)。按病種付費(fèi)：是將一項(xiàng)疾病的診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。02目前試行DRG付費(fèi)的國(guó)家都有哪些？目前世界范圍內(nèi)有四十多個(gè)國(guó)家已經(jīng)實(shí)行了DRG付費(fèi)，最早開(kāi)始實(shí)行DRG付費(fèi)的是美國(guó)，20世紀(jì)60年代末，耶魯大學(xué)Robert B. Fetter及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)始研究DRG付費(fèi)。1983年，美國(guó)以法律形式確定DRG預(yù)定額支

4、付系統(tǒng)作為老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償系統(tǒng)。此后開(kāi)始從美國(guó)引入到歐洲、亞洲，其他國(guó)家也開(kāi)始引進(jìn)并建立適合本國(guó)國(guó)情的DRG付費(fèi)模式。澳大利亞則改良了美國(guó)DRG付費(fèi)理念，于1988年開(kāi)始引入DRG。德國(guó)是在對(duì)美國(guó)和澳大利亞的DRG系統(tǒng)進(jìn)行深入研究后，在2000年研究開(kāi)發(fā)了適合德國(guó)應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)，并建立了由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”。亞洲各國(guó)和地區(qū)也較早對(duì)DRG進(jìn)行了深入研究。日本在2001年開(kāi)發(fā)了具有本國(guó)特點(diǎn)的疾病診斷分組，韓國(guó)在2002年推出了預(yù)付制與補(bǔ)償基本醫(yī)保制相結(jié)合的DRG付費(fèi)系統(tǒng)。03DRG在國(guó)內(nèi)的發(fā)展進(jìn)程DRG在國(guó)內(nèi)并不是個(gè)新鮮事

5、物，早在上世紀(jì)80年代末已經(jīng)開(kāi)始了一定的探索和研究。20世紀(jì)80年代末，國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始從理論上探索DRG在中國(guó)醫(yī)院管理中的應(yīng)用，并研究我國(guó)實(shí)行DRG付費(fèi)的可行性。1989-1993年，黃慧英引入美國(guó)當(dāng)時(shí)的DRG最新版本AP-DRGsVIII，對(duì)北京市10家綜合醫(yī)院的10萬(wàn)份病例進(jìn)行DRG分組研究，結(jié)果說(shuō)明對(duì)出院病例進(jìn)行DRG分組是可行的。同期馬駿的研究顯示可以通過(guò)DRG對(duì)病種費(fèi)用的控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。2000年，張力等人從臨床診療分型的基礎(chǔ)上提出“四型三線”的病例組合方式，旨在建立病例質(zhì)量管理指標(biāo)體系。2003年，蔡樂(lè)應(yīng)用AID算法對(duì)云南省綜合性醫(yī)院39萬(wàn)病例進(jìn)行DRG分組研究，最后得出

6、了592個(gè)病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理的應(yīng)用方面,很少有研究將DRGs方法進(jìn)一步引申至醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中。2004年，北京開(kāi)展對(duì)DRG分組器的模擬和驗(yàn)證工作。2008年，基于北京地區(qū)特點(diǎn)的“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRG）分組器開(kāi)發(fā)完成。2011年，北京市人力資源和社會(huì)保障局啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，北京成為國(guó)內(nèi)首個(gè)推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。2015年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指定北京市公共衛(wèi)生信息中心開(kāi)展全國(guó)DRG研究與推廣工作，等效建立CN-DRG分組方案（2014版）。2016年以來(lái)，CN-DRG迅速被廣東、陜西、遼寧等30多個(gè)省市的衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)采用，開(kāi)展DRG付

7、費(fèi)試點(diǎn)工作。2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開(kāi)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革啟動(dòng)會(huì)，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個(gè)試點(diǎn)城市，試點(diǎn)推行的是我國(guó)自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范。2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作的通知，明確要加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)；2019年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局公布通知，確定北京、天津、上海等全國(guó)30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)城市。04全面實(shí)施DRG大概需要多久？作為世界上第一個(gè)實(shí)行DRG付費(fèi)制度的國(guó)家，美國(guó)DRG付費(fèi)制

8、度采用了按醫(yī)院財(cái)政年度逐步引入的方式，用4年時(shí)間實(shí)現(xiàn)了付費(fèi)方式的完全轉(zhuǎn)變。美國(guó)DRG付費(fèi)制度的推進(jìn)計(jì)劃具體如下：前文提到澳大利亞于1988年開(kāi)始引入DRG，但是直到2007年才在全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行DRG付費(fèi)，在這之間，做了大量的病例組合方案研究，最終形成了具有澳大利亞特色的DRG付費(fèi)模式。國(guó)內(nèi)的話，根據(jù)通知，各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。但是因?yàn)橥菩蠨RG支付方式的基礎(chǔ)工作投入大、操作難度大，再加上我國(guó)人口眾多，地區(qū)差異較大，目前，省一級(jí)的統(tǒng)一尚且難以達(dá)到，全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)

9、一更是一項(xiàng)艱巨的工程。不過(guò)，可以肯定的一點(diǎn)是國(guó)家一定會(huì)給醫(yī)院留充足的調(diào)整和適應(yīng)時(shí)間，普通大眾也不必?fù)?dān)心，實(shí)施DRG之后，一旦生病成本會(huì)不會(huì)更高的問(wèn)題，距離真正邁入“DRG時(shí)代”還有一段路要走。05DRG付費(fèi)目前暴露出來(lái)的問(wèn)題近幾十年來(lái)，如何解決稀缺的衛(wèi)生資源與醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)的沖突已經(jīng)成為世界各國(guó)面臨的普遍難題, 這也是許多國(guó)家之所以著力推動(dòng)DRG付費(fèi)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。而就國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，由于按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致過(guò)度用藥、過(guò)度使用耗材、過(guò)度服務(wù)的現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常普遍，導(dǎo)致我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。資料顯示，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2009年衛(wèi)生總費(fèi)用為17541.92億

10、元，2017年達(dá)到51598.8億元，不到10年的時(shí)間衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)翻了2倍，給醫(yī)?；饚?lái)不小的壓力。因此改變這種支付方式是醫(yī)療控費(fèi)額關(guān)鍵所在?！霸卺t(yī)保支付的大盤(pán)子下，醫(yī)院之間是競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，一個(gè)醫(yī)院過(guò)高的診療費(fèi)用會(huì)降低其他醫(yī)院分配的份額。醫(yī)院們只有競(jìng)爭(zhēng)誰(shuí)的診療方案最合理，效率最高、費(fèi)用最少，才能勝出?！盌RG以定額預(yù)付方式替代了按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了定價(jià)和收費(fèi)的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變。DRG指導(dǎo)并規(guī)范了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制了醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。但是國(guó)外在實(shí)施DRG的過(guò)程中，其問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)，比如在診

11、斷時(shí)，醫(yī)院為了增加收入，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高不就低的現(xiàn)象。具體來(lái)說(shuō)：一些DRG分類補(bǔ)償不足的疾病變得就醫(yī)難，醫(yī)院之間會(huì)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象；在控費(fèi)的需求下，醫(yī)院采用耗材資源大的新診斷方法、新治療方法、新服務(wù)項(xiàng)目的積極性會(huì)降低，這在一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展；醫(yī)院注重控制醫(yī)療資源，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，該用的貴重特效藥不用，該用的貴重檢查治療手段不用，貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)影響了療效，醫(yī)患糾紛增加；醫(yī)院會(huì)設(shè)法將患者的診斷有意地向賠償高的DRG組轉(zhuǎn)移，會(huì)設(shè)法分解患者的住院次數(shù)，或者要求患者院外拿藥，導(dǎo)致患者治療成本增加。如此一來(lái)，如何有效地管理和控制面向DRG的醫(yī)療服務(wù)成本，將是當(dāng)前醫(yī)院

12、所需面臨和思考的重要的課題。而對(duì)監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)，如何對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人等行為進(jìn)行監(jiān)控，也需要制定出相應(yīng)的舉措。06推動(dòng)DRG付費(fèi)改革的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，各國(guó)DRG支付成功的必要條件是準(zhǔn)確的臨床和成本數(shù)據(jù)。因此，各國(guó)在實(shí)施DRG支付體系構(gòu)建時(shí)都會(huì)成立專門(mén)的部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)的搜集、處理以及監(jiān)管和審核等工作。以德國(guó)為例，德國(guó)DRG支付制度改革的一個(gè)很重要的經(jīng)驗(yàn)就是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)。德國(guó)有InEK（Institut fr das Entgeltsystem im Krankenhaus，DRG研究院）專門(mén)進(jìn)行DRG的改革與開(kāi)發(fā)工作。InEK的主要職責(zé)之一就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析工作，并下

13、設(shè)數(shù)據(jù)中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提交的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與匯總。而用于診斷分類系統(tǒng)和程序分類系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)則由InEK的數(shù)據(jù)中心收集匯總后提交給DIMDI（Deutsches Institut fr medizinische Dokumentation und Information，聯(lián)邦醫(yī)療數(shù)據(jù)文獻(xiàn)及信息研究院）進(jìn)行診斷和程序編碼（基于InEK數(shù)據(jù)中心對(duì)臨床數(shù)據(jù)的處理與匯總審核是確保DIMDI 的正確編碼與分組的重要保障）。在編碼層面，德國(guó)DRG相關(guān)的編碼工作，多數(shù)醫(yī)院是由醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼人員來(lái)做。每一家醫(yī)院皆設(shè)有醫(yī)療控制中心負(fù)責(zé)編碼的正確性與優(yōu)化，醫(yī)療控制中心同時(shí)也負(fù)責(zé)在專業(yè)審查過(guò)程與MDK連絡(luò)。構(gòu)建DRG

14、系統(tǒng)是非常復(fù)雜的一項(xiàng)工程，好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)也需要花時(shí)間來(lái)構(gòu)建。DRG系統(tǒng)本身的持續(xù)進(jìn)化和更新本身也需要大量數(shù)據(jù)的積累，以更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)于病種分類的不斷改進(jìn)，對(duì)于嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)與監(jiān)督，以及對(duì)于存在變異性很大的數(shù)據(jù)的規(guī)律性的總結(jié)與驗(yàn)證等。在美國(guó)，建立DRG系統(tǒng)花了15年的時(shí)間，先是在部分州作為試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大并完善。準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是合理定價(jià)的基礎(chǔ)，以馬里蘭州為例，在數(shù)據(jù)逐步完善的情況下，至少花了45年才確定費(fèi)率。國(guó)內(nèi)的探索雖然有經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律可循，再加上有人工智能、大數(shù)據(jù)等迅猛發(fā)展的技術(shù)的助力，但是考慮到國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，全面推行DRG付費(fèi)仍然是一件需要循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程。07DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)企業(yè)帶來(lái)哪些機(jī)會(huì)？D

15、RG付費(fèi)說(shuō)到底對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了兩點(diǎn)明確要求：控費(fèi)和提效。左手控費(fèi)，右手提效，那么有望帶來(lái)下面一些影響：1.仿制藥企或?qū)⑹找嬖贒RG支付方式下，醫(yī)生出于治療費(fèi)用限制，或?qū)A向于用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥來(lái)替代原研藥。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法國(guó)在實(shí)施了DRG支付方式之后，原研藥的替代大幅提高。那么仿制藥企的藥品有望隨著醫(yī)院的處方占比將隨著DRG的推行而得到提升。2.醫(yī)院信息化發(fā)展或?qū)⒓涌旄鶕?jù)通知，試點(diǎn)城市的推行要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。結(jié)合其他國(guó)家相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，DRG付費(fèi)系統(tǒng)必將要求醫(yī)院信息化管理作為配套，醫(yī)療信息化進(jìn)程的推進(jìn)必將加快，那么一些做醫(yī)療DRG控費(fèi)服務(wù)的企業(yè)將會(huì)迎來(lái)長(zhǎng)足的發(fā)展，同時(shí)面臨的競(jìng)爭(zhēng)或更加激烈。3.或?qū)⑦M(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)和康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展在DRG支付方式下，醫(yī)療服務(wù)提供方成本控制意識(shí)會(huì)更強(qiáng)，這會(huì)促使醫(yī)院挖掘潛力、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，患者的平均住院日和住院費(fèi)用、過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)行為或?qū)p少，那么患者會(huì)更多地依賴社區(qū)和康復(fù)服務(wù)，這在一定程度上會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)和康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理