體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)一、概念體外循環(huán)：是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或心房引出體外，通過(guò)人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合排出CO2，再經(jīng)過(guò)人工泵人體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。二、體外循環(huán)機(jī)簡(jiǎn)單的工作原理 三、術(shù)前的一些準(zhǔn)備1、協(xié)助病人接受各種檢查 ：主要包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、心電圖、彩超、呼吸功能及心導(dǎo)管檢查。2、術(shù)前一日為病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的方法、手術(shù)過(guò)程、說(shuō)明術(shù)后情況，并帶病人到監(jiān)護(hù)室參觀環(huán)境，介紹他將會(huì)使用的儀器及身上將插有的多根管道，如：氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、心縱引流管、動(dòng)脈測(cè)壓管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等，術(shù)后不能喝水，不能講話，怎么與我們配合，我們將會(huì)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法去減輕他的痛苦，用精湛

2、的護(hù)理技術(shù)保證他的安全。 四、術(shù)后監(jiān)護(hù)1、手術(shù)患者接受前的準(zhǔn)備： 病室環(huán)境的準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備 藥品、物品準(zhǔn)備 病室環(huán)境的準(zhǔn)備 心臟手術(shù)對(duì)環(huán)境要求相當(dāng)高（最好是層流潔凈病房），因?yàn)槭中g(shù)大創(chuàng)傷大，為了預(yù)防感染的發(fā)生，我們對(duì)病室進(jìn)行再一次的空氣消毒，同時(shí)對(duì)患者接觸的儀器，導(dǎo)線，床單位要用消毒水認(rèn)真的擦拭。 儀器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（有創(chuàng)）、注射泵、輸液泵、氧氣及吸引裝置、血?dú)夥治鰞x、起搏器、除顫儀、傳感器、呼吸球囊、面罩、ACT機(jī)。所有儀器均需再一次檢查，處于良好的備用狀態(tài)。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀均需根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)好各參數(shù)。藥品、物品準(zhǔn)備 藥品：根據(jù)病情準(zhǔn)備西地蘭、654-2、利多卡因、高鉀液（100mlN

3、S+10mlKcl）、抗生素等。物品：麻醉床、吸痰盤、聽(tīng)診器、手電筒、約束帶、集尿袋、寸帶、膠布、檢驗(yàn)試管、橡皮塞、?？铺刈o(hù)單。物品準(zhǔn)備充分后，請(qǐng)他人核對(duì)。2、手術(shù)患者回ICU的即刻配合接待心臟手術(shù)病人常有兩名護(hù)士配合完成，且要求訓(xùn)練有素，動(dòng)作敏捷，分工明確，配合默契。病人回病室后兩名護(hù)士分別站立在監(jiān)護(hù)床頭兩側(cè)，協(xié)助將患者迅速放置床上。一人立即建立呼吸通道，接呼吸機(jī)，觀察胸廓起伏，接監(jiān)護(hù)儀，氧飽導(dǎo)線，觀察氧飽情況，另一人立即接通循環(huán)通路（有創(chuàng)血壓）觀察血壓及有創(chuàng)血壓波型。然后分別固定氣管插管，聽(tīng)雙肺呼吸音，固定好動(dòng)脈防止脫落，采血，接好各種引流管，體溫探頭并妥善放置，同時(shí)聽(tīng)取麻醉師和灌注師的交

4、班內(nèi)容，手術(shù)情況。術(shù)中意外處理，用藥情況等。巡回護(hù)士交各種管道，帶回ICU藥液，輸液速度，輸液輸血量及支持心功能情況。接班護(hù)士逐項(xiàng)檢查和核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后開(kāi)始執(zhí)行醫(yī)囑。3、術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)其他方面的監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心臟直視手術(shù)病人，由于受全身麻醉低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期科出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等。均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響，所以術(shù)后要持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)，以便及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)變化，控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 （1）心率和心律的監(jiān)護(hù)心臟手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律的變化，心率

5、是影響心排血量的重要因素。過(guò)快或過(guò)慢均導(dǎo)致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率過(guò)快使心室舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏輸出量和心排出量減少，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 心率增快或心率減慢的原因分析與處理心率原因處理心率增快血容量不足、切口疼痛、缺氧、躁動(dòng)、體溫高、胃腸脹氣、低心排常用藥物有胺碘酮、西地蘭、異搏定心率減慢缺氧、酸中毒、房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、大量鎮(zhèn)靜藥、洋地黃藥物阿托品、異丙腎上腺素、安裝起搏器心律失常 類型：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫、室顫、房早、室早。房顫伴快速心室率室顫和室撲對(duì)于心律失常的原因我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，根據(jù)不同情況

6、采取相應(yīng)的治療方案。（2）血壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)） 血壓能反應(yīng)心泵功能狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采用有創(chuàng)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后血壓不能太高液不能太低，太高會(huì)增加心臟負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還引起心臟縫合處滲血，血壓過(guò)低，心、腦、腎等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。血壓高與低的原因分析與處理血壓原因處理血壓高容量負(fù)荷過(guò)重、體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加、切口疼痛、高碳酸血癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物血壓低血容量不足、心排出量減少、缺氧、酸中毒、心臟壓塞首先要判斷原因，是容量負(fù)荷問(wèn)題還是心肌收縮心功能問(wèn)題，不能單純?cè)黾由龎核幍膭┝?，可快速?zèng)_擊輸血50ml觀察在血壓監(jiān)測(cè)的過(guò)程

7、中我們要注意觀察波型是否正確。（3）中心靜脈壓及左心房壓的監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)方法一種是簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法。具體操作：要求零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋間相當(dāng)于右心房的水平，當(dāng)液面不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓（CVP）值。另一種方法是通過(guò)儀器測(cè)量。 CVP、LAP、BP三者的關(guān)系，原因分析及處理 CVPLAPBP原因處理低低低提示血容量不足需快速補(bǔ)充血容量低低正常心肌收縮力良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高正常正常提示血容量過(guò)多或心衰利尿高高低提示低心排，心包壓塞填、心衰強(qiáng)心利尿正常高低左心衰強(qiáng)心利尿高高低循環(huán)血量過(guò)多，外周阻力大擴(kuò)血管利尿正常正常低心肌收縮力下降兒茶酚胺類藥、洋地黃高高正常血容量過(guò)多

8、、心功能不全強(qiáng)心利尿測(cè)壓管的管理 傳感器位置固定良好，防止脫落出血。測(cè)壓前先調(diào)整零點(diǎn)，并熟悉使用方法。保持管路通暢，定時(shí)用肝素液沖管防止凝血塊堵塞管路。嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液管及延長(zhǎng)管每日更換，穿刺處消毒等。病人在咳嗽、吸痰、躁動(dòng)、抽搐或引流管負(fù)壓時(shí)不宜測(cè)壓?；颊咴赑EEP時(shí)，左房壓會(huì)升高，實(shí)際左房壓=測(cè)得左房壓PEEP （4）胸腔閉式引流管的護(hù)理手術(shù)后安置胸腔閉式引流管的目的是引流出心包、縱膈內(nèi)的液體，也可以引流胸膜腔內(nèi)的空氣和液體，促進(jìn)肺的再擴(kuò)張。病人在回ICU后前4小時(shí)內(nèi)，我們每隔15-30分鐘擠壓引流管一次，定時(shí)準(zhǔn)確的記錄引流量，防止血塊堵塞。術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)引流液量較多，如果引流量過(guò)多（

9、成人30ml/h，小兒ml/h），且顏色鮮紅連續(xù)2小時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生止血或行二次開(kāi)胸。同時(shí)保持引流管通暢，防止引流管打折、扭曲，閉式引流瓶破損漏氣，更換閉式引流瓶時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，使其保持無(wú)菌 。（5）體溫的監(jiān)測(cè)（6）皮膚末梢的觀察在實(shí)際工作中，我們應(yīng)觀察：(1)如果肢端濕涼，甲床發(fā)紺，皮膚有發(fā)斑，甲床蒼白，提示末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低、心力衰竭、低心排、休克的表現(xiàn)，因予以注意。(2)觀察瞼結(jié)膜是否有水腫，一般與手術(shù)中水分滲入組織間隙有關(guān)，但一般一天后隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增加會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果尿少，水腫不退，多與心衰，低心排、腎衰有關(guān)。(3)瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白提示貧血，我

10、們應(yīng)血紅蛋白，在做相應(yīng)處理。(4)皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷提示有脫水，一般情況下心臟手術(shù)后病人讓他處于一種輕度脫水的狀態(tài)，以減少心臟的做功。但應(yīng)保證血壓、心率正常，反之則提示心功能差，末梢循環(huán)不良。(5)同時(shí)我們也應(yīng)觀察有無(wú)靜脈炎、壓瘡的存在。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) （1）心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義（2）應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目 （3）呼吸機(jī)的應(yīng)用心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義 維持呼吸功能償還氧債支持肺功能支持心功能保護(hù)腦及腎臟功能 應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察的項(xiàng)目 癥狀：病人安靜，呼吸平穩(wěn)無(wú)呼吸困難為正常。體征：采用了望、觸、叩、聽(tīng)。胸片血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投取．?dāng)PaO250mmHg應(yīng)足夠重視

11、，查明原因，末梢血氧飽和度維持在95%以上。 呼吸機(jī)的應(yīng)用 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)使用：略 呼吸機(jī)通氣模式的選擇：做心臟手術(shù)我們常規(guī)用SIMV+容量控制模式，少量PEEP（35cmH2O），PEEP能增加殘氣量，預(yù)防肺萎縮，改善通氣和血流灌注比率，提高氧分壓。 應(yīng)用呼吸機(jī)的觀察與處理 神志：如果使用呼吸機(jī)后，神志逐漸清醒，末梢紅潤(rùn)，說(shuō)明參數(shù)調(diào)節(jié)合理，反之則需重新調(diào)節(jié)參數(shù)。呼吸機(jī)報(bào)警的意義及處理血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整呼吸性酸中毒任何原因引起的肺通氣量不足和肺換氣不夠均導(dǎo)致呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH45mmHg ，PaO2正?；蛳陆岛粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整：應(yīng)通過(guò)增加潮氣量或呼吸頻

12、率來(lái)提高每分通氣量、或通過(guò)減少減少吸呼比延長(zhǎng)呼吸時(shí)間來(lái)增加CO2排出，當(dāng)PaO2過(guò)低時(shí)可提高氧濃度，當(dāng)氧濃度60%而PaO2仍偏低時(shí)應(yīng)加用PEEP解除病因。呼吸性堿中毒任何原因引起的肺通氣過(guò)量均可導(dǎo)致呼堿中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH7.45，PaCO235mmHg ，PaO2正?；蛏吆粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整：通過(guò)減少潮氣量和呼吸頻率來(lái)降低每分通氣量，增大吸呼比，縮短呼氣時(shí)間，PaO2過(guò)高時(shí)降低氧濃度，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。 低氧血癥任何原因引起肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙等均可引起低氧血癥血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH正常或升高，PaCO2正常或升高，PaO260%而PaO2仍偏低可加用PEEP治療。 關(guān)于代酸、代堿的

13、治療，我們應(yīng)遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉溶液或補(bǔ)氯化鉀溶液，含鈣溶液等 呼吸機(jī)的撤離撤離指征停機(jī)程序：短時(shí)間的呼吸支持不存在撤離困難的問(wèn)題，一旦通氣改善，潮氣量足夠即可停止改用普通給氧。呼吸支持時(shí)間長(zhǎng)者，停機(jī)需過(guò)渡。應(yīng)在SIMV模式下，降低氧濃度、PEEP。一般情況好的，呼吸頻率每隔30分鐘減5次/分，最后降至5次/分，PEEP每30分鐘減2 cmH2O降至2 cmH2O。如果病人生命體征正常，血?dú)庹?，意識(shí)清楚，可拔管。神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 觀察意識(shí)狀態(tài)病人回ICU后一般處于麻醉未醒狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)與昏迷區(qū)分開(kāi)來(lái)，若檢查瞳孔小，光反射正常，喚病人姓名能睜眼但較困難，握力不大，此時(shí)病人處于初步清醒階段。若瞳孔對(duì)光

14、反射正常，血壓脈搏正常，呼之姓名能睜眼，握力大，說(shuō)明病人完全清醒。術(shù)后早期每小時(shí)測(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射，對(duì)稱性。觀察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或腦部發(fā)生栓塞。觀察肢體活動(dòng)能力：如一側(cè)肢體活動(dòng)軟弱無(wú)力或無(wú)法活動(dòng)，說(shuō)明有栓塞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到說(shuō)明有血栓。老年人術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙：由于老年人全身解剖結(jié)構(gòu)萎縮，生理功能減退，體外循環(huán)血流的改變，血壓變化，電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 觀察尿量體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水鈉滯留現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)膜，腮腺及顏面部水腫。一般先天性心臟病人按每小時(shí)100ml尿補(bǔ)鉀23ml，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀，以免低血鉀而引起心律紊亂。觀察尿液顏色，

15、比重尿液顏色如清水樣為稀釋尿，尿少時(shí)呈橘黃色，濃茶色為血尿，應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除血紅蛋白，同時(shí)堿化尿液，防止血紅蛋白沉積在腎小管而引起腎衰。尿路損傷的尿液呈鮮紅或洗肉水樣。體外循環(huán)術(shù)后早期因尿液稀釋尿比重低，若尿少而且比重低則為腎衰的表現(xiàn)。其他方面的監(jiān)護(hù) 做好切口及管路的護(hù)理工作，切記注意無(wú)菌操作增進(jìn)舒適與休息 給予止痛、合適的臥位、適宜的環(huán)境溫濕度、減少噪音促進(jìn)手術(shù)后的心理適應(yīng)促進(jìn)早期活動(dòng)出院健康教育五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥 低心排綜合癥 急性呼衰 術(shù)后出血 急性腎衰 術(shù)后腦并發(fā)癥 低心排綜合癥 由于術(shù)前心力衰竭，術(shù)中麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，低血容量，心肌缺氧，術(shù)中保護(hù)心肌不良，術(shù)后缺氧，酸堿失衡，嚴(yán)重影響心功能出現(xiàn)重要臟器灌注不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少現(xiàn)象。 急性呼衰 由于體外循環(huán)對(duì)肺功能損害，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼衰出現(xiàn)，精神神