滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療和評(píng)定

1、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療和評(píng)定 2講訴內(nèi)容123化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的分期指標(biāo)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療藥物456滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用化療方案中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概述病例討論3化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估一、化療前必須收集的資料1.病人的既往史和現(xiàn)病史 詢問現(xiàn)病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：原發(fā)腫瘤和/或轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀，特別注意：乏力、發(fā)熱、盜汗、體重下降、咳嗽、消化功能紊亂、局部浸潤的相應(yīng)癥狀以及非特異性綜合癥等。最近3個(gè)月體重的改變。既往治療（外科手術(shù)、放療、化療）和結(jié)果。2.進(jìn)行全面的體檢，臨床檢查應(yīng)包括：活動(dòng)能力（KPS評(píng)分）。體重和身高（計(jì)算體表面積m2提供用藥劑量的依據(jù)）全面體格檢查，特別注意對所有可能發(fā)生

2、轉(zhuǎn)移的、或功能改變的器官 （包括所有可觸及的淋巴結(jié)（包括淺表）腦、肺、陰道等）進(jìn)行系統(tǒng)的臨床檢查。4化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估一、化療前必須收集的資料3.實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：（1）血常規(guī)檢查 血沉、血紅蛋白、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血小板等（2）生化檢查 （腎功能） 尿素氮、血尿酸、肌酐、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、-乙酰轉(zhuǎn)肽酶（肝功能 ）、及心功能、生化、血凝（注意纖維蛋白原）。腫瘤標(biāo)志物檢查 （-hCG、AFP、CA125、CA199、CEA、人附睪蛋白4）。（3）根據(jù)需要對有疑問的臨床癥狀和體征應(yīng)作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查。5化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估一、化療前必須收集的資料4.放射檢查應(yīng)包括：（1）胸部X線檢

3、查：有無肺部轉(zhuǎn)移（2）彩超超聲波聲像圖檢查：可對子宮壁有無病癥存在、病灶大小、部位、數(shù)目等做出診斷（3）CT電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，這種放射性技術(shù)目前正迅速發(fā)展成為檢測很多轉(zhuǎn)移瘤（主要是肺、肝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的一種精確手段。 （4）根據(jù)需要進(jìn)行其他檢查（如淋巴造影、PET等）6化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估一、化療前必須收集的資料5. 病理診斷 在腫瘤診斷中，病理學(xué)診斷是最為可靠的診斷方法，是其他診斷技術(shù)所不能替代的。腫瘤病理診斷能明確病變的性質(zhì)（是否是腫瘤）、判斷腫瘤的良惡性、組織學(xué)分類、惡性度分級(jí)；是制定治療方案的依據(jù)與分析療效以及判斷腫瘤的預(yù)后基礎(chǔ)。在開展治療前，應(yīng)當(dāng)想方設(shè)法取得明確的病理診斷免疫組化：

4、PR、ER 而組織學(xué)診斷對于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必須的7化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估二、機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)活動(dòng)狀態(tài)（PS）：是治療前對患者一般在健康狀態(tài)作出評(píng)價(jià)，從患者的體力來了解一般健康狀況和對治療耐受能力的指標(biāo)。是評(píng)價(jià)患者一般健康狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo) 國際常用的有Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表。如果Karnofsky氏活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分若在60%以下減量，在40以下，治療反應(yīng)常不佳，且往往難以耐受化療反應(yīng)。 美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）則制訂了一個(gè)較簡化的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表。將患者的活動(dòng)狀態(tài)分為0-5共6級(jí)。一般認(rèn)為活動(dòng)狀況3、4級(jí)的病人不宜進(jìn)行化療。8體力狀況評(píng)分表 ECOG評(píng)分 Karnofsk

5、y（KPS）評(píng)分0 活動(dòng)自如，能無約束地進(jìn)行發(fā)病前全部活動(dòng) 100 一切正常，無不適或病征1 .體力活動(dòng)受到影響，但不用臥床，并能進(jìn)行較輕 90 能進(jìn)行正常工作，有輕微病征 或者坐著做的工作，如輕的家務(wù)，辦公室工作。 80 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征 2. 不用臥床，生活亦能自理，但不能進(jìn)行任何 70 生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作工作活動(dòng)，白天過半時(shí)間仍可行走坐立。 60 偶爾需要扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理 3. 生活能部分自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅 50 常需要人幫助或醫(yī)療護(hù)理 40 能自理，需要特別護(hù)理和幫助 30 生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險(xiǎn)4. 完全失去活

6、動(dòng)力，完全不能自理，強(qiáng)迫臥床或 20 病重，需住院積極支持治療坐椅。5. 死亡病危，鄰近死亡 0 死亡9化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估三、明確化療的適應(yīng)癥和禁忌癥1.化療的適應(yīng)癥（1）化療效果較好的某些實(shí)體瘤，如絨毛膜上皮細(xì)胞癌（2）實(shí)體瘤手術(shù)切除或局部放療后的輔助化療，或手術(shù)前的輔助化療（3）實(shí)體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療者，或?qū)嶓w瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者，可考慮姑息性化療（4）腫瘤所致壓迫癥狀或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高，常先用化療以縮小體積，減輕癥狀，然后進(jìn)行放療10化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估2.化療的禁忌癥（1）妊娠婦女應(yīng)禁忌化療，生育年齡需接受化療者，應(yīng)落實(shí)避孕措施（2）哺乳期婦女，需接受化療

7、者，應(yīng)終止哺乳（3）合并嚴(yán)重全身疾病，或嚴(yán)重器官功能衰竭者（4）KPS評(píng)分極差（Karnofsky（KPS）評(píng)分小于40分者）通常不適宜化療（5）癌癥未獲病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診者（滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤除外）（6.）各臟器及骨髓化療指標(biāo)的禁忌癥：見下文11Pugh 肝功能分級(jí)臨床和生化指標(biāo)1 2 3血清膽紅素 (mg/dl) 12 23 3血漿清蛋白 (g/dl) 3.5 2.83.5 6腹水 無 少，易控制 中等，難控制腦病 無 輕 中度以上A級(jí)6分 示肝功能良好 B級(jí) 79分 示肝功能中等C級(jí) 10分 示肝功能差12肝功改變時(shí)的用藥量蒽13美國腎臟疾病基金會(huì)K/DOQI專家組對CKD分期的建議分期 特征

8、 GFR水平（ml/min） 防治目標(biāo)措施1期 GFR正?；蛏?90 CKD診治緩解癥狀 伴腎臟損害 保護(hù)腎功能2期 輕度GFR下降 6089 評(píng)估減慢CKD進(jìn)展 伴腎臟損害 降低CVD患病危險(xiǎn)3期 中度GFR下降 3059 減慢CKD進(jìn)展，評(píng)估治療并發(fā)癥4期 重度GFR下降 1529 綜合治療，透析前準(zhǔn)備5期 腎衰竭 15 如出現(xiàn)尿毒癥需及時(shí)替代治療14我國CRF分級(jí)CRF分期 肌酐清除率（Ccr） 血肌酐(Scr) 說明 （ml/min） （mol/L） (mg/dl)腎功能代償期 5080 133177 1.62.0 大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期 2050 1 86142 2.1

9、5.0 大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期 1020 451717 5.17.9 大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期 10 707 8.0 大致相當(dāng)于CKD5期15肝功改變時(shí)的用藥量16骨髓抑制分度及處理世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn) 0 1 2 3 4血紅蛋白（g/L）110109-95 94-80 79-65 65白細(xì)胞（109/L） 4.03.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒細(xì)胞（109/L） 2.01.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 10099-75 74-50 49-25 39前次妊娠 葡萄胎 流產(chǎn) 足月產(chǎn)病程（月

10、） 12HCG值（IU/L） 108血型 OA B AO AB 腫瘤最大直徑(cm) 35 5轉(zhuǎn)移部位 脾、腎 胃腸、肝 腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù) 14 48 8以前化療 單藥 2種藥以上注：4分為低危；57為中危；8分為高危。24滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的常用化療藥物1.甲氨蝶呤(MTX) 2. 放線菌素D(ACT-D)3.6一巰基嘌呤(6-MP) 4.氟尿嘧啶(5一Fu)5.長春新堿(VCR) 6. 博來霉素(BLM)7.消瘤芥(AT-1258) 8. 順鉑(DDP)9.依托泊苷(VP-16) 10. 紫杉醇(Taxol) 25常用的化療方案評(píng)估 8 VP7 TETP 6 FAEV4 EMACO5 EBP3 MA

11、C方案 1 MTX 2 放線菌素D(SM)5-FU26 1.MTX起源自1964年以來，倫敦Charing Cross醫(yī)院就開始使用MTX治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。優(yōu)點(diǎn)不良反應(yīng)小，患者對其耐受性較好，隨訪中未發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致第二種腫瘤，獲得完全緩解率高?，F(xiàn)狀MTX單藥治療已成為低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一線用藥，而MTX+CF方案是目前較受關(guān)注的單藥方案?，F(xiàn)MTX已作為治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種基本藥物，被用于許多聯(lián)合治療方案中。方案MTX50mg肌內(nèi)注射，每48小時(shí)重復(fù)，共四次；每次注射MTX后48 h口服CFl5mg；每兩周重復(fù)該方案一次。美國新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心報(bào)道應(yīng)用MTX+CF治療的185例低?；颊咧校?/p>

12、876獲得完全緩解。272.放線菌素D(KSM)5-FU放線菌素D(KSM)5-FU國內(nèi)常用的單藥化療方案5-Fu 2530 mgkg-1d-1，8 h輸注或KSM(68)gKg-1 d- 1 (810)d，間隔2 周聯(lián)用情況 分期為/期中高?；颊?部分患者因其療程相對長，不能耐受化療不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持用藥或不能按時(shí)接受下1個(gè)療程化療，延誤了化療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，或死于嚴(yán)重的毒性不良反應(yīng)283 MAC 組合作用于細(xì)胞增殖不同環(huán)節(jié)抗生素類藥物+烷化劑+抗代謝類用法ACTD 12gkg靜脈滴注5 d，MTX使用方法同MTX單藥化療，CTX 3 mgkg靜脈滴注5 d，每14天重復(fù)一次。療效GO

13、G曾對MAC的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其有效率為96，療效上與CHAMOCA方案相同，且不良反應(yīng)小，給藥方便，故已作為CHAMOCA的替代方案。294 EMACO起 源1用 法2優(yōu) 點(diǎn)3缺 點(diǎn)430 5 EBP EBP方案自20世紀(jì)70年代中期被用于臨床生殖細(xì)胞腫瘤的治療，后通過大量的臨床試驗(yàn)，證明其對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤亦有不俗的療效，美國Brewer醫(yī)院將其作為EMACO，EMAEP耐藥者的首選化療方案。BLM 30 mg+09氯化鈉注射液4 d肌內(nèi)注射DDP前l(fā)天使用；VPl6 100 mgm-2d-1+09氯化鈉注射液250 ml靜脈點(diǎn)滴，DlD5；DDP 20 ml/m-2+09氯化鈉注射液500

14、 ml靜脈滴注，DlD5。優(yōu)點(diǎn)：EBP方案治療，化學(xué)治療總療程為353個(gè)，臨床治愈率964。 缺點(diǎn)：由于使用EBP方案化療期間，超過95的青春期患者會(huì)出現(xiàn)高促性腺激素的閉經(jīng)，且VP一16與急性髓樣白血病存在著一定的劑量依賴性風(fēng)險(xiǎn)，使用本方案須密切觀察患者骨髓造血功能及生命體征情況。起源用法優(yōu)缺點(diǎn)231316 FAEV起源FAEV方案在KSM+5一Fu方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合VP16及VCR使用，進(jìn)一步加強(qiáng)了治療效果，同時(shí)縮短了治療所需天數(shù)。對于耐藥或復(fù)發(fā)病例的化療方案，國外多采用包含鉑類和VPl6的聯(lián)合化療方案，如EMAEP、EBP等方案。優(yōu)點(diǎn)這些方案的完全緩解率基本在60左右。北京協(xié)和醫(yī)院使用FAE

15、V方案治療11例高危耐藥病人的64個(gè)療程中，治愈率為64，與國外同類化療方案療效相當(dāng)，可作為高危病人一線或二線用藥。缺點(diǎn)由于本方案主要的不良反應(yīng)為血象抑制，故在使用時(shí)須密切監(jiān)測血象，必要時(shí)行集落刺因子輔助治療327 TETP有文獻(xiàn)報(bào)道，含紫杉醇的TETP方案治療對2例上述各種化療方案均耐藥的患者，取得了痊愈，是一個(gè)值得探討的方案。起源紫杉醇135 mgm2，Dl+VP16 150 mgm2，Dl，Q28d；紫杉醇135 mgm2，D15+DDP 75 mgm2，D15，Q28d。用法338 VP起源用法療效VP34 由于化學(xué)治療的出現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤現(xiàn)已成為一種及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，可以通過化療根治并能保

16、留生育功能的惡性實(shí)體腫瘤。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不少的聯(lián)合用藥紛紛被提出。 大量的臨床實(shí)踐肯定了一些治療方案，如： MTX單藥化療方案、EMACO方案、VCR+5一Fu+KSM+VPl6方案、PVB等方案； 同時(shí)也淘汰了一些繁瑣，不良反應(yīng)較大的藥物、方案的應(yīng)用， 6-MP、ATl438、CHAMOCA方案等。 在治療時(shí)必須詳細(xì)評(píng)估患者分期后，并根據(jù)患者個(gè)人情況選擇合適的化療方案，個(gè)體化治療?？傊?5繼發(fā)于葡萄胎后的 GTN的診斷(FIGO2000)具有下述條件之一即可診斷：1.連續(xù)3周或3周以上（即在第1、7、14、21 天）測定-hCG 共 4 次，其值處于平臺(tái)（10% ）；2.每周測定 1

17、 次- hCG，至少 2 周或 2 周以上（即在第1、7、14 天）， hCG 升高（ 10 %）；3.hCG 水平在 6個(gè)月或 6 個(gè)月后仍然升高；4. 組織學(xué)明確診斷者。 但是，在診斷時(shí)需要牢記，應(yīng)排除再次妊娠和葡萄胎殘留的可能。一旦診斷為 GTN，就應(yīng)按 GTN 處理。36GTN國內(nèi)外化療的選擇化療是治療GTN 的主要手段可首選單一藥物化療，常用的一線單一化療藥物有甲氨蝶呤（ MTX）、氟尿嘧啶（ 5 -Fu）和放線菌素D（ Act-D）單一藥物化療的完全緩解率為 50%90%如對一種藥物耐藥的患者可更換另一種藥物，或者采用聯(lián)合藥物化療。 通過化療，幾乎 100%的低危 GTN 患者可獲

18、得治愈低危組國外多選用MTX為主的化療方案，如 EMA（VP16+MTX+KSM）-CO （環(huán)磷酰胺 CTX +長春新堿 VCR）、MAC （ MTX+KSM+CTX或苯丁酸氮芥）或 MAE（ MTX+KSM+VP-16），其中EMA-CO 應(yīng)用最多國內(nèi)多選用 5-Fu 或 FUDR 為主的化療方案，如 FAV( 5-Fu/FUDR+KSM+VCR ）或 FAEV（ 5-Fu/FUDR+KSM+VP 16+VCR）。 初次接受治療高?；颊叩耐耆徑饴示蛇_(dá)80%以上高危組37停藥指證國際婦科腫瘤協(xié)會(huì)（ ISGC）和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ FIGO）2003 年推薦1.對于低危 GTN 患者，-hCG

19、 正常后至少給予 1 個(gè)療程的化療；化療過程中 hCG下降緩慢和已有轉(zhuǎn)移的患者，給予 2-3 個(gè)療程的化療；2.對于高?；颊?，正常后繼續(xù)化療3個(gè)療程，且第一個(gè)鞏固療程必須為聯(lián)合化療；3.對于經(jīng)過2個(gè)療程的初始化療后，血清-hCG水平仍未能下降一個(gè)對數(shù)的患者，應(yīng)該診斷為對初始化療方案耐藥，需要及時(shí)更改化療方案，以免延誤治療。38藥物非交叉耐藥定義：對某藥物耐藥而不導(dǎo)致對第 2 種藥物耐藥，GTN 耐藥基本上屬于非交叉耐藥，如對甲氨喋呤（ MTX）耐藥的患者，可用更生霉素（ KSM）治愈，對氟尿嘧啶（或氟脲苷）為主聯(lián)合化療耐藥的患者，可用MTX 為主聯(lián)合化療方案治愈。措施：單藥耐藥后，多應(yīng)用多藥聯(lián)

20、合化療作為二線化療；多藥耐藥后，多改用其他的多藥聯(lián)合化療方案。盡管有多種多藥聯(lián)合化療方案可供使用，但最常使用的二線化療方案為 EMA- CO 或FAEV，如對該兩種方案再發(fā)生耐藥，則所用的三線化療方案基本上都是以鉑類為主的多藥聯(lián)合化療方案，如 EMA-EP（ VP-16+順鉑 DDP）、ICE （異環(huán)磷酰胺 IFO卡鉑+VP-16）和 TE（紫杉醇+VP -16）-TP （紫杉醇+DDP）等。 另外，也有采用超大劑量化療伴自體骨髓移植治療耐藥性 GTN 獲得成功的個(gè)案報(bào)道，但其可能的作用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。 目前：耐藥性 GTN 的有效率徘徊在 50%75%左右，為提高患者的治愈率，尚需要發(fā)掘

21、并評(píng)價(jià)新的有效的化療藥物，包括托泊替康、新的抗代謝藥吉西他濱、鉑類衍生物如奧沙利鉑以及生長因子拮抗劑等。39GTN化療后復(fù)發(fā) 治療通常較困難，且再次復(fù)發(fā)率明顯增加 多藥、多途徑聯(lián)合化療，仍是復(fù)發(fā)后治療的首選治療方法 復(fù)發(fā)后的化療方案選擇，多依據(jù)既往的治療情況。可選用既往用過的有效化療方案，但最好選擇與既往化療方案無交叉耐藥的藥物，因?yàn)閺?fù)發(fā)很有可能是隱匿性的耐藥病灶繼續(xù)增大的結(jié)果?；旧螮MA-CO 或 FAEV 治療后的補(bǔ)救方案都是以鉑類為主的，包括 EMA-EP、ICE、TE/TP等40中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblasfic

22、tumor，PSTTT)和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)合稱為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(intermediate trophoblastic tumors，ITTs)，均屬罕見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤類型。 在臨床上一般呈良性經(jīng)過，但仍有10一15 的病例會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。與其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤同，ITTs對化療藥物敏感度不高，全子宮切除術(shù)常是首選的治療方法，然而ITTs絕大部分發(fā)生于生育年齡的婦女，患者往往有保留生育功能的愿望。ITTs發(fā)病罕見，目前國內(nèi)外僅有幾例個(gè)案報(bào)道定義特點(diǎn)41PSTT(經(jīng)病理專家認(rèn)證)病灶僅存在于子宮首選子宮切除伴有轉(zhuǎn)移者首選

23、EMA-CO或EP-EMA聯(lián)合化療，若子宮有病灶存在42對化療敏感者 藥物治療有一定作用：藥物治療采用聯(lián)合化療，有研究認(rèn)為PSTT有效化療方案為EMACO或EMAEP(即VP 16+MTX+KSMVP 16+順鉑)對化療耐藥者 可用于子宮病灶切除術(shù)，一般對此類患者采用綜合治療，臨床上應(yīng)根據(jù)具體病情以及治療效果選擇 協(xié)和6例保留生育功能ITTs患者的治療均采取綜合治療模式。3例結(jié)節(jié)息肉型ITTs患者由于行診刮有效或?qū)熋舾校瑑H行診刮+聯(lián)合化療即獲得CR，其中2例盡管最高血BhCG5000 UL，行診刮無效，但均在聯(lián)合化療(VCR+FUDR+KSM+VP 16)2個(gè)療程后血-hCG降為0 UL(

24、其中FIGO期患者化療4個(gè)療程后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶消失)；另外3例腫塊型病灶直徑較大，但無子宮多發(fā)病灶，雖然子宮肌層浸潤12。通過子宮病灶切除術(shù)+聯(lián)合化療診刮也獲得CR。本組6例ITTs患者中5例在術(shù)前或術(shù)后行子宮動(dòng)脈插管灌注化療，僅1例腫塊型患者對化療不敏感，最后使用EMACO方案共化療9個(gè)療程才使血BhCG下降至92 UL。43病例討論文獻(xiàn)3、4丁香1、25文獻(xiàn)1、26丁香3、4？省婦幼陸軍總院44謝謝！451 .甲氨蝶呤(MTX) 于1949年合成，甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶抑制劑，是一種細(xì)胞周期特異性藥物。其抗腫瘤特性是部分耗竭已經(jīng)還原的葉酸，并且抑制嘌呤和胸苷酸生物合成的重新合成，最終阻礙細(xì)胞

25、代謝，發(fā)揮細(xì)胞毒性。其劑量限制毒性為骨髓抑制及黏膜炎，大劑量使用MTx時(shí)可發(fā)生藥物性死亡，且主要為肝損，早期文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為16。但由于其作用可被四氫葉酸所對抗，故使用大劑量MTX時(shí)可使用甲酰四氫葉酸鈣(CF)解毒降低其不良反應(yīng)!462.放線菌素D (ACT-D)于1954年自放線菌屬中提取，放線菌素D是一種細(xì)胞周期特異性的抗生類抗腫瘤藥物，其作用機(jī)制在于優(yōu)先插入到DNA單鏈上的GC序列及對側(cè)鏈的互補(bǔ)序列中，從而抑制DNA依賴的核糖體RNA和全新RNA的合成，繼而使得蛋白質(zhì)合成受到抑制，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。也有報(bào)道提示放線菌素D除抑制蛋白合成外，亦有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的抗腫瘤功效。消化道不良反應(yīng)較常見，骨

26、髓抑制往往先呈血小板抑制，隨后出現(xiàn)全血抑制!473.6一巰基嘌呤(6-MP) 于1955年合成，是一種嘌呤類似物。其抗腫瘤作用在于干擾細(xì)胞內(nèi)核酸合成。6一巰基嘌呤在體內(nèi)變?yōu)榱虼≤账?，阻止肌苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙核酸合成，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。主要毒性作用在于骨髓抑制!484.氟尿嘧啶(5一Fu) 1957年合成，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。在胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷酸從而抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸甲基化為脫氧胸苷酸，從而抑制DNA的合成；其亦可經(jīng)過多步活化成為偽核苷酸三磷酸氟脲苷結(jié)合到RNA上，抑制RNA合成。由于氟尿嘧啶毒性較大，且中毒劑量和治療劑量相似

27、，治療時(shí)須密切注意!495.長春新堿(VCR) 長春新堿是一種抑制細(xì)胞分裂所必需的微管的長春堿類藥物，于1961年開始應(yīng)用于臨床，是一種細(xì)胞周期特異性藥物。使有絲分裂的紡錘體無法形成，分裂活動(dòng)停止，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。血液毒性及消化道反應(yīng)輕微，劑量限制毒性為神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為外周神經(jīng)的癥狀!506.博來霉素(BLM) 于1962年由日本科學(xué)家從streptomyces venicillus培養(yǎng)液中提取，是一種水溶性堿性糖肽類抗腫瘤抗生素。能以10：l的比例導(dǎo)致DNA單鏈和雙鏈的斷裂，從而破壞DNA，發(fā)揮抗腫瘤作用。用藥時(shí)，腫瘤細(xì)胞在Gl期開始死亡，但在G2期的細(xì)胞毒性最大。使用時(shí)應(yīng)注意其用藥后

28、的發(fā)熱反應(yīng)及肺纖維化毒性!517.消瘤芥(AT-1258) 于1969年合成，為我國創(chuàng)制的烷化劑類的抗腫瘤藥物。在體內(nèi)與細(xì)胞的蛋白質(zhì)和核酸結(jié)合，使DNA形成交叉聯(lián)結(jié)或引起脫嘌呤作用，導(dǎo)致DNA斷裂，造成DNA結(jié)構(gòu)和功能的損害。主要的不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，骨髓抑制一般較輕!528.順鉑(DDP) 順鉑是鉑類二價(jià)氧化狀態(tài)的一種，為細(xì)胞周期非特異性藥物，于20世紀(jì)70年代初用于臨床。其具有類似烷化劑的雙功能基團(tuán)的作用，其抗腫瘤的作用主要是因?yàn)殒渻?nèi)加合物而引起DNA結(jié)構(gòu)的改變，從而抑制DNA復(fù)制。其劑量限制毒性為腎毒性；胃腸道反應(yīng)為DDP的最常見不良反應(yīng)，主要為用藥后的嘔吐；耳毒性，神經(jīng)系統(tǒng)毒性少見，

29、骨髓抑制輕!539.依托泊苷(VP-16) 依托泊苷是鬼臼毒的半合成衍生物的一種，1970年進(jìn)入臨床。是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑，依托泊苷能穩(wěn)定暫時(shí)合成的DNA一拓?fù)洚悩?gòu)酶II，阻礙DNA合成，引起DNA斷裂，抑制有絲分裂，使細(xì)胞分裂停于晚S期或早G2期，屬細(xì)胞周期特異性藥物。臨床上限制性毒性為骨髓抑制!5410.紫杉醇(Taxol) 1971年首次從大西洋西北岸短葉紫衫樹皮中提純，對微管具有高度的結(jié)合能力，能特異的結(jié)合到小管的位上，導(dǎo)致微管聚合成團(tuán)塊或束狀并使其穩(wěn)定，導(dǎo)致其無法解聚。另有文獻(xiàn)報(bào)道紫杉醇亦可激發(fā)腫瘤細(xì)胞的凋零其主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為神經(jīng)毒性及骨髓抑制!55 全部病例進(jìn)行密切隨訪，發(fā)

30、現(xiàn) 平均治療266個(gè)療程，近期治愈率達(dá)9718(侵蝕性葡萄胎為9865，絨毛膜癌為95) 統(tǒng)計(jì)毒不良反應(yīng)發(fā)生率：白細(xì)胞I度減少(1217)，嘔吐(115，使用止吐劑預(yù)防后)，腎功能I度異常(164)，肝功能I度異常(132)，未出現(xiàn)因化療引起嚴(yán)重并發(fā)癥死亡者!療效56 安徽省立醫(yī)院院自1989年起開始嘗試VP(長春新堿+順鉑)方案，自1989年2月至1995年8月采取VP方案共治療各期惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤114例! 起源57 VCR 2mg靜脈注射，D1DDPl00mg靜脈滴注，D2并輔以水化止吐護(hù)胃等對癥處理! 用法58 西方最常用的治療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方案， 由倫敦Charing Cmss醫(yī)

31、院于1979年提出，一直沿用至今!起源59 由于藥物劑量大且相對集中，本方案的不良反應(yīng)較 多，據(jù)報(bào)道重度貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少發(fā)生率分別為5、33、0.3，但在集落刺激因子和相關(guān)輔助用藥下，EMACO方案仍作為高危GTD的首選方案!缺點(diǎn)60時(shí)間 藥物 用法 與 用量 途徑 d1 ACTD 05mg+5葡萄糖注射液250ml ivjtt VP-16 100 mgm2+09氯化鈉注射液250 ml ivjtt MTX 100 mgm2+09氯化鈉注射液30ml iv MTX 200 mgm2+09氯化鈉注射液1000 ml ivjttQ12h d2 ACTD 05 mg+5葡萄糖注射液2

32、50 ml ivjtt VP-16 100mgm2+09氯化鈉注射液250 ml ivjtt CF 15mg(自靜脈注射MTX后24h） imQ12h4 d8 VCR 1 mgm209氯化鈉注射液30ml iv CTX 600 mgm2+09氯化鈉注射液100 ml ivjtt用法61 在于藥物劑量相對集中，使用方便，療效確切。國外文獻(xiàn)報(bào)道的5年生存率為86。Newlands等報(bào)道英國滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診療中心，用該方案治療高危轉(zhuǎn)移病例優(yōu)于其他方案，長期生存率可達(dá)80。 韓國醫(yī)學(xué)家也曾對該國30年高危GTD的治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)EMACO方案對高危GTD的緩解率為9l，顯著高于其他化療方案!優(yōu)點(diǎn)62提

33、示VCR+FUDR+KSM+VP16是有效的化療方案，對于診刮有效或化療敏感的結(jié)節(jié)息肉型ITTs可行診刮術(shù)+聯(lián)合化療；對腫塊型病灶直徑較大、無子宮多發(fā)病灶或診刮無效、化療不敏感ITTs可采用診刮術(shù)+子宮病灶切除術(shù)+聯(lián)合化療。診刮用于明確診斷，但有時(shí)也有治療作用63病例討論 患者，31歲,因停經(jīng)75d在外院診為“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)(刮出物未送病理)，陰道淋漓出血49d，尿妊娠試驗(yàn)陽性。B超檢查宮內(nèi)有光團(tuán)。 入院查體：一般情況好。婦科檢查：子宮如孕50d大小，質(zhì)軟，活動(dòng)好，雙附件未見異常。多次B超：子宮64 cm50cm56 cm大小。宮內(nèi)光團(tuán)4cm38cm3.1 cm，偏右后壁，內(nèi)有散在不規(guī)則暗

34、區(qū)，血流豐富。右后壁常肌壁僅存05 cm；血-HCG 5 760 mU/ml。 在B超監(jiān)視下診刮：官腔9cm，右后壁有組織，很滑，難以刮出，取極少量組織送病理，報(bào)告為：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增生；免疫組化HCG (+),HPL(+)，后者多于前者。 行全子宮切除術(shù),術(shù)中見：子宮如孕50 d大小、質(zhì)軟，右宮角向外凸起，顏色微紫，雙附件正常。腫瘤表面灰黃色，浸潤到淺肌層，大部分突向官腔。術(shù)后病理：胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。術(shù)后7d血HCG降到74 mUml，隨訪4個(gè)月，HCG均正常。 64病例討論 患者,31歲,因停經(jīng)6個(gè)月，陰道排液10余天，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院做B超檢查診為“葡萄胎”，入院。 現(xiàn)病史：

35、孕2 產(chǎn)2，2次均為足月臀位分娩，產(chǎn)后孩子即窒息死亡。末次生產(chǎn)于1年前，產(chǎn)后大約2個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮、規(guī)律。末次月經(jīng)于6個(gè)月前，停經(jīng)40天時(shí)感惡心、厭食，而無嘔吐，自認(rèn)為“早孕”而未檢查。入院前10余天出現(xiàn)陰道大量排液，呈膿性稀糊狀，無腹痛及畏寒、發(fā)熱，無陰道流血。 婦科檢查：宮頸上唇有一約3 cm 2 cm1 cm大小息肉樣贅生物，觸之出血，宮體如孕3個(gè)月大小，中等硬、活動(dòng)。雙側(cè)附件未觸及異常。 輔助檢查：B超：子宮體增大，官腔內(nèi)未見胎體組織，可見范圍約87 cm76cm 57 cm大小不均質(zhì)回聲，呈蜂窩狀，提示“葡萄胎”。胸片正常。 入院當(dāng)日即行清官術(shù)，探官腔12 cm，8號(hào)吸管抽吸，共吸刮出組

36、織約20g，似腐敗壞死組織，術(shù)中、術(shù)后出血不多。病理報(bào)告：宮頸贅生物為宮頸粘膜慢性炎性增生；官腔為退化蛻膜組織。 復(fù)查B超：子宮大小152 cm77cm71cm，子宮上段官腔線清晰，回聲增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻；下段子宮實(shí)質(zhì)增厚，但見大小不等的囊狀物，呈蜂窩狀。 查血HCG 8096 uL(正常0120)。 結(jié)合病史，考慮絨癌 給予5一Fu單項(xiàng)化療3天，在連續(xù)硬膜外麻醉下行次廣泛子宮切除術(shù)。術(shù)中見：子宮體增大如孕3個(gè)月、軟，前壁表面多個(gè)迂曲血管及靜脈竇樣突起，雙側(cè)宮旁靜脈及卵巢靜脈充盈，卵巢正常。病理檢查：大體標(biāo)本：子宮前壁明顯增厚，肌壁間有 一直徑4 cm大小結(jié)節(jié)，灰黃色，質(zhì)地軟而不脆，周邊界限

37、清，但不易與周圍組織分開，距漿膜約05cm，內(nèi)達(dá)官腔。鏡下：瘤細(xì) 胞呈圓形、梭形、少數(shù)呈多角形，胞漿豐富，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象少，無絨毛結(jié)構(gòu)。病理診斷：胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。 術(shù)后1周測HCG 1243 uL，行5一Fu及KSM聯(lián)合化療1個(gè)療程出院。出院隨訪，HCG正常，患者健在。 65病例討論 患者女性，30 歲，于2002年6月順產(chǎn)1女嬰，同年12月月經(jīng)來潮，至2005年11月經(jīng)較規(guī)律，當(dāng)年12月月經(jīng)來潮后持續(xù)20余天未凈，以后月經(jīng)仍不規(guī)則，2006年2月行官腔鏡檢查，見宮頸管黏膜有一大小為35 c m 3 c m的帶蒂腫物，蒂寬約1.5 cm，以“宮頸管肌瘤”于2006年

38、2月23 口入院。 入院后鉗夾摘除，病理報(bào)告“考慮為上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”. 術(shù)后查血hCG在正常范圍， 以后患者月經(jīng)正常，無自覺不適，未給予其他治療，囑其隨診。 2006年9月再次出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈，給予診斷性刮宮，組織學(xué)顯示“分泌期子宮內(nèi)膜及腫 病理檢查 ：眼觀：送檢標(biāo)本為破碎不整形組織，體積約4 c m 4 c m 2cm灰白色，無包膜，切面實(shí)性灰白色，均質(zhì)狀，質(zhì)地中等硬度。鏡檢：表面被覆子宮內(nèi)膜樣上皮，但大部分被覆的上皮細(xì)胞脫落，上皮下可見蛻膜樣變的問質(zhì)細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)較一致，為上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞界限不清，核圓形或不規(guī)則形，核仁明顯，胞質(zhì)淡染，腫瘤細(xì)胞圍繞血管彌漫排列，但未見血管

39、受侵；腫瘤間質(zhì)稀少；腫瘤組織中核分裂象多見( 20個(gè)10 HPF，并可見病理性核分裂象。 免疫表型：腫瘤細(xì)胞CK（AEl AE3）+，CKl 8 + ，PLAP+，hCG 少數(shù)細(xì)胞+，Ki-67 + 10 ，v i m e n t in +，CDI10-，p6 3 + ，a c t i n一，i n hi bi n-。病理診斷：子宮上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT) 同年12月再次入院，入院后復(fù)查血hCG 238. 6 m l Um l( 參考值06m l Um l， 電發(fā)光法) ，尿hCG(+)；B 超示宮頸管回聲紊亂，提示腫瘤復(fù)發(fā)。 人院后建議行全子宮切除，患者拒絕接受治療而出院。 66病例討

40、論 女性，34 歲，2006年6月7日以“剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則流血1年余”人院。 患者于2005年5月足月剖宮產(chǎn)分娩1女嬰，產(chǎn)后惡露持續(xù)1月，之后仍有少量小規(guī)則陰道流血，未引起最視，也未做處理。癥狀持續(xù)到2006年5月，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，給予抗生素和黃體酮肌注5天，未能奏效，遂行宮腔鏡檢查，官腔鏡見宮體后壁有一不規(guī)則隆起，暗紅色，易出血；B 超檢查，宮腔內(nèi)探及4.6 c m 4cm 3.5cm ，不均質(zhì)回聲，查血hCG 58.1 m l Um l(參考值06 m IUm l，電發(fā)光法) ；診刮病理報(bào)告：“壞死組織與中間滋養(yǎng)細(xì)胞增生，考慮為PSTT”。 腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)（2006-6-13）

41、，術(shù)后血hCG 降至4 8.13 ngm l。病理檢查：肉眼觀：全子宮標(biāo)本，子宮大小為13 c m x 5. 5 c m 4 .5c m， 宮頸長3 c m， 外口直徑25 cm， 宮體漿膜面光滑，灰紅色，前后壁分別為15 cm、3 c m；內(nèi)膜厚0 .1 c m；后壁有一6 cm35 c-m 的降起區(qū)，暗紅色，界不清，質(zhì)地軟；從病變中央縱行切開，見病變范圍6 cm X 15 c：m，侵及宮體壁08c m，宮頸未見特殊變化。 鏡檢：腫瘤細(xì)胞較大，呈多角形及梭形，瘤細(xì)胞彌漫排列，問質(zhì)稀少，腫瘤浸潤子宮肌層，瘤細(xì)胞核深染，部分核形不規(guī)則，核仁明顯或不明顯， 胞質(zhì)豐富，嗜酸性或嗜雙色性，并可見大片凝

42、固性壞死，腫瘤浸潤血管壁，核分裂象易見，達(dá)5I 010 HPF(圖2 b) 。 免疫表型： 腫瘤細(xì)胞CKl 8 +( 圖 2 c) ，CK（AElAE3)+，hCG+，p63-，PLAP+ 病理診斷：子宮胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT) 伴廣泛壞死， 腫瘤侵及宮體淺肌層；子宮肌腺癥；慢性宮頸炎；增牛期子官內(nèi)膜。 同年8月患者以“發(fā)現(xiàn)外陰結(jié)節(jié)1周”為主訴再次入院，婦科檢查見尿道口旁有一直徑15 cm 的暗紅色結(jié)節(jié)， 陰道處女膜緣及陰道中13 均可及直徑1 c m 的結(jié)節(jié)，行外陰及陰道結(jié)節(jié)切除術(shù)，病理診斷：“中間滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤伴出血壞死形成”。CT檢查處雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，直徑11.5c m，較大者呈環(huán)

43、狀影，邊緣光滑，其內(nèi)可見空洞，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤。 給予EMA Co方案化療，共5個(gè)療程，第4個(gè)療程時(shí)肺轉(zhuǎn)移影消失；患者一般情況良好，出院后一直監(jiān)測hCG 水平，均在正常范圍，隨訪8個(gè)月，未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶。67病例討論主訴：患者，女，29歲，主因“月經(jīng)紊亂6年，陰道不規(guī)則流血3月余”，以“胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤”收住入院?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，于6年前婚后月經(jīng)不規(guī)則，周期3-12/15-60天，多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷不明確，間斷口服中藥（具體不詳）無療效，此后，未予正規(guī)檢查及治療。 2009年因未避孕未孕就診于某醫(yī)院，給予“媽富隆、黃體酮”口服1月服藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后再次出現(xiàn)上述癥狀，未繼

44、續(xù)診治。 2011年4月因陰道流血不止半月余，就診于西安某醫(yī)院，宮腔鏡檢查示：子宮粘膜下肌瘤、宮頸管息肉，住院行“宮腔鏡下粘膜下肌瘤電切術(shù)”，術(shù)后放置節(jié)育環(huán)，治療后月經(jīng)正常。 2011年7月取環(huán)后再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，定期復(fù)查B超無明顯異常（未見報(bào)告單）。于2012年2月因陰道流血不止，在某醫(yī)院行診刮，診斷為：不全流產(chǎn)，給予桂枝茯苓膠囊口服，癥狀無改善。次月再次出現(xiàn)陰道大量出血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，再次行清宮術(shù)后流血止，5月再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，就診于我院，行宮腔鏡檢查，診刮送病檢結(jié)果提示：宮腔高度退變的無明顯結(jié)果組織，部分組織炎性細(xì)胞浸潤，另見成堆中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，多考慮胎盤部位過度反應(yīng)，建議免疫組

45、化；遂以“胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤”收住。68?？魄闆r：外陰、陰道未見異常，子宮前位，增大如孕3+月，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，未觸及明顯結(jié)節(jié)病灶。 輔助檢查：HCG2mIu/ml，B超：子宮內(nèi)實(shí)性為主的非均質(zhì)團(tuán)塊（88*76*71mm），胸片示：雙肺轉(zhuǎn)移瘤多考慮，建議CT進(jìn)一步檢查；CT：胸部平掃：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮肺轉(zhuǎn)移瘤；腋窩內(nèi)增大淋巴結(jié)；2.盆腔平掃+增強(qiáng)：多考慮子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并右側(cè)宮旁組織受累；雙側(cè)宮旁間隙內(nèi)及腹股溝區(qū)增大淋巴結(jié)，盆腔積液。69治療方案：行EMA-CO靜脈化療 2012年8月8日：給予術(shù)前輔助化療第一療程，化療后復(fù)查B超：宮腔內(nèi)實(shí)性非均質(zhì)占位（91*89*87mm），右附件

46、區(qū)小囊；8月22日B超：子宮中央部異?；芈暎?6*31*24mm）、子宮前壁非均質(zhì)占位（111*122*78mm）；盆腔核磁示：子宮肌壁內(nèi)，考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并右側(cè)宮旁組織受累；雙側(cè)宮旁間隙內(nèi)及腹股溝區(qū)增大淋巴結(jié)；盆腔積液；頭顱CT平掃未見明顯異常；8月23日：給予第二療程，9月3日復(fù)查B超示：宮腔內(nèi)非均質(zhì)占位（77*53*45mm）；子宮前壁非均質(zhì)占（92*95*81mm）；右附件區(qū)實(shí)性占位,考慮來源于子宮；子宮前壁最薄處3mm；胸片示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，于2012年8月22日比較略變小；9月6日:給予第三療程，復(fù)查胸片示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，B超提示：子宮內(nèi)非均質(zhì)團(tuán)塊（53*33*32mm）；子

47、宮前壁實(shí)性占位，前壁最薄處距子宮漿膜面3mm?；熜Ч患?，肺部病灶持續(xù)存在，無明顯縮小，且子宮持續(xù)增大70 9月19日在全麻下行“全子宮+右附件切除+右側(cè)宮旁轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)”。術(shù)中探查肝、膽、膈下未及異常，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未及腫大，子宮如孕4+月，子宮底部可見兩個(gè)直徑約4cm的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，穿破子宮漿膜面，子宮后壁宮頸內(nèi)口處有一直徑約5cm的病灶穿破子宮漿膜面，與右側(cè)卵巢粘連，子宮后壁可見多個(gè)紫藍(lán)色病灶，突出子宮表面，分解粘連后見雙側(cè)附件外觀無明顯異常，右側(cè)宮旁血管內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)盆壁右側(cè)附件血管內(nèi)可見瘤栓，行右側(cè)附件切除術(shù)。 術(shù)后病檢：子宮胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，已侵犯至漿膜面子，宮后壁

48、見侵犯的胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤；右側(cè)宮旁組織見瘤栓； 術(shù)后復(fù)查胸片：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，與9月17日比較部分病灶有增大；71 于9月26日給予術(shù)后第一程化療，方案繼續(xù)為：EMA-CO方案（化療結(jié)束后強(qiáng)行要求出院） 11月22日，患者自覺出現(xiàn)“視物模糊、右下腹觸及一包塊”再次入院； 婦查：外陰及陰道未見異常，陰道殘端可見一直徑約2cm大小的紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移病灶，右下腹可觸及一約12cm大小包塊，壓痛明顯； 輔助檢查：腦CT：右側(cè)頂葉、左側(cè)頂枕葉可見實(shí)性腫物影，大小約32*29mm、29*27mm，邊緣可見高密度影，占位效應(yīng)明顯，周圍可見大量低密度水腫影，側(cè)腦室后角受壓變小，顱骨骨皮質(zhì)連續(xù)，結(jié)構(gòu)如常，腦實(shí)質(zhì)

49、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多考慮；盆腔B超：右側(cè)盆腔實(shí)性為主的非均質(zhì)占位；陰道前壁實(shí)性占位；陰道內(nèi)囊性占位； 患者家屬放棄繼續(xù)治療72病例討論 主訴：患者馮某，女，27歲，已婚，患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，6-7/28-30天，量中等，有凝血塊，無痛經(jīng)。 既往史：平素健康。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種未進(jìn)行。 個(gè)人史：生長于原籍，無疫區(qū)疫水接觸史。2003年始間斷至北京打工。無煙酒等不良嗜好。 婚姻史：20歲結(jié)婚，丈夫健康。妊娠4次，生產(chǎn)1次，流產(chǎn)1次，無早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)。無節(jié)育、絕育。育有1女。 家族史：父母身體健康，無家族性

50、遺傳病、傳染病、腫瘤病史。73 現(xiàn)病史：2010年09月17日第一次因“葡萄胎術(shù)后1年半，間歇性下腹墜痛5月”入院。 2009年1月因停經(jīng)3月，陰道出血在北京某醫(yī)院診斷“葡萄胎”，隨后回寧縣行清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，月經(jīng)恢復(fù)，未復(fù)查HCG。 2009年3月曾因陰道出血診斷“宮頸糜爛”，服“宮頸炎片”及外用藥后出血止，此后未復(fù)發(fā)。 2010年4月出現(xiàn)右下腹墜痛，疼痛較嚴(yán)重，持續(xù)約10天，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)鼐驮\考慮“闌尾炎”服“止痛藥、胃藥”后腹痛消失。 5月于陰道內(nèi)觸及一較大腫塊，質(zhì)硬，無觸痛。25日到北京后出現(xiàn)陰道出血，量較多，持續(xù)近40天，6月30日出現(xiàn)嚴(yán)重右下腹痛，伴納差，無發(fā)熱，次日

51、到北京電力醫(yī)院就診，考慮“宮外孕、葡萄胎”，診斷未明確，建議住院，未采納。 7月2日到西京醫(yī)院就診，B超提示：子宮聲像圖提示：左后壁所見為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，雙附件未見異常。胸部CT：系“絨癌”；兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。血HCG：15882.3mIU/ml。以“絨癌”入唐都醫(yī)院行“5-Fu+更生霉素，靜滴，7天（劑量不詳）”化療1療程，過程順利，陰道內(nèi)腫塊消失。 8月4日在慶陽市中醫(yī)院復(fù)查HCG“251mIU/ml”，8月5日入慶陽市人民醫(yī)院化療（方案同第一次，持續(xù)8天），過程順利。9月10日在該院行第三次化療（方案均同第一次），化療第4天出現(xiàn)氣短、心悸，不能耐受化療，遂出院，次日病情好轉(zhuǎn)。 2010-09-

52、10來我院就診，門診以“絨癌”收入。入院查體：體溫36.3，脈搏76次分，呼吸17次分，血壓9058mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，檢查配合。皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。婦檢：女性外陰，發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，白帶正常。宮頸度糜爛，觸血明顯，無著色。子宮前位居中，大小形態(tài)正常，活動(dòng)可。左附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右附件區(qū)未觸及明顯異常。74輔助檢查：盆腔超聲：絨癌化療術(shù)后：1.宮左壁聲像圖所見，請結(jié)合臨床。2.膀胱、雙側(cè)附件聲像圖未見明顯異常。胸片：右中肺野結(jié)節(jié)影，結(jié)合病史多考慮為轉(zhuǎn)移瘤。心電圖：竇性心動(dòng)過緩及不齊 58次/分；心電軸不偏；大致正常心

53、電圖。血常規(guī)：紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)(15.0，H，%)；紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(40.50，H，fL)；大血小板比例(37.80，H，%)；紅細(xì)胞壓積(32.6，L，%)；余正常。絨毛膜促性腺激素(188.9，H，IU/L)；肝腎功電解質(zhì)：總蛋白(58.9，L，g/L)；白蛋白(33.6，L，g/L)；余正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間(18.1，H，SEC)；PT百分活動(dòng)度(51.9，L，%)；余正常。肝炎系列、抗HIV正常。 75 連續(xù)給替加氟800mg+更生霉素400ug靜脈化療4天 2010-10-15 第二次來院行化療，檢查及檢驗(yàn)結(jié)果示：盆腔B超示：子宮前位偏左，大小為6.4cmX4.5

54、cmX5.8cm，被膜光滑，輪廓清晰，肌層回聲不均勻，于左壁見大小為3.0cmX2.5cm的不規(guī)則的無回聲，彩色觀察內(nèi)部可見豐富的紅藍(lán)血流信號(hào)。左側(cè)卵巢大小2.8cmX1.8cm，右側(cè)卵巢大小2.7cmX1.7cm，輪廓清，回聲尚均勻。印象1.絨毛膜Ca； 2.雙側(cè)附件聲像圖未見明顯異常。腹部B超示：1.脾大； 2.肝、膽、胰、腎聲像圖未見明顯異常。胸片示：胸廓對稱，骨質(zhì)完整。雙肺紋理多，右中肺野見一類圓形結(jié)節(jié)影，雙肺門影不大。氣管居中，縱隔不寬。心影不大。雙側(cè)肋膈角清晰?；?yàn)血HCG示：45.2IU/L。婦科檢查：女性外陰，發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，白帶正常。宮頸度糜爛，觸血明顯，無著

55、色。子宮前位居中，大小形態(tài)正常，活動(dòng)可。左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。 2010-10-17第三次來源化療，給于原方案化療，給予“替加氟注射液800mg+注射液更生霉素,（隔日400ug、200ug）”復(fù)查血HCG示：498.2IU/L。 2010-11-20換用 “EMA/CO”方案靜脈化療。 2010-12-21繼續(xù)給予原方案（EMA-CO）化療。 2011-01-05開始行第4次EMA-CO方案化療。 2011-02-24血HCG正常后已化療1次。76 多次B超檢查提示子宮肌層見一3cm的包塊，不排除絨癌病灶可能，行剖腹探查術(shù)，切除子宮肌層包塊。 遂于2011-02

56、-25在腰麻下行“經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后給予抗感染對癥治療。 術(shù)中情況：子宮正常大小，左后壁觸及一0.5cm的質(zhì)硬腫物，宮左側(cè)組織較宮右側(cè)厚，見豐富血竇，未觸及腫物，切開宮左壁見豐富血竇，未見異常組織，雙側(cè)卵巢及輸卵管未見明顯異常。術(shù)后病理結(jié)果：(子宮)送檢為凝固性壞死物。772011-04-25因再次妊娠在我院行“人工流產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后定期復(fù)查血HCG有波動(dòng)，患者未予重視。 2012年2月無誘因出現(xiàn)咯血，量少，在上海某醫(yī)院就診，給予抗炎藥物口服治療（具體不詳），上述癥狀未見明顯緩解，前往西安醫(yī)科大附屬醫(yī)院，行支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但考慮腫瘤肺部轉(zhuǎn)移不排外，西京醫(yī)院CT檢查回報(bào)：腫瘤肺部

57、轉(zhuǎn)移病灶。 2012年4月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血HCG值較高，自訴為5000IU/L左右（具體報(bào)告未見），無腹痛、惡心、嘔吐等不適。 78 5月16日再次入院 腦部CT：頭顱大小、形態(tài)如常。右側(cè)枕葉見小結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界欠清楚，大小約0.7x0.8cm。腦溝、腦池未見增寬或狹窄；諸腦室大小、形態(tài)，位置正常；中線結(jié)構(gòu)居中。顱骨未見明顯異常?？紤]右側(cè)枕葉小結(jié)節(jié)影。診斷為絨癌，并發(fā)肺、腦轉(zhuǎn)移。 EMA/EP方案化療第一周期， 2012-06-01行“腹式全子宮切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后5天，予以EMA/EP方案行第二、三周期全身化療，化療后血HCG恢復(fù)正常。 其后定期復(fù)查，血HC

58、G逐漸升高，9月25日復(fù)查頭顱CT見顱內(nèi)病變穩(wěn)定。于10月初復(fù)查血HCG19.3IU/L，間斷出現(xiàn)頭痛，可耐受，間斷眼花、視物不清，可自行恢復(fù)，無頭暈，無惡心、嘔吐 11月5日收住放療科后，行頭顱MR檢查提示左額葉，右枕葉及右額葉多發(fā)病灶，考慮為腦轉(zhuǎn)移瘤。 11月18日復(fù)查腹部超聲肝、膽、脾、胰、腎聲像圖未見明顯異常。腹腔無腫大淋巴結(jié)。竇性心律。子宮全切術(shù)后，左、右側(cè)卵巢大小如常，回聲均勻，彩色血流未見異常。胸片示左下肺片狀影，多考慮轉(zhuǎn)移。絨毛膜促性腺激素23.0IU/L，肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)均正常。胸部CT檢查見左肺門增大，可見一大小約2.4x4.3cm的軟組織腫塊，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊

59、緣分葉狀，可見細(xì)小毛刺，左肺下葉支氣管狹窄，左肺下葉可見模糊的斑片狀密度增高影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱MR檢查左額葉，右枕葉及右額葉多發(fā)病灶，考慮為腦轉(zhuǎn)移瘤。 11月20日行轉(zhuǎn)移病灶射波刀治療，放療劑量18Gy/1次，放療后無惡心、嘔吐，頭暈、頭痛等高顱壓癥狀，好轉(zhuǎn)出院。并行局部射波刀治療，根據(jù)定位CT及頭顱MR勾畫靶區(qū)，制定計(jì)劃，雙側(cè)眼睛、腦干、脊髓劑量均控制在正常范圍之內(nèi)，給予放療劑量18Gy/1次。于12月19日行右肺下葉病變放射治療，放療同時(shí)堅(jiān)持血象正常，放療劑量45Gy/3次。行肺部轉(zhuǎn)移灶射波刀治療，79具體治療方案如下：1、放射源：Cyberknife，6MV-X；2、放射

60、治療目的：根治性放療；3、放射治療范圍：結(jié)合患者病史、查體及既往影像學(xué)資料，以右肺轉(zhuǎn)移灶為GTV；4、放射治療劑量及分割方式：4500cGy/3次，1500cGy/次，1次/日；5、追蹤方式：脊柱跟蹤；6、治療計(jì)劃評(píng)估：68%等劑量曲線包括95.4%GTV，全肺1000 260Gy（小于1140Gy），右肺1500 132cGy（小于1050cGy），食管5 900cGy（小于2100cGy），脊髓0.25 950cGy（小于1800cGy）Dmax=1167cGy（小于2200cGy），心臟1500 1900cGy （小于2400cGy），Dmax3248cGy（小于3000cGy），行射波