黃疸醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

1、黃 疸第十七節(jié) 作者：張海蓉單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022黃 疸第十七節(jié) 作者：張海蓉單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握黃疸的概念、病因及鑒別診斷。黃疸的發(fā)生機(jī)制。黃疸的伴隨癥狀。2黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握黃疸的概念、病因及鑒別診斷。黃疸的發(fā)生機(jī)診斷學(xué)（第9版）黃疸（jaundice）是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.717.1mol/L（0.11mg/dl）膽紅素在17.134.2mol/L（12mg/dl），臨床不易察覺，稱為隱性黃疸超過34.2mol/L（2mg/

2、dl）時(shí)出現(xiàn)臨床可見黃疸3黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022診斷學(xué)（第9版）黃疸（jaundice）是由于血清中膽紅素升一、膽紅素的正常代謝診斷學(xué)（第9版）1.膽紅素的來源2.膽紅素在血液中的運(yùn)輸過程3.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄4.膽紅素的腸肝循環(huán)正常膽紅素代謝過程圖4黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022一、膽紅素的正常代謝診斷學(xué)（第9版）1.膽紅素的來源正常膽紅1.膽紅素的來源衰老的紅細(xì)胞：膽紅素的主要來源，占80%85%；途徑：血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞 脾臟（經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解）膽紅素、鐵和珠蛋白旁路膽紅素：占15%20%，其來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅

3、素的蛋白質(zhì)（肌紅蛋白、過氧化氫酶等）一、膽紅素的正常代謝診斷學(xué)（第9版）5黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20221.膽紅素的來源衰老的紅細(xì)胞：膽紅素的主要來源，占80%82.膽紅素的運(yùn)輸膽紅素+白蛋白膽紅素-白蛋白復(fù)合物（是游離膽紅素，UCB），并運(yùn)輸至肝臟。診斷學(xué)（第9版）3.肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄攝?。耗懠t素-白蛋白復(fù)合物白蛋白+膽紅素，膽紅素被肝細(xì)胞攝取結(jié)合：在肝臟中，非結(jié)合膽紅素與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體（經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化）與葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸酯（即結(jié)合膽紅素，CB）排泄：結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞膽管腸腔（經(jīng)細(xì)菌脫氫作用）尿膽原大部分被氧化糞膽原隨大便

4、排出一、膽紅素的正常代謝6黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20222.膽紅素的運(yùn)輸膽紅素+白蛋白膽紅素-白蛋白復(fù)合物（是游離4.膽紅素的腸肝循環(huán) 小部分尿膽原（約10%20%）在腸內(nèi)被重吸收肝門靜脈回到肝內(nèi)大部分再次轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，隨膽汁排入腸內(nèi)（即膽紅素的腸肝循環(huán)）。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出。診斷學(xué)（第9版） 正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對(duì)恒定，總膽紅素波動(dòng)于1.717.1mol/L之間。一、膽紅素的正常代謝7黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20224.膽紅素的腸肝循環(huán) 小部分尿膽原（約10%21.按病因?qū)W分類（1）溶血性黃疸（2）肝細(xì)胞性黃

5、疸（3）膽汁淤積性黃疸（4）先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)分類（1）以非結(jié)合膽紅素（UCB）升高為主的黃疸（2）以結(jié)合膽紅素（CB）升高為主的黃疸二、黃 疸 分 類診斷學(xué)（第9版）黃疸8黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20221.按病因?qū)W分類二、黃 疸 分 類診斷學(xué)（第9版）黃疸8黃疸三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)1.溶血性黃疸 （1）病因：凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病。先天性或后天獲得性溶血、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。（2）發(fā)生機(jī)制：紅細(xì)胞大量破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的攝取、結(jié)合及排泄能力；同時(shí)溶血造成貧血、缺氧及紅細(xì)胞破壞后產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝臟的代謝作用，血中以非

6、結(jié)合膽紅素升高為主，超過正常水平出現(xiàn)黃疸。診斷學(xué)（第9版）9黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)1.溶血性黃疸 診斷學(xué)（第1.溶血性黃疸 （3）臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、常有血紅蛋白尿（濃茶色或醬油色）、貧血、腰痛，嚴(yán)重者可有急性腎衰慢性溶血：病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時(shí)呈波動(dòng)，明顯的體征是貧血和脾腫大（4）實(shí)驗(yàn)室檢查血液：TB，CB一般正常，UCB尿液：尿膽原，尿膽紅素（-）糞便：糞膽原，糞便顏色加深其他：血紅蛋白尿，隱血試驗(yàn)陽性；網(wǎng)織紅細(xì)胞，骨髓紅細(xì)胞系列反應(yīng)性增生診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)10黃疸PPT醫(yī)學(xué)10

7、/10/20221.溶血性黃疸 診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床2.肝細(xì)胞性黃疸 （1）病因：各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。（2）發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞受損：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，血中UCB 未受損的肝細(xì)胞：將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B，被輸入毛細(xì)膽管，從壞死的肝細(xì)胞反流入血液循環(huán)，血中CB CB與UCB均增加 （3）臨床表現(xiàn)：黃疸+肝功能受損的表現(xiàn)。皮膚淺黃或深黃色倦怠、乏力、食欲減退，嚴(yán)重可有出血傾向等肝功能受損表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)11黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20222.肝細(xì)胞性黃疸 診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表2

8、.肝細(xì)胞性黃疸 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查血液：TB，CB，UCB尿液：尿膽原（輕度），膽紅素（+）糞便：糞膽原正?；驕p少，顏色正?；蜃儨\其他：不同程度肝功能異常診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)12黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20222.肝細(xì)胞性黃疸 診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表3.膽汁淤積性黃疸 （1）病因肝內(nèi)性膽汁淤積肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等肝外性膽汁淤積：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。（2）發(fā)病機(jī)制膽道阻塞，阻塞上方壓力 膽管擴(kuò)張小膽管與毛細(xì)膽

9、管破裂膽汁中膽紅素反流入血黃疸；CB增加為主。診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)13黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20223.膽汁淤積性黃疸 診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨3.膽汁淤積性黃疸 （3）臨床表現(xiàn)皮膚暗黃色或更深（黃綠色）皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、大便顏色變淺或呈白陶土色、尿色深（4）實(shí)驗(yàn)室檢查血液：TB，CB，UCB正常尿液：尿膽原 或消失，膽紅素（+）糞便：糞膽原 或消失，顏色變淺或呈白陶土色其他：血清堿性磷酸酶（ALP）及總膽固醇升高診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)14黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20223.膽汁淤積性黃疸 診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機(jī)制和

10、臨床4.先天性非溶血性黃疸 臨床上較為少見（1）病因：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力有缺陷所致。（2）分類：Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征及Rotor綜合征。診斷學(xué)（第9版）假性黃疸 某些藥物、食物可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。球結(jié)膜下脂肪堆積 多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。三、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)15黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/20224.先天性非溶血性黃疸 臨床上較為少見診斷學(xué)（第9版）四、輔 助 檢 查1.B型超聲波檢查 2.X線腹部平片及膽道造影 3.逆行胰膽管造影（E

11、RCP） 4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC） 5.上腹部CT掃描 6.放射性核素檢查 7.磁共振胰膽管成像（MRCP）8.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 診斷學(xué)（第9版）16黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022四、輔 助 檢 查1.B型超聲波檢查 診斷學(xué)（第9 五、伴 隨 癥 狀1.伴發(fā)熱 急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎、病毒性肝炎等。2.伴上腹劇烈疼痛 膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌等。3.伴肝腫大 病毒性肝炎、急性膽道感染、膽道阻塞、肝癌、肝硬化代償期等。4.伴膽囊腫大 胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5.伴脾腫大 病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血、淋巴瘤等。6.伴腹腔積液 重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。診斷學(xué)（第9版）17黃疸PPT醫(yī)學(xué)10/10/2022 五、伴 隨 癥 狀1.伴發(fā)熱 急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺1.確定是否有黃疸 應(yīng)與胡蘿卜素血癥及球結(jié)膜下脂肪堆積相鑒別。2.黃疸的起病情況 急性或慢性，有無群體發(fā)病、外出旅游、