高血壓腦出血病人的護(hù)理月培訓(xùn)課件

1、 一.定義及病因 二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查 四、治療要點(diǎn) 五、病情觀察 六、護(hù)理要點(diǎn)高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20221 一.定義及病因 二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查 四一、定義及病因定義：腦出血是指腦部小動(dòng)脈、毛細(xì)血管破裂等原因引 起的原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見） 先天性動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形 腦動(dòng)脈炎及血液病高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20222一、定義及病因定義：腦出血是指腦部小動(dòng)脈、毛細(xì)血管破裂等原因二、發(fā)病機(jī)制 高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂缺血缺氧血壓高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/2022

2、3二、發(fā)病機(jī)制缺血缺氧血壓高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/3/三、病理變化70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡腦組織水腫顱內(nèi)壓壓迫高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20224三、病理變化壓迫高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/3/20224二、臨床表現(xiàn) 多見于50歲以上有高血壓病史者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20225二、臨床表現(xiàn) 多見于50歲以上有高血壓病史者高血壓腦出血二、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血橋腦出血小腦出

3、血腦室出血腦葉出血高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20226二、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/3/2基底節(jié)區(qū)出血輕型：a.殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 c雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視 d.失語(yǔ)重型：a.殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 c.高熱、昏迷、瞳孔改變 d.嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20227基底節(jié)區(qū)出血輕型：a.殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出 腦橋出血 腦干出血最常見部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣 嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中

4、樞性高熱、中 樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓 多于48小時(shí)內(nèi)死亡 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20228 腦橋出血 腦干小腦出血 輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和 平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓。重者：發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/20229小腦出血 輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和 腦室出血 輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者：立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202210腦室出血 輕者：頭痛、嘔吐

5、、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局腦葉出血 頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202211腦葉出血 頂葉出血最常見。高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/三、輔助檢查尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血常規(guī)：WBC。頭顱CT或MRI：腦脊液：非常規(guī)檢查，外觀呈血性腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征象高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202212三、輔助檢查尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。高血壓腦出血病人的護(hù) 四 、 治療原則內(nèi)科治療外科治療

6、高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202213 四 、 治療原則內(nèi)科治療高血內(nèi)科治療 防止再出血：控制血壓 控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓維持生命機(jī)能防止并發(fā)癥高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202214內(nèi)科治療 防止再出血：控制血壓高血壓腦出血病人的護(hù)理月10 外科治療血腫清除術(shù)腦室外引流術(shù)高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202215 外科治療血腫清除術(shù)高血壓腦出血病人 五、病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征頭痛，嘔吐情況四肢活動(dòng)情況頭部敷料及引流管 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202216 五、病情觀察意識(shí)高血壓腦出 意識(shí)意識(shí)障礙是對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，是腦內(nèi)損害程度的直接

7、指標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔變化對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后十分重要。若發(fā)病時(shí)雖有意識(shí)障礙但程度較輕，不過很快加重，預(yù)示病情危重、預(yù)后較差。意識(shí)障礙的程度與腦出血的多少、出血部位、腦干受壓及腦水腫的程度有關(guān)。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202217 意識(shí)意識(shí)障 意識(shí)障礙程度的判斷嗜睡 病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡意識(shí)模糊 病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202218

8、意識(shí)障礙程度的判斷嗜睡 病人呈持續(xù)睡昏睡 病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶，用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒、一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)昏迷 最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為淺昏迷、中度昏迷。深昏迷 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202219昏睡 病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶，用力搖動(dòng)身體等淺昏迷：病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物 聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁中度昏迷：對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng) 僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱，大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁高血壓腦出血病

9、人的護(hù)理月10/10/202220淺昏迷：病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物 聲音強(qiáng)光GLS評(píng)分睜眼反應(yīng)積分語(yǔ)言反應(yīng)積分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)積分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2刺痛無(wú)反應(yīng)1高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202221GLS評(píng)分睜眼反應(yīng)積分語(yǔ)言反應(yīng)積分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)積分自動(dòng)睜眼4回答 瞳 孔觀察是否等大等圓，對(duì)光反射情況若瞳孔中度縮小，兩眼球凝視病灶對(duì)側(cè)，可伴有眼球震顫、眼球分離及外展麻痹，提示小腦出血;若眼球固定，雙側(cè)瞳孔散打或不等大，對(duì)光反應(yīng)消失，提示病情危重。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月

10、10/10/202222 瞳 孔觀察是否等大 生命體征體溫：累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，致中樞性發(fā)熱 脈搏：腦出血常伴有心功能異常 如給病人翻身后脈搏加快20/min以上，說(shuō)明心功能不全。 如脈搏由緩慢充實(shí)變?yōu)榭於?，伴有血壓下降，提示心功能失代償，?yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取措施。 呼吸：舌后墜、吸入性肺炎 如呼吸由深而慢變?yōu)榭於灰?guī)則提示呼吸中樞損害 血壓：高血壓是腦出血最常見的病因。 嚴(yán)重程度的高血壓可加重病情，誘發(fā)再出血。 如果血壓降得太快太低，又可導(dǎo)致腦灌注不足，進(jìn)一步加重腦損傷。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202223 生命體征體溫：累及 頭痛，嘔吐情況頭痛：起始時(shí)間、部位、性質(zhì)、頻

11、率、誘發(fā)因素以及伴隨癥狀 ，伴惡心、嘔吐，可能為顱內(nèi)出血;伴發(fā)熱，可能為顱內(nèi)感染。 語(yǔ)言、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙：有無(wú)語(yǔ)言交流困難，有無(wú)麻木感、冷熱感、震動(dòng)感或出現(xiàn)自發(fā)痛，有無(wú)身體某部位的運(yùn)動(dòng)功能減退、不自主運(yùn)動(dòng) 用藥：甘露醇易結(jié)晶，滲至皮下可引起皮膚壞死;甘油果糖濃度過高或滴速過快時(shí)，可能發(fā)生溶血、血紅蛋白尿 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202224 頭痛，嘔吐情況頭痛：起始時(shí)間、部位、性質(zhì)、頻率、 腦疝腦疝先兆顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、兩慢一高：血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則意識(shí)與瞳孔：瞳孔改變、意識(shí)障礙加重一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，配合搶救高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/1

12、0/202225 腦疝腦疝先四肢肌力分級(jí)0級(jí) 完全癱瘓一級(jí) 只有肌肉收縮二級(jí) 能在床上平移三級(jí) 能抬起但不能對(duì)抗阻力四級(jí) 能對(duì)抗阻力但未達(dá)到正常五級(jí) 完全正常高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202226四肢肌力分級(jí)0級(jí) 完全癱瘓一級(jí) 只有肌肉收縮二級(jí) 能在床上平 六、護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理癥狀護(hù)理管道護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥（肢體功能鍛煉）高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202227 六、護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理高血壓 一般護(hù)理飲食：急性期保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入；限制鈉鹽；喂食不宜過急；鼻飼者45次/d流質(zhì)，200300ml。體位：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床24周，抬高床頭1530（減輕腦水腫，保持呼

13、吸道通暢），翻身時(shí)注意保護(hù)頭部。大小便：未置尿管者定時(shí)給予便盆或尿壺；保留導(dǎo)尿者保持會(huì)陰部皮膚干燥。保持大便通暢，忌用力大便，預(yù)防可增加飲食中的膳食纖維或給予軟便劑?；顒?dòng)：出血量小、血壓穩(wěn)定的患者2周后可下床走動(dòng)，但要循序漸進(jìn)。出血量大的患者，最好臥床1個(gè)月后再下床活動(dòng)。心理：多與患者及家屬溝通，關(guān)心、安慰患者，；嚴(yán)格控制探視，避免和患者講述易引起激動(dòng)和憂傷等不良情緒的內(nèi)容高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202228 一般護(hù)理飲食：急性 癥狀護(hù)理頭痛：安慰患者使其消除恐懼緊張心理，耐心解釋頭痛的原因，提供安靜舒適的環(huán)境，指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，遵醫(yī)囑予脫水劑、止痛劑。保持呼吸

14、道通暢：床單元配備吸氧及負(fù)壓吸引裝置，注意患者有無(wú)呼吸抑制、發(fā)紺、氣道分泌物增加或粘稠，給予吸氧、吸痰等處理，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，以及使用呼吸機(jī)輔助通氣。避免顱內(nèi)壓增高：變換體位時(shí)動(dòng)作輕緩，記錄24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加劇腦水腫。協(xié)助患者獨(dú)立處理日常生活高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202229 癥狀護(hù)理頭痛：安慰 管道護(hù)理開顱術(shù)后引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理：a.保持在位、通暢 b.防感染，每日行膀胱沖洗及會(huì)陰護(hù)理 ，導(dǎo)尿管每周更換1次,觀察尿液的量、色、性，定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查 c.膀胱功能鍛煉，每34h夾放尿管一次鼻飼管的護(hù)理：每次鼻飼前抽吸胃液，確保在位

15、通暢。觀察和記錄胃液的顏色和性狀，若胃液呈咖啡色或血性應(yīng)暫停鼻飼;若病人有呃逆、腹部飽脹，胃液呈咖啡色或解黑便，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202230 管道護(hù)理開顱術(shù)后引若為血腫腔內(nèi)引流，應(yīng)將引流袋懸掛低于穿刺部位20 cm30 cm;若為腦室引流，應(yīng)將引流袋高于腦室10 cm15 cm的水平正確記錄引流量及觀察引流液的性狀，一般在術(shù)后24 h48 h拔除引流管。高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202231若為血腫腔內(nèi)引流，應(yīng)將引流袋懸掛低于穿刺部位20 cm30若術(shù)后腦脊液中有鮮血或血性腦脊液的色澤逐漸加深，提示顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置;若腦脊液混濁疑似顱內(nèi)發(fā)生感染，應(yīng)做腦脊液培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。 高血壓腦出血病人的護(hù)理月10/10/202232若術(shù)后腦脊液中有鮮血或血性腦脊液的色澤逐漸加深，提示顱內(nèi)再出 預(yù)防并發(fā)癥上消化道出血：嚴(yán)密觀察、絕對(duì)臥床、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液止血、飲食指導(dǎo)腦疝：嚴(yán)密觀察、絕對(duì)臥