改革醫(yī)療糾紛處理“雙軌制”,重構(gòu)醫(yī)療損害法律制度新進(jìn)展課件

1、改革醫(yī)療糾紛處理“雙軌制”重構(gòu)醫(yī)療損害法律制度新進(jìn)展 張寶珠解放軍總醫(yī)院法律處主任律師（010）6693925513910408799 改革開放30年來，隨著經(jīng)濟體制、醫(yī)療體制改革的不斷深入發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了深刻的變化。在1978年改革開放之前，醫(yī)患矛盾并不突出；改革開放之初，規(guī)制醫(yī)療糾紛并沒有統(tǒng)一的法律和法規(guī)；改革開放之后，醫(yī)患糾紛大量增加，1986年6月29日，國務(wù)院出臺了中國歷史上第一部專門處理醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)醫(yī)療事故處理辦法，這個法規(guī)出臺的背景，是實行公費的福利化政策，醫(yī)療行為的性質(zhì)是社會福利保障。因醫(yī)療事故造成患者人身損害的，采取的是嚴(yán)格限制賠償政策。突出政府對醫(yī)療機構(gòu)的行政保

2、護的力度是很大的，表現(xiàn)在三個方面： 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展 第一，限制醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成，明確規(guī)定醫(yī)療差錯不構(gòu)成事故，也不予賠償； 第二，嚴(yán)格限制賠償數(shù)額； 第三，醫(yī)療事故鑒定他人不得插手，法官無權(quán)審查。 因此，受到社會各界普遍反對，法院判決不斷突破辦法規(guī)定限制賠償?shù)牡拙€劉穎案例.doc；最高法院的司法解釋關(guān)于賠償也放寬了政策 李新榮案例.doc；鑒定也突破了訴訟前置的限制性規(guī)定。鑒定程序前置.doc 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療事故處理辦法1992年3月24日最高人民法院關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復(fù)

3、函醫(yī)療糾紛處理法律適用二元制由此產(chǎn)生 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展2002年4月4日，國務(wù)院將辦法修訂為條例予以公布，并于同年9月1日施行。條例對辦法進(jìn)行了重大修改：擴大了事故的范圍；為患者設(shè)立了知情權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)等十二種權(quán)利條例.doc；改革了鑒定體制；提高了賠償數(shù)額；對醫(yī)療機構(gòu)增大了行政處罰力度等。但這些措施并沒有使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，也沒有擺脫行政機關(guān)偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑。“醫(yī)鬧”事件一浪高過一浪，成為社會不能承受之痛。 醫(yī)療糾紛法律制度的發(fā)展階段2002年9月1日國務(wù)院施行醫(yī)療事故處理條例2004年5月1日最高人民法院施行關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋2003年1月6日最高院

4、關(guān)于參照條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知2001年3月8日最高院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋 適用法律上：訴訟地位上：舉證責(zé)任倒置使醫(yī)療機構(gòu)置于嚴(yán)重的不利地位 當(dāng)前醫(yī)療糾紛處理是一個極端的混亂場面（132象），即一個醫(yī)療損害事實，面對三個“雙軌制”，形成醫(yī)療損害責(zé)任制度“二元化”。 1、進(jìn)一步激化了醫(yī)患矛盾，形成了重傷輕賠，輕傷重賠的尷尬局面； 2、加重醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，殃及全體患者利益；3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。司法解釋與行政法規(guī)的嚴(yán)重沖突，各地法院政出多門。北京市高院的意見.doc當(dāng)前存在的主要問題 破解案由雙軌制，拆除醫(yī)療過錯“蘿筐”正確的也是最有效

5、的策略： -糾紛分類法醫(yī)療事故損害賠償糾紛（醫(yī)療事故處理條例）； 非法行醫(yī)損害賠償糾紛條例六十一條.doc 最高院關(guān)于審理非法行醫(yī).doc 傳染病預(yù)防事故糾紛；傳染病防治法第十二條.doc 胎兒保健服務(wù)合同糾紛；母嬰保健法第十四條.doc 看病與查體糾紛； 醫(yī)療產(chǎn)品(藥品、醫(yī)療器械、消毒制劑、血液等)質(zhì)量糾紛(產(chǎn)品質(zhì)量法)； 醫(yī)療美容糾紛；醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法.doc三個雙軌制（1） 【典型案例】醫(yī)療服務(wù)合同糾紛 王書敏案代理詞.doc胎兒保健糾紛 超聲科糾紛防范與處理.ppt傳染病防治糾紛 傳染病預(yù)防糾紛.doc人體廢物處理糾紛 關(guān)于人體廢物處理問題.doc 三個雙軌制（1） 三個雙軌制（2

6、） 鑒定雙軌制1、條例改革鑒定體制其中立性、獨立性仍被廣泛質(zhì)疑；醫(yī)學(xué)會鑒定.doc2、醫(yī)療事故與民事賠償和行政處罰捆綁處理；捆綁處理.doc3、鑒定人不署名也不出庭接受質(zhì)詢，證據(jù)證明力大打折扣；不署名，不出庭.doc4、 高法承認(rèn)（通知第二條 ）最高院關(guān)于參照條例寔醫(yī)療糾紛民事案件的通知.doc盡管醫(yī)療機構(gòu)對法醫(yī)鑒定的科學(xué)性、公正性提出諸多質(zhì)疑和反對，多數(shù)法院對醫(yī)療過錯鑒定予以采信，被患者廣泛采用，醫(yī)療機構(gòu)卻無法改變這種鑒定“雙軌制”司法現(xiàn)實。北京市高院的意見.doc 三個雙軌制（2） 針對鑒定雙軌制，怎樣選定鑒定機構(gòu)？鑒定選擇主動權(quán)在患方，醫(yī)方應(yīng)考慮如下因素：如果認(rèn)為醫(yī)療行為無過錯，應(yīng)從醫(yī)療

7、特殊性、專業(yè)性、復(fù)雜性等方面爭取進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；如果患者死亡，醫(yī)療存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟考慮，應(yīng)爭取進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；如出于聲譽考慮可迎合患方進(jìn)行法醫(yī)鑒定。如果醫(yī)療行為存在過錯，患者未發(fā)生死亡后果的，醫(yī)學(xué)會可能被鑒定為醫(yī)療事故的，可迎和患方進(jìn)行法醫(yī)鑒定，二者賠償數(shù)額相當(dāng)。確定為醫(yī)療事故的案例，庭審抗辯時應(yīng)當(dāng)用醫(yī)療事故鑒定結(jié)論抗辯。 三個雙軌制（2） 參加鑒定會準(zhǔn)備工作及注意事項專人負(fù)責(zé)，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對方的情況：認(rèn)真研究對方的鑒定申請和掌握的證據(jù)，特別是對方認(rèn)為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)，是否有證人出席鑒定會；熟悉病歷；召開內(nèi)部專家論證會，正視自己存在的

8、問題，做到心中有數(shù)：切實準(zhǔn)備好相關(guān)鑒定材料：包括診療情況書面辯狀意見、證據(jù)目錄和清單三個雙軌制（3）賠償雙軌制不同案由體現(xiàn)的是請求權(quán)的法律基礎(chǔ)不同，即適用不同的法律，由于人身損害司法解釋規(guī)定的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，所以，患者在案由選擇上盡量規(guī)避醫(yī)療事故概念，以醫(yī)療過錯為案由起訴，在鑒定機構(gòu)選擇上多選擇法醫(yī)醫(yī)療過錯鑒定，以期獲得大大高于醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)的賠償。對此，最高院的態(tài)度是“參照”而非依照條例賠償，造成條例被邊緣化，違背了條例作為處理醫(yī)療糾紛特別法的立法本意，實際上條例在司法實踐中早已被駕空。北京市高院的意見.doc三個雙軌制（3）條例與人身損害賠償司法解釋的賠償最大不同在于

9、死亡賠償金。 關(guān)于死亡賠償金問題.doc二元化結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果賠償損失幻燈.ppt醫(yī)療損害責(zé)任立法的基本方向 A 侵權(quán)責(zé)任法草案醫(yī)療侵權(quán)部分1.doc B 楊立新醫(yī)療損害責(zé)任立法建議稿.doc C 中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法修改稿.doc醫(yī)療損害責(zé)任立法的基本方向 全國人大常委會侵權(quán)責(zé)任法二次審議稿中設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，將改革現(xiàn)行法律制度，其基本方向就是廢除訴因、賠償標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任鑒定三個雙軌制。草案的主要內(nèi)容：統(tǒng)一一個概念；規(guī)范一個鑒定體制；醫(yī)療損害責(zé)任劃分三類，適用三種不同歸責(zé)原則；兼顧患者、醫(yī)療機構(gòu)、全體患者利益，適當(dāng)限制醫(yī)療損害賠償數(shù)額。改變現(xiàn)行法律適用混亂狀態(tài)，用統(tǒng)一尺度標(biāo)準(zhǔn)

10、平等保護醫(yī)患雙方利益。平衡三個關(guān)系.doc司法建議稿的基本架構(gòu)一、統(tǒng)一使用醫(yī)療損害責(zé)任概念目前在醫(yī)療糾紛處理中，存在著醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療專家責(zé)任等眾多概念。概念的不統(tǒng)一，導(dǎo)致認(rèn)識不統(tǒng)一、案由不統(tǒng)一、法律適用不統(tǒng)一，這是產(chǎn)生糾紛處理“二元化”的重要原因。侵權(quán)責(zé)任法將統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責(zé)任”概念，概念的統(tǒng)一旨在結(jié)束法律適用的混亂局面，構(gòu)建一個統(tǒng)一的、一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償制度，用統(tǒng)一尺度和標(biāo)準(zhǔn)保護醫(yī)患雙方權(quán)益，維護司法權(quán)威和法律的統(tǒng)一性。 司法建議稿的基本架構(gòu)三種類型適用三種規(guī)則原則 關(guān)于醫(yī)療損害歸責(zé)原則.doc 1、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在

11、診斷、治療、護理等醫(yī)療行為中，存在不符合當(dāng)時醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。 醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則，舉證責(zé)任由受害人承擔(dān)，“誰主張，誰舉證”。特殊情況下實行有條件的推定。草案第五十八條.doc司法建議稿的基本架構(gòu) 2、醫(yī)療倫理損害責(zé)任。是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，未履行告知義務(wù)、未征得患者同意或違反保密義務(wù)所承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。 醫(yī)療倫理損害責(zé)任,適用過錯推定責(zé)任原則，即損害事實、因果關(guān)系、違法行為由受害人舉證，醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己無過失的，推定構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療損害鑒定 鑒于醫(yī)療行為的特殊性、復(fù)雜性，認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)損害，主要還要借助于鑒定認(rèn)

12、定。目前醫(yī)學(xué)會鑒定存在缺陷，而法醫(yī)鑒定存在問題也是嚴(yán)重的：(1)鑒定程序不完善，暗箱操作；(2)缺乏相關(guān)專門知識，難保鑒定結(jié)論科學(xué)公正，出庭質(zhì)證流于形式；(3)市場化運行，追求利潤，錯誤鑒定沒有追究機制。總之，醫(yī)療事故鑒定獨立性、中立性受質(zhì)疑；司法鑒定科學(xué)性、公正性無保障。應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療鑒定法律制度，鑒定人直接向法律、法庭負(fù)責(zé)，保障鑒定結(jié)論的科學(xué)公正，減少重復(fù)鑒定，減少司法、醫(yī)療資源浪費，保障公正與效率的和諧發(fā)展。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任一、為什么要限制醫(yī)療損害賠償？ (1) 中國的醫(yī)療制度具有一定的福利性。醫(yī)院并非一般的市場經(jīng)營模式,這一點在醫(yī)療改革之前尤其如此。即使在今天的形勢下,我

13、國的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營模式也仍然不是營利性的,除了國家的行政撥款之外,醫(yī)療機構(gòu)基本上是自收自支,自負(fù)盈虧。讓具有福利性的醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)完全市場化的損害賠償責(zé)任,在理論、邏輯和情理上都是講不通的。 關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任 (2) 任何醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段都具有風(fēng)險性。即使是成熟的醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段,也都是在風(fēng)險積累的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段都是與時俱進(jìn)、不斷發(fā)展的,任何一項醫(yī)學(xué)技術(shù)采用的初期,都是有缺陷的。這就決定了,接受某項醫(yī)療技術(shù),實際上就等于接受了這種醫(yī)療風(fēng)險,因此,確定醫(yī)療過失責(zé)任必須具備醫(yī)護人員過失的要件。醫(yī)療機構(gòu)如果沒有過失,就是醫(yī)療意外或者醫(yī)療風(fēng)險。只有在患者知道風(fēng)險并且愿意接受

14、風(fēng)險,風(fēng)險已經(jīng)發(fā)生,醫(yī)護人員在沒有過失的情況下,才不予賠償；如果醫(yī)護人員具有過失,能夠防范風(fēng)險而持放任的態(tài)度，則構(gòu)成醫(yī)療過失行為,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。考慮醫(yī)學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險因素,應(yīng)當(dāng)限制醫(yī)療過失的賠償責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任 (3) 醫(yī)療損害具有多因一果性。醫(yī)療損害的發(fā)生并非醫(yī)療行為的單一原因,原因力復(fù)雜。在一般情況下,醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生都不是由單一的醫(yī)療過失行為引起的,而是具有多個原因。即使患者在手術(shù)的過程中死亡,醫(yī)護人員具有過失,其中也仍然有患者自身疾病的原因。因此，在確定醫(yī)療損害賠償額時,應(yīng)充分注意到患者原發(fā)疾病對目前疾病狀況的影響。這就是醫(yī)療過失行為的原因力規(guī)則,從原因力的程度確

15、定減輕醫(yī)療過失行為的賠償責(zé)任,是最有道理的理由。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任 (4)更重要的是受害患者利益與全體患者利益的平衡關(guān)系。在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下,醫(yī)院的經(jīng)費基本上來源于向患者收取的費用,這樣的來源必然是確定的,受害患者的賠償金只能在醫(yī)院的經(jīng)費中支出。如果賠償數(shù)額過高,或者超過必要程度,就一定會損害醫(yī)院的利益,醫(yī)院為了尋求經(jīng)費的供求平衡,也必然會向患者收取更多的費用,以填補虧空。因此,超過必要限度賠償?shù)暮蠊?必然轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上,由全體患者以多支出醫(yī)療費用的方法承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任。這是適當(dāng)限制醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任最為有力的理由。 關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任二、怎樣限制醫(yī)療損害賠償數(shù)額 ？ 1、限制醫(yī)

16、療損害賠償中精神撫慰金賠償數(shù)額。現(xiàn)有判例精神損害撫慰金高達(dá)40余萬元，有專家建議醫(yī)療損害精神撫慰金按照不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，因地制宜，賠償額度不宜過高。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任 2、醫(yī)療引起的財產(chǎn)損失賠償運用原因力規(guī)則合理確定。醫(yī)療損害具體多因一果性和間接性，因而在確定財產(chǎn)損失賠償考慮（1）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度；（2）醫(yī)療損害后果與患者原有疾病之間的關(guān)系。也就是說，由幾個原因造成一個損害后果的情況下，違法行為人僅對自己的違法行為引起的具有原因力的損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。通過這樣的限制，減輕醫(yī)療機構(gòu)賠償責(zé)任的壓力。關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任 3、強調(diào)定期金在醫(yī)療損害賠償中的作用。人身損害賠償司法解釋33條規(guī)定了定期金賠償制度。如殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾輔助器具費、后續(xù)醫(yī)療費、護理費等，由于受害人的生存期具有不確定性，一次性支付即增大醫(yī)療機構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)，又可能產(chǎn)生不當(dāng)?shù)美?。所以，?yīng)當(dāng)將定期金賠償作為人身損害賠償?shù)某B(tài)和首選。如果建立醫(yī)療過失責(zé)任保險制度，將定期金賠償轉(zhuǎn)由保險公司承擔(dān)支付義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)就能從沉重的醫(yī)療損害賠償責(zé)任中解